骨肉瘤 -2022版-中国肿瘤整合诊治指南（CACA）

骨肉瘤 -2022版-中国肿瘤整合诊治指南（CACA）

1例（男/52岁）巨大（最大径14CM）高级别左髂骨软骨肉瘤

软骨肉瘤

·软骨肉瘤是比较常见的骨恶性肿瘤

·疼痛和肿胀为主要表现

·以手术治疗为主

·包括原发性和继发性肿瘤

软骨肉瘤在人群中的发病情况是怎样的？

·发病率：软骨肉瘤发病率在骨骼系统原发性恶性肿瘤中排名第二，仅次于骨肉瘤。

·好发人群：男性好发，男女比例为2：1，中老年较多见，少数病例发生于儿童和青少年。

·好发年龄：好发于40-70岁，40岁以上的病例占50%以上。

软骨肉瘤有哪些类型？

·按肿瘤的病变程度分为：原发性软骨肉瘤和继发性软骨肉瘤。

·按发生部位不同可分为：中央型（髓内型）软骨肉瘤、周围型软骨肉瘤、皮质旁型（骨膜型）软骨肉瘤。

·按组织细胞学特点可分为：普通型软骨肉瘤、去分化软骨肉瘤、间叶型软骨肉瘤、透明细胞型软骨肉瘤、

皮质旁软骨肉瘤、黏液型软骨肉瘤。

·依据病理学分化程度不同可分为：I、Ⅱ、Ⅲ级。

患者最常问的问题

Q.软骨肉瘤是什么病？

A：软骨肉瘤是较常见的骨恶性肿瘤疾病，其细胞有向软骨分化倾向、形成软骨基质的特点。根据肿瘤的病变程度分为原发性和继发性两种。疼痛和肿胀为常见症状表现；可形成巨大硬性肿块，肿块可以出现液化；巨大硬性肿块可伴随出现压迫症状，临床表现各不相同。

Q：软骨肉瘤是癌症吗？

A: 软骨肉瘤是一种恶性肿瘤。它的发生率在骨骼系统原发性恶性肿瘤中排名第二，细胞有向软骨分化倾向，形成软骨基质的特点。多发生于中老年人群。软骨肉瘤对于周围组织侵袭性较强，若出现相关症状一定要及时治疗。

治疗

软骨肉瘤以外科手术治疗为主，放化疗均不敏感，去分化和间叶型软骨肉瘤化疗可能有效：部分无法进行手

术治疗者，可尝试放疗，控制肿瘤生长、减轻症状。

软骨肉瘤如何进行放射治疗？

治疗软骨肉瘤的一种辅助疗法，主要适用于高度恶性软骨肉瘤、边界不清肿瘤、不易切除肿瘤、手术未能完

全切除肿瘤等，采用放射治疗时若注射增敏剂，可提高软骨肉瘤的治愈率。

软骨肉瘤有哪些手术治疗？

根据分期制定手术方案，部位不同手术方法也不同。低度恶性软骨肉瘤可行广泛或根治性切除及保肢手术：

恶性程度高的肿瘤可行截肢或关节离断术

预后

软骨肉瘤的预后取决于肿瘤的恶性程度与治疗方式。中、低度恶性软骨肉瘤治疗后一般预后良好：高度恶性

软骨肉瘤一般预后不佳：若能广泛切除病变组织可提高预后。

一、临床特点

骨肉瘤（Osteosarcoma，OS）是儿童及年轻患者最常见的原发性恶性肿瘤。中位发病年龄为20岁。65岁以上的OS常继发于Paget病。 OS主要有髓内、表面、骨外三种亚型。髓内高级别OS是经典病理类型，约占全部OS的80%。最常见的病变部位为生长活跃的股骨远端、胫骨近端的干骺端。低级别髓内OS占全部OS不到2%，发病部位与经典OS类似。皮质旁和骨膜OS发生于皮 质旁或皮质表面。皮质旁OS为低度恶性，约占全部OS的5%。最常见的部位为股骨远端后方，肿瘤很少发生转移。24%~43%的低级别骨旁OS可能转变为高级别肉瘤。 骨膜OS为中度恶性肿瘤，好发于股骨及胫骨。骨表面高级别OS十分罕见，占骨表面OS的10%。 疼痛及肿胀是OS早期最常见的症状。疼痛最初多为间断性，常与生长痛混淆， 因而导致确诊较晚。OS可通过血行播散，最常见的转移部位为肺。 以TP53基因突变为特征的Li-Fraumeni综合征患者发生OS的风险较高。有视网膜母细胞瘤病史的患者，OS是最常见的继发恶性肿瘤，这类患者的特征是视网膜母细胞瘤基因RB1突变。OS患病风险的增高还与其他一系列遗传倾向综合征相关。OS 是最常见的放射诱导的骨起源恶性肿瘤。 多药方案的新辅助化疗和其他辅助治疗措施使OS患者预后得到了改善。通过目前的整合治疗，约2/3的OS患者能够治愈，保肢率达90%~95%。

二、预后因素

肿瘤部位、大小、年龄、出现转移、转移灶部位、化疗效果、手术类型、外科 骨 肉 瘤 第一章 流行病学 边界是肢体及躯干OS的主要预后因素。应用COSS方案治疗的1702例躯干或肢体OS随访研究表明，年龄、部位、转移是影响预后的因素。在肢体OS中，除上述因素外，就诊时瘤体大小及肢体部位不同对预后有显著影响。在多因素分析中，除年龄外其 他因素均影响预后，其中手术切除边界及化疗反应是关键预后因素。一项4838例OS 新辅助化疗荟萃分析表明，女性患者接受化疗后的肿瘤坏死率较高，总体生存率较高，儿童患者较青少年及成年患者疗效更好。一项联合3个欧洲OS协作组的随机对 照研究，术前化疗疗效较好、部位位于肢体远端（膝关节、肘关节、踝关节周围）、 女性患者的预后较好。此外，高BMI患者预后较差。

在出现转移的OS患者中，转移灶数目及可否彻底切除是影响预后的因素。对肺 部有一个或少量可切除病灶的患者，其预后与无转移的患者接近。

血清碱性磷酸酶（ALP）、乳酸脱氢酶（LDH）水平升高为影响OS的预后因素。 一项包括1421例肢体OS研究中，Bacci等报道有转移者LDH水平较无转移者高 （36.6% vs. 18.8%；P＜0.0001），五年无病生存率（DFS）亦与LDH水平相关（LDH升 高者为39.5%，正常者为60%）。一项789例肢体OS患者的回顾性研究，Bacci等报道 ALP水平对于无事件生存率（EFS）有显著影响。ALP水平升高4倍以上患者5年EFS 为24%，而低于此水平的患者5年EFS为46%（P＜0.001）。但在多因素预后分析中， 血清LDH及ALP水平并未表现出显著性。

三、预防及筛查

目前尚无证据支持OS相关的预防及筛查措施。疼痛是OS早期最常见症状，常与生长痛混淆，若出现同一部位反复疼痛或伴肿胀，应及时就诊骨肿瘤专科并行相应检查协助诊断。

四、治疗

治疗原则

1.1 无转移的OS

对低级别OS（包括髓内型和表面型）及骨膜OS首选广泛切除。骨膜OS患者可考虑术前化疗。广泛切除术后病理检测发现高级别OS成分，推荐术后辅助化疗。尽管新辅助化疗及辅助化疗已被应用于骨膜OS，但实际上并无证据支持其与单纯广泛切除相比能改善预后。

对高级别OS（包括髓内型和表面型）推荐在广泛切除前进行术前化疗（1A），化疗后通过胸部CT、局部X光平片、局部增强MRI和增强CT、PET/CT或骨扫描等进行 重新评估及再分期。儿童肿瘤协作组（Children‘sOncologyGroup，COG）一项前瞻临床试验提示，无转移的肢体OS行术前化疗并不改善总OS。欧洲骨肉瘤协作组一项临床试验也提示40岁以上的OS行术前化疗并不改善OS。然而，术前化疗具有改善肿瘤 水肿反应区、缩小瘤体进而改善手术边界、预防围术期远处转移、判断肿瘤对药物 的敏感性等作用，目前仍然推荐使用。

对可切除肿瘤，应予广泛切除。对高级别无转移OS，术后辅助化疗可显著提高 DFS和OS。当切缘阴性、化疗反应良好时，则继续化疗；化疗反应差，可考虑更改化疗方案。切缘阳性、化疗反应良好，则继续化疗，同时考虑再次局部治疗（手术、 放疗等）；化疗反应差，可考虑更改化疗方案，同时考虑再次局部治疗（手术、放疗等）。

对不可切除或不完全切除OS，可考虑行光子/质子联合放疗或质子束放疗控制局部病灶。

1.2 初诊时即存在转移病灶的OS

10%~20%初诊时即发现有转移。尽管化疗能显著改善无转移的高级别OS的预 后，但对初诊时即存在转移者则差很多。转移灶数量、所有临床可及病灶是否可行 完整切除是独立预后因素。肺转移患者，单侧转移、肺部结节数量较少与预后良好 相关。只有1~2处转移灶2年DFS显著高于3处及以上转移灶者（分别为78%和 28%）。在初诊时即有转移的OS中，通过化疗和外科治疗切除转移灶者长期生存率高 于那些无法切除转移灶的（分别为48%和5%）。积极化疗联合外科同时切除原发灶 和转移灶可改善初诊时即有肺转移的肢体OS的预后。

对就诊时即有转移灶（包括肺、腹腔脏器或骨）的OS，若所有转移灶均可切除， 本指南推荐术前化疗继以广泛切除原发肿瘤，并积极切除所有转移灶，术后继续化疗。不可切除的转移灶应当行化疗和/或放疗，继以对原发肿瘤进行再评估。

1.3 复发和难治性OS

无转移OS中约30%、诊断时即有转移者中约80%会复发或转移。孤立的转移灶、 初次复发时间、初次复发时病变可完整切除是最重要的改善生存的预后因素，而无法耐受手术、二次以上复发者预后不佳。原发无转移OS，发生肺转移的间隔时间越 长，生存状况明显更佳。COSS试验通过大宗队列研究，报道多次复发患者的预后与 其外科切除情况相关。

对复发和难治性OS，本指南推荐药物治疗为主、手术治疗为辅的策略。在药物 控制有效基础上，建议完整切除所有寡转移灶，不适合手术者可使用放疗手段加强局部控制。药物治疗包括二线化疗如依托泊苷联合环磷酰胺或异环磷酰胺、抗血管 生成靶向药如括索拉菲尼、帕唑帕尼、阿帕替尼、瑞格菲尼、卡博替尼、安罗替尼、 仑伐替尼等。钐-153-乙烯二胺四亚甲基膦酸（153Sm-EDTMP）是一类亲骨性放射性 治疗物，已于局部复发或转移性OS及骨转移癌患者中行评估，但目前证据不足，不作为优先推荐。对肿瘤微卫星灶不稳定或肿瘤突变负荷高的OS，可考虑使用免疫检测点抑制剂。

2 外科治疗 手术（截肢或保肢）仍是OS治疗的主要方式。对无转移的高级别OS，研究表明 截肢术与保肢术在复发率及生存率上无显著差异，而保肢术常能带来更好功能。对 新辅助化疗反应较好的高级别OS，如能达到广泛外科边界，应首选保肢治疗。当保肢治疗无法达满意外科边界时应行截肢治疗。

3 药物治疗

4随访和监测 随访监测

在第1、2年应每3个月一次，第3年每4个月一次，第4、5年每半年一 次，此后每年一次。每次均应完善影像学及实验室检查。每次随访应重新评估患者功能。发现复发，应行化疗，如可能尽量考虑手术切除。治疗反应良好则继续监测，当出现复发或疾病进展，如有可能则考虑手术切除，或参与相关临床实验性治疗，也可考虑姑息性放疗或核素内照射治疗，同时给予支持治疗。

参考文献指南：

肝癌-中国肿瘤整合诊治指南（CACA）- 2022版