ARISE I关于慢性硬膜下血肿治疗的共识声明

前言

慢性硬膜下血肿(cSDH)是美国最常见的神经血管病变之一，通常由神经外科医生、神经科医生、神经重症医生和神经介入医生治疗。关于这种疾病在美国的真实发病率的报道很少。一项针对退伍军人事务人群的研究报告称，每10万例住院患者中有79.4例；根据他们的预测模型，到2030年，退伍军人事务部的发病率将上升到每10万人中121.4人，平民人口中的发病率将上升到17.4人。在过去60年中还观察到cSDH的发病率在全球稳步上升。1967年到1973年芬兰和瑞典的发病率为每10万人1.7至2例，而在20世纪80年代末，日本的发病率则为13.1例。到2005年，这一数字又增加了约10%。

普遍认为cSDH是老年人的疾病，80岁以上的人约占患病人口的三分之一。该人群的发病率为每10万人127.1人。因此，cSDH的发病率可能会随着人口老龄化而上升。然而由于抗血小板和抗凝药物的使用越来越多，人们普遍认为这仅是影响老年人的疾病这一观念可能正在改变。大约三分之一的患者年龄小于65岁。研究人员估计到2030年，cSDH的发病率将超过脑肿瘤的发病率(14/10万)，成为最常见的颅脑外科疾病。

临床表现与常规管理

cSDH患者可表现为不同严重程度的多种症状。症状包括头痛、癫痫、认知能力下降、麻木、失语、无力和精神状态改变。

对于出现严重神经系统症状危及生命的患者，紧急手术引流是标准的治疗方法。手术引流可改善神经系统状况，防止cSDHs患者的病情进一步恶化。在不进行手术治疗的情况下，少数cSDHs自发消失(≈40%);然而，约20%的保守治疗患者最终需要干预。缺乏证据来指导不需要紧急手术的cSDH患者的治疗决策。据估计三分之一至五分之一的cSDH患者最终接受紧急或非紧急手术引流。尽管有时将10mm的厚度作为手术干预的可能标准，但没有基于证据的成像标准（包括cSDH的厚度）推荐手术引流。对于神经系统稳定的cSDH患者，也没有推荐手术引流的循证临床标准。因此，临床决策仍然是非标准化的，并且在不同的机构和临床医生个体中差异很大。

因为cSDH患者存在广泛的医学合并症和神经症状;cSDH和cSDH治疗后的神经预后不容易评估;然而，有研究表明cSDH预示着诊断后20年的额外死亡风险，特别是对于老年患者和那些有合并症的患者。最近的一项研究表明，209名cSDH患者的中位生存时间为4.4年，而根据精算寿命表预测的中位存活时间为6年（风险比为1.94；P＜0.0002）。

尽管全球发病率不断上升，但在过去20年中，cSDH治疗后的结果几乎没有改善。多达20%的手术治疗患者临床结果不佳，遗留严重残疾。围手术期死亡率仍高达11%，老年人群1年死亡率为32%。此外手术引流后的复发并不罕见，发生率在5%至30%之间。对于症状轻微或无症状的患者，经常建议进行观察，特别是对于有严重合并症的患者，这些患者属于高手术风险类别。

经济负担

大约64%的cSDH患者年龄超过65岁。因此，美国对这种疾病的大部分医疗保健费用很可能由联邦政府管理的医疗保险计划承担。在一项全国住院患者样本分析中，不需要手术引流的患者住院费用中位数为20 341.6美元(±38 327.3美元)，需要手术引流的患者住院费用中位数为35 366.0美元(±50 497.3美元)。这种差异不仅表明直接手术费用高，而且可能反映了需要手术引流的患者疾病的急性性质。当cSDH是主要的住院诊断时，全国加权平均住院费用估计为17 107.1美元(±14 370.7美元)。根据人口预测估计，到2030年，cSDH病例可能多达6万例。考虑到通货膨胀，我们估计到那时，每年的成本可能高达20亿美元。

动脉瘤/AVM/cSDH圆桌讨论与行业和卒中专家(ARISE)共识

cSDH是一种常见的、致残的、代价高昂的神经系统疾病。发病率可能会随着人口老龄化以及抗血小板和抗凝治疗的使用增加而增加。缺乏对神经系统稳定的cSDH患者进行管理（手术或非手术）的循证建议。手术治疗具有相对较高的cSDH复发风险，需要进一步手术。保守治疗或手术治疗的患者的临床结果仍然不理想。

MMAE的发病机制及基本原理

目前的证据支持cSDH是一种脑血管疾病的假设。cSDH的自然病程一般可分为3个阶段:初期、潜伏期和临床期。在初期，硬脑膜边缘细胞层损伤导致脑脊液和血液外渗到硬脑膜下空间。此后，随着包括白细胞介素和其他细胞因子在内的炎症介质释放并募集炎症细胞和成纤维细胞。这种级联反应诱导血管生长因子的释放，包括血管内皮生长因子、环氧合酶-2、转化生长因子-β1和血小板衍生生长因子。这些血管生成因子随后刺激结构不正常的新生血管的生长，使血液和炎症细胞继续渗出，从而促进渗出液向硬膜下腔转移。在一些患者中，高纤溶、炎症、血管生成、转位和复发性出血的正反馈循环持续存在，进而发展为cSDHs潜伏期。潜伏期可持续数周至数年，随着血肿的集聚和生长，cSDHs表现为神经系统症状(临床期)。众所周知，新生血管系统的动脉供应来源于脑膜中动脉（MMA）。我们推测，限制MMA的动脉供应可能打破了参与cSDH形成和复发的病理生理的正反馈循环，这为血管内栓塞MMA作为cSDH的潜在治疗手段奠定了病理生理基础。cSDH的病理生理学和脑膜中动脉栓塞（MMAE）的基本原理如图1所示。

ARISE共识

目前，认为cSDH是一种源于初始硬脑膜损伤的脑血管疾病，引发炎症、渗出、复发性出血和新生血管膜向内生长的正反馈循环。生理吸收机制可能受损。假设硬脑膜的血运重建会破坏这种正反馈循环。这一概念构成了MMA栓塞作为cSDH治疗机会的基础。为了进一步研究cSDH的病理生理学，专家组建议建立多中心组织库和cSDH组织储存库(硬脑膜、膜、血肿和外周血)。可以从广泛的有症状的cSDH患者(无论是新发的还是手术失败或MMAE后复发的cSDH)中收集组织，这些患者接受手术以允许生物-临床相关性。系统阐明硬脑膜和膜组织的疾病相关变化，有助于我们进一步了解cSDH形成和复发的机制，最终确定新的治疗靶点和治疗cSDH的药理策略。

CSDH的影像学

诊断

脑计算机断层扫描（CT）是诊断和随访cSDH的最常用的神经影像学方法，通常显示等密度和低密度液体的混合。常用的测量包括最大厚度和脑中线移位。最大厚度通常在标准CT上通过计算颞骨上方和至多2个侧脑室上方的cSDH的最大宽度来计算。上界用于排除高颅骨曲率引起的误算，下界避免测量幕下出血，通过排除低于侧脑室1个层面的切片来实现。中线偏移为中线结构（通常是透明隔）与中线指定的线之间的垂直距离。中线表示为大脑镰的前后附着点与颅骨内表在门罗孔水平之间的一条线。cSDH测量的代表性图像如图2所示。还可以对cSDHs进行体积分析；然而积血密集，不常用于常规临床实践。

图2:慢性硬膜下血肿的代表性图像。（A）积血厚度（A）和（B）中线移位的测量

cSDHs的形态是可变的。小梁形成和分隔是最常见的。已经提出了硬膜下血肿（SDH）的多种分类系统，其中Nakaguchi分类系统应用最为广泛。该系统根据血肿密度和内部结构将cSDH形态分为4种类型——均匀型、层状型、分隔型和小梁型——每种类型都认为与不同的cSDH年龄和手术治疗后复发风险有关。一般来说认为分隔型代表复发风险较高的老年和成熟型cSDHs，而小梁型认为代表复发风险较低的解决型cSDHs。cSDHs的位置(脑凸面、颅底和半球间)也与手术复发的不同风险相关。最后，cSDH液体的密度也不同，可以提供对cSDH的慢性的深入了解。

尽管MRI不是cSDH治疗的首选神经成像方式，但可以提供一些补充信息。cSDH的结构和新膜的血管性增加在MRI上更容易被识别，这些发现与cSDH复发有关。基于神经成像的人工智能可能在cSDH的未来管理中发挥特定而重要的作用。机器学习、深度学习和自然语言处理算法可应用于头部CT后的早期疾病检测和自动警报，促进神经学咨询、体积和质量效应的自动定量分析以及结果预测。特别是，一种可重复和准确的自动最大厚度和体积测量方法将对这些患者的初始评估和后续成像的标准化做出重要贡献。

随访

无论主要治疗策略是手术还是非手术，理想的随访时间间隔尚不明确，MMA后cSDH吸收达到稳定状态所需的时间也不清楚。虽然没有基于证据的共识，但大多数现有文献和正在进行的试验都在干预(手术或MMAE)后1天以及首次临床表现后1、3和6个月进行了影像学检查。在美国的大多数机构中，这些影像终点是作为治疗范围的一部分进行的。对于最初无症状或只有轻微症状的临床稳定患者，单独临床随访和较少的神经影像学检查也可能是一种选择。在这类患者中，如果出现临床症状或恶化，可以更频繁地进行CT检查。

ARISE共识

CT是cSDH的主要影像检查方式。磁共振成像可以提供补充数据，但在大多数情况下磁共振成像不能常规用于标准诊断和随访。虽然没有标准化，但大多数机构在干预后早期(通常在24小时内)和初次就诊后1、3和6个月进行CT随访，作为治疗范围的一部分。人工智能促进了基于CT的诊断和随访，可能为关键成像生物标志物的标准化提供了机会。

药物治疗

对于不需要紧急或非紧急手术的cSDH患者，几乎没有循证的管理指南。相当比例的cSDH患者出于预防和治疗指征服用抗凝或抗血小板药物。这些药物在促进cSDH形成、进展和复发方面的确切影响尚不清楚。目前对于症状性cSDH患者，一般做法是需要考虑停药或逆转。然而，关于任何抗凝血和抗血小板药物的停药或逆转(以及最佳恢复时间)的决定可能具有挑战性，并且通常是在考虑药物的主要适应症、血肿大小和患者的神经系统状况的患者特异性基础上做出的。

已经研究了包括他汀类药物、类固醇和氨甲环酸等几种辅助药物治疗，取得了不同程度的成功。Jiang等在一项针对196例症状轻微的非手术性cSDH患者进行的阿托伐他汀治疗的随机对照试验(RCT)中报道，8周后，阿托伐他汀组患者血肿体积减少更好，神经系统预后更好，手术补救率更低。相比之下，Hutchinson等人在一项包含748例主要为手术性cSDH患者的大型随机对照试验中报道在6个月时，与安慰剂相比，地塞米松辅助治疗的有利结果更少，不良事件更多。有趣的是，Hutchinson等人还观察到地塞米松组的重复手术次数较少。最近，Miah等人在一项将252例症状性cSDH患者随机分配到地塞米松或钻孔引流组的试验中报道，与手术相比，地塞米松治疗未能达到非效性，并且与更多的并发症和更大的额外手术可能性相关。虽然药理学试验为cSDH的自然史提供了一些见解，但非手术治疗的cSDH患者的结果以及非手术治疗后cSDH自发稳定或消退的比率仍然不明确。已有初步报道使用抗血管生成药物贝伐单抗治疗首次尝试失败后复发的cSDH，这可能在未来开辟一个新的治疗靶点。早期数据表明，非手术治疗的cSDH患者最终需要手术引流的比例约为20%;然而，在当代医学实践中，保守治疗失败率尚不清楚。

ARISE共识

尽管有相当较小比例、轻度症状或无症状的cSDH患者采用非手术治疗但临床实践仍然没有标准化。非手术治疗患者的放射学和临床结果尚不清楚。迄今为止药物治疗的研究产生了不同的结果。更好地了解cSDH的病理生理原因，提高了新的辅助治疗选择的潜力。正在进行的MMAE前瞻性临床试验将更好地了解非手术治疗患者的预后。

外科治疗

有明显症状的患者通常与初始血肿厚度＞10mm或中线移位＞5mm有关，这种情况需要考虑进行手术治疗。手术目的是缓解与神经功能缺损相关的颅内压力或最大限度地减少继发性损伤。然而，手术与高死亡率和高发病率相关，分别为2.7%至30%和3.0%至56.8%。此外，手术与高复发率相关，复发率从2%到39%不等。手术干预的一个主要挑战是需要逆转抗血小板和抗凝治疗，以减少围手术期出血的风险。由于这些药物常被用于治疗重要的合并症，逆转可能与血栓栓塞等并发症的增加有关，特别是在患有心脏、冠状动脉或外周动脉疾病的患者中。

各种手术技术用于cSDH的清除。最常见的是钻孔引流。该技术通常在全身麻醉下进行，包括在SDH一侧钻2个孔。用生理盐水冲洗硬膜下积血，直至其恢复清澈，并在硬膜下间隙插入引流管进行被动封闭引流。接受钻孔冲洗手术的患者复发率可达25%。床边原位钻孔是在局部麻醉下床边进行的，适合于患有多种合并症且复杂手术风险较高的老年患者。该技术包括使用手钻创建一个小的颅骨造口(直径＜6mm)，并插入连接到封闭系统引流管的引流管。最新的原位钻孔技术涉及将一个与封闭引流系统直接连接的空心螺丝插入体内。该技术不需要在硬脑膜下空间盲目插入导管，从而可能减少脑挫裂伤和皮质血管出血的风险。钻孔引流术后复发率高达50%（范围为17.4%至50%）。最后，大骨瓣开颅术是治疗cSDH最有创性的手术方法。该技术需要全身麻醉和（＞25mm）骨瓣，然后进行硬脑膜下血肿的冲洗和清除。最大的手术切口使外科医生能够以最佳方式打开脑膜并更广泛地凝固硬脑膜和血管。大骨瓣开颅术后的血肿复发率已报告为9.5%至19.4%，并发症率高达12.3%。对cSDH手术技术的多项比较研究得出了相互矛盾的结果。最近对34829名患者进行的一项大型荟萃分析显示，钻孔引流和原位钻孔在死亡率、治愈率或复发率方面没有显著差异。

ARISE共识

症状性和较大的cSDH手术清除是标准治疗;然而，患者的预后是多变的，复发率很高。每种手术技术的精确比较价值尚不清楚。辅助MMAE可以使微创手术引流变得更有效。

脑膜中动脉栓塞

临床数据

多个回顾性单中心和多中心研究提供了初步数据，证明MMAE作为cSDH患者药物和外科辅助治疗的可行性。Ban等人报道了一系列手术和非手术患者的MMAE病例对照研究。对于非手术治疗的患者，83.6%(67例中56例)的非栓塞患者经历了治疗失败(再出血)，而栓塞患者的治疗失败为0%(27例中0例)。在手术组中，18%(73/ 402)未栓塞患者的治疗失败，而术前栓塞患者的治疗失败率为2.2%(1 / 45)。在最近的一项荟萃分析中，20项研究(MMAE组718例患者和常规管理组698例患者)，MMAE队列的合并手术不救率和院内并发症发生率分别为4.4%(2.8%至5.9%)和1.7%(0.8%至2.6%)，而常规管理队列的合并手术补救率和院内并发症发生率分别为16.4%(5.9%至27.0%)和4.9%(2.8%至7.1%)。Onyinzo等人在一项研究中，将50例接受MMAE治疗的cSDH患者(19例原发，31例辅助)与82例接受钻孔引流的cSDH患者进行了比较，报告MMAE组补救手术率为5%，而手术组为15.1%。Duerinck等报道小切口术后再手术率为13.1%，6个月死亡率为10.2%。相比之下，MMAE报告的死亡率在0%至7%之间，大多数研究报告的死亡率＜5%。在这些MMAE研究中，患者死亡率通常归因于潜在的合并症，而不是cSDH积血或MMAE手术。2024年2月，EMBOLISE（ONYX液体栓塞系统用于亚急性和慢性硬膜下血肿的脑膜中动脉栓塞）、STEM（用于治疗慢性硬膜下出血的脑膜中血管栓塞的SQUID试验）和MAGIC-MT（使用液体材料管理非急性硬膜下血肿：MMA治疗的中国随机试验）试验的初步结果在国际卒中会议上发表。所有3项试验都达到了其主要疗效终点，证明了MMAE的安全性。在EMBOLISE试验中，MMAE与Onyx联合手术引流在90天cSDH复发率方面明显优于单纯手术引流(4.1% vs 11.3%;P = 0.008)。在STEM试验中，MMAE与SQUID联合常规治疗(手术或观察)与单独常规治疗相比，180天的治疗失败率显著降低。180天的治疗失败率定义为发生厚度大于等于10mm或更大的cSDH或再出血、再手术或手术补救、新的致残性卒中、心肌梗死或死亡(15.2% vs 39.2%;P = 0.0001)。最后，在MAGIC-MT试验中，与单独的常规治疗（7.2%对12.2%；P=0.02）相比，Onyx联合常规治疗（手术或观察）的MMAE与复合死亡率、手术组症状复发（定义为具有神经症状或需要手术补救的cSDH大于等于10mm）和药物组症状进展（定义为cSDH厚度增加38mm或需要手术治疗）显著降低相关。考虑到这些积极的结果，MMAE很可能会成为选定cSDHs患者管理的治疗标准；然而，基于症状严重程度、血肿大小、抗凝状态等，MMAE在特定患者亚组中的有效性的详细信信目前尚无法获得，需要等待最终的汇总分析试验结果。因此，明确的指南建议等待这些具有里程碑意义的试验的正式结论，以及同行评审和最终出版。

对目前MMAE的临床应用达成共识

适应症

尽管初步数据很有希望，最近由EMBOLISE、STEM和MAGIC-MT试验研究者提出的积极结果，但专家组预计，在试验结果公布之前，将有1级高质量证据支持MMAE作为cSDH的治疗靶点。目前的数据支持MMAE作为常规手术或非手术治疗的辅助手段。对于需要手术治疗的症状性患者，目前MMAE还不能代替手术治疗。

外伤性SDH的病理生理与cSDH有明显不同。cSDH是由于炎症、血管生成、渗出和复发性出血的正反馈循环而在小的硬脑膜边界细胞层损伤后形成的，因此可能对限制动脉供应的治疗有反应，与此不同，创伤性急性SDH是由于桥接静脉或动脉的撕裂而发生的，MMAE不太可能具有直接的治疗效果。因此，我们不建议将其用于治疗创伤性急性SDH。

栓塞剂和手术技术

目前正在努力在随机对照试验中研究不同的栓塞剂。一般来说，有三种类型—液体栓子、颗粒栓子和弹簧圈—每一种都有不同的特性和安全性。文献中描述的初步经验表明，MAAE在所有3类栓剂中都是可行的，一些研究表明液体栓剂在疗效方面可能优于颗粒栓剂。弹簧圈可以作为液体或颗粒的辅助栓塞剂，一些供应商也将弹簧圈作为独立处理。总的来说，各种栓塞剂的相对疗效缺乏高质量的证据。

液体、颗粒和弹簧圈也具有不同的安全特性。无论使用何种栓塞剂，为了最大限度地减少通过可见或不可见的危险吻合口栓塞(如硬脑膜、脑膜眼动脉和MMA的颞鳞岩分支)，建议在侧位图像上从前斜突上方的微导管栓塞，优先从MMA的额支(前)或顶支(后)进行栓塞。液体栓塞提供最高程度的栓塞渗透到远端MMA分支;然而也有渗透到看不见的吻合口并导致缺血性并发症(例如眼动脉或软脑膜血管)的风险。相比之下，粒径＞150µm的颗粒虽然渗透性较低，但不能穿透看不见的吻合口。液体和颗粒均可回流到近端血管和分支。最后，弹簧圈没有返流或危及关键吻合口的风险，但不能栓塞渗透到远端MMA分支。

总体而言，MMAE手术具有良好的安全性，在现有文献中，总体并发症发生率约为3%。卒中、出血和视力丧失的风险分别低于1%。因此，栓塞剂的相对安全性很难量化和比较，其阐明需要更大规模的前瞻性研究。在其他手术细节方面，不同类型的麻醉(清醒镇静与全身麻醉)和进入部位(桡骨与股骨)都是MMAE的合理选择。对于有凝血功能障碍和多种合并症的老年患者，可以考虑清醒镇静和桡动脉通路，以尽量减少通路和麻醉并发症。如果决定在清醒镇静下用dimethyl sulfoxide/Onyx 进行液体栓塞，则需要动脉内施用利多卡因以确保患者舒适。

对正在进行和未来的MMAE临床试验达成共识

全球试验设计

目前，cSDH有19个活跃的试验在https://www.clinicaltrials.gov.其中三个是根据美国食品和药物管理局研究器械豁免进行的关键随机对照试验(表)。这些关键的随机对照试验正在研究液体栓塞剂(Onyx, Medtronic Neurovascular, Irvine, CA;氰丙烯酸正丁酯(n-BCA)， Cerenovus, Fremont, CA;和Squid，BALT USA，Irvine)。共识组支持主要正在进行的试验的设计，这些试验在中心假设、患者纳入、随机化结构和终点选择方面基本同步。这种情况很适合将来进行汇总分析。

表 根据研究器械豁免，美国正在进行的随机对照试验

患者群体

除了STEM和EMBOLISE试验之外，MEM-BRANE(用TRUFILL N-butyl Cyanoacrylate治疗硬膜下血肿的脑膜中动脉栓塞)是美国另一项关键的液体栓塞RCT，旨在研究MMAE作为非紧急、神经系统稳定的cSDH患者标准治疗的辅助治疗的有效性和安全性。所有3项试验均排除了神经系统不稳定且需要紧急手术干预的cSDH患者。其他患者排除标准详见表。标准管理是由管理临床服务在现场确定的，主要区别是手术或非手术管理。然后将该确定结果用作随机化的分层，以确保组之间的平衡。然后将患者随机分为MMAE组和非MMAE组。3项试验中的两项用于比较总体组（MEMBRANE和STEM），而EMBOLISE用于分别评估手术组和非手术组的MMAE。这些设计作为评估MMAE辅助作用的第一步，既实用又在一定程度上是必要的，因为全球缺乏基于证据的cSDH管理循证标准化。截至2024年3月，STEM和EMBOLISE的外科分支已经完成了患者登记，并在国际中风会议上提交了初步结果（如上所述）。MEMBRANE和EMBOLISE医疗部门的患者登记正在进行中。

结果衡量标准

关键研究的主要结果测量略有不同，但都是前瞻性地收集类似放射学和临床终点的数据。成像终点基于入组后3至6个月的连续CT研究，以评估血肿体积是否充分消退。定义适当消退为最大厚度减小到＜10 mm或体积减小≥50%。临床终点包括需要手术补救(最初分配给非手术治疗的患者)或再手术(最初分配给手术治疗的患者)。在描述cSDH管理策略结果的现有文献中，几乎普遍报道了手术/再手术的终点。MMAE的主要目标是减少后续手术补救的需求，这一目标提供了直接洞察该技术预防cSDH进展的成功或失败的方法。虽然临床和神经功能和独立性的测量很重要，但它们作为辅助MMAE成功或失败或cSDH研究人群症状缓解的主要衡量标准并不可靠，因为cSDH患者通常具有显著的医疗合并症负担，在许多情况下，这超过了cSDH诊断（和治疗）后6至12个月内cSDH对其功能结果的影响。在一项年龄匹配死亡率的研究中，研究发现，与cSDH相比，cSDH患者随访时的死亡原因更多地可归因于冠状动脉疾病、痴呆/阿尔茨海默病、癌症和创伤。当考虑到其他脑血管疾病时，这种区别更为明显。例如，动脉瘤破裂导致的蛛网膜下腔出血或突发大血管闭塞导致的卒中患者，在出现事件后90天或180天死亡或残疾，很可能直接由于这一指标事件而死亡或残疾。值得注意的是，在诊断后90天或180天死亡或残疾的cSDH患者很可能(或更有可能)因其他合并症而不是cSDH本身而进展为死亡或残疾。因此，CT上血肿厚度的终点和手术/再手术的临床终点比任何整体临床或生活质量结果的衡量指标都更实用、更可靠、更直接地衡量辅助MMAE手术的有效性。

可能的挑战

虽然有明显的重叠，但3项美国关键随机对照试验使用的患者选择标准有一定的可变性(表)。cSDHs患者具有异质性。cSDHs的诊断标准和治疗指征尚未标准化，也没有公认的工具来量化神经症状的严重程度。cSDH的放射学表现也可能与复发风险和治疗反应有关；cSDH形态学上的其他成像生物标志物不是关键随机对照试验患者纳入/排除标准的一部分，应在未来的试验中考虑。

同样重要的是要认识到，cSDHs与凝血功能障碍(这可能是由于医学合并症，如癌症、肝脏疾病和肾脏疾病)和抗血栓药物使用(这可能与心血管或血液系统疾病有关)有关。这些因素对研究结果的影响程度尚不清楚，合并症和围手术期的抗血栓药物管理也不规范。MMAE通常是安全的，可能对血小板减少症患者和服用抗凝药物的患者仍然有效;然而，围手术期使用抗血栓药物可能会增加MMAE后cSDH的复发率。因此，这些因素的可变性可能对治疗结果和混淆结果有很大影响。最后，如前所述，治疗对cSDH患者神经系统预后的影响难以衡量，因为患者存在广泛的医学合并症和神经系统症状;需要开发更好的工具来解释合并症和cSDH疾病严重程度，并且需要进一步探索MMAEs是否可以改善临床结果而不需要重复治疗。重要的是要认识到，虽然EMBOLISE、STEM和MAGIC-MT达到了试验主要疗效终点，但仔细考虑导致患者和结果异质性的因素对于优化cSDH的MMAE治疗仍然是必要的。

正在进行和未来的临床试验

专家组建议对单个患者水平的数据进行汇总分析，以便对这种新的辅助治疗方式对cSDH的有效性和安全性进行更有力的分析，并促进对特定人群(即手术和非手术治疗组、症状严重程度、血肿大小等)的亚组分析。还需要仔细分析有关医疗合并症和抗血栓药物使用对治疗结果的影响的详细信息，以帮助优化其围手术期管理。未来的试验，如CHESS(栓塞与手术治疗慢性硬膜下血肿的研究)和SWEMMA(脑膜中动脉栓塞与手术引流治疗慢性硬膜下血肿的瑞典试验;NCT05267184)评估MMAE是否有可能成为不需要紧急手术的cSDH患者的一线治疗的研究正在入组中。此外，还可以比较不同的栓塞剂和技术、不同的麻醉技术或MMA输注药物(如贝伐单抗)。最后，MMAE可以在必要时进行外科手术，使其侵入性更小，更有效，更安全。

结论

多项随机对照试验已经达到了其主要疗效终点，提供了高水平的证据，证明MMAE在降低疾病复发率方面是神经系统稳定cSDH患者标准(手术和非手术)治疗的有效辅助疗法。这些试验正式发表后的汇总数据分析将形成一个坚实的基础，在此基础上可以加强cSDH治疗方式和最佳患者选择的指南，并描绘未来的研究方向。