看不见的硝烟：别把小问题拖成大麻烦——不能忽视的男性生殖道沙眼衣原体感染

一．概述

生殖道沙眼衣原体感染(genital chlamydial infections)是由沙眼衣原体(chlamydial，trachomatis,CT)引起的以泌尿生殖道部位炎症为主要表现的性传播疾病。除了泌尿生殖道，还可累及眼、咽、直肠等多个脏器。此外，常合并淋病、梅毒等其他性病。其感染过程隐匿、迁延、持续，患者多无症状或症状轻微而不为病人所重视，导致发病率持续上升，严重威害着人类的健康。

1.病原体

沙眼衣原体(CT)是一种专性细胞内寄生物，有独特发育周期的原核细胞型微生物，并以二等分裂方式繁殖。CT介于病毒和立克次体之间，能通过细菌滤器，呈球形，直径250-450nm，缺乏运动。具有细胞壁，革兰染色阴性。CT 不耐高温和干燥，在干燥的脸盆上半小时即死亡，在56~60℃时仅能存活5~10分钟；而耐寒，-70℃能保持传染性数年。一般消毒剂可将其杀死。

2.繁殖周期

两个生物相：发育成熟期的原体小而细密，存在于细胞外，无繁殖能力，传染性强，对抗生素不敏感；发育幼稚的始体，大而粗，存在于细胞内，繁殖能力强，但无传染性，对抗生素敏感。

3.血清分型

根据CT主要外膜蛋白抗原差异可分为18个血清型：A、B、Ba、C；D、Da、E、F、G、H、I、Ia、J、K；L1、L2、L2a、L3。可分4个生物变型，即鼠和猪变型（不感染人类）、性病性淋巴肉芽肿变型（含L1-L3等3个血清型）和沙眼变型（含A、B、Ba、C—K等12个血清型），其中A、B、Ba和C型最常引起沙眼，而D-K主要为泌尿生殖道感染。

二．致病特点

既往认为CT广泛寄生于人类，仅少数有致病性，CT作为条件致病菌。但随着研究深入，发现CT严格寄生细胞内的寄生菌，通过复制而增殖，可导致感染细胞死亡，因此大多数学者认为衣原体无论是始体还是原体都是病原体，而不是生殖道的正常菌群或条件致病菌。最新非淋菌性尿道炎诊断与治疗指南推荐，一旦检测出CT均需治疗，无论患者有无临床症状。

CT的致病机制：抑制宿主细胞代谢，溶解破坏细胞，使溶解酶释放，通过代谢产物的细胞毒作用引起迟发性变态反应和自身免疫。CT主要病理变化为慢性炎症引起组织损伤，疤痕形成导致尿道、输精管、输卵管狭窄或梗阻，结果出现排尿困难、异位妊娠、无精子症等并发症。

CT需要通过宿主细胞繁殖，主要侵犯柱状上皮细胞和移行上皮细胞，初始感染多为宫颈鳞柱交界部黏膜及尿道黏膜，造成宫颈黏膜炎和尿道炎。

三．传播途径

我们生活在一个信息爆炸的时代，医学知识触手可及，然而，生殖道沙眼衣原体感染，这一高发病率和感染率的疾病，往往被忽视在聚光灯之外，相关的健康常识也未能获得公众应有的重视和认识。此外，由于其症状常常隐匿且不易察觉，感染者可能延误发现和治疗，这不仅可能引发更多健康问题，也增加了感染向他人传播的风险。

1.性接触传播

CT主要通过性接触传播，感染率高。性接触传染是生殖道沙眼衣原体感染最主要的传播途径（包括不安全的同性、异性和双性性接触），高危性行为会增大感染的风险。

2.间接接触传播

当接触到CT感染患者的分泌物或被污染过的毛巾、衣被，甚至于厕所的马桶圈等物品时，也有一定的感染风险。通过手—眼接触，可将生殖道分泌物接种道眼部，导致包涵体结膜炎。

3.母婴传播

母婴感染多表现为产道感染、宫内感染及产褥期感染等几种形式，其中产道感染比较多见，母亲的生殖道有衣原体感染时，可以经过产道传染给新生儿。

四．感染衣原体的条件

发生生殖道沙眼衣原体感染的必要条件，主要涉及与已感染个体的直接性接触，尤其是未受保护的性行为。衣原体是一种可通过性传播的细菌，若在性行为中没有采取合理的保护措施（如使用安全套），就有可能感染。此外，它还可以在分娩过程由母亲传播给婴儿。因此，保持安全性行为的习惯和进行定期的性健康检查是预防衣原体感染的关键。

保持安全的性行为习惯，我们提倡与伴侣保持一对一忠诚的关系。

一般来说，发生生殖道沙眼衣原体感染需要以下条件：

a.直接接触感染源：直接接触已感染衣原体的个体或物体，从而暴露于感染源。这可能通过性接触、垂直传播（从感染的母亲到新生儿）、共享性玩具等方式实现。尽管在理论上，通过间接接触（公共环境等）可能会传播沙眼衣原体，但除沙眼外，在现实中发生生殖道衣原体感染的概率几乎可以忽略不计。

b.暴露时间和剂量：暴露于感染源的时间和剂量会影响感染的发生概率。一般来说，更长时间或更多次数的密切接触会增加感染的风险。

c.免疫水平：一个健康的免疫系统可以帮助身体识别并对抗衣原体细菌，减少感染的可能性或降低感染的严重程度。若免疫系统受到削弱（如由于其他健康问题或生活习惯因素），身体对衣原体的抵抗能力会下降，使得个体更容易感染或感染后的症状更为严重。因此，维持健康的免疫系统对预防和控制衣原体感染至关重要。只是需要提醒的是，即便曾经感染衣原体并成功治愈，但免疫系统并不会因此而形成长期的记忆或保持免疫力，这意味着个体在康复后仍有重新感染沙眼衣原体的可能。

需要再次提醒的是，每一个人都有可能感染衣原体，但受感染后的个体，通常不会立即表现出明显的症状，且多数是无明显症状或症状极为轻微（经常被忽略），尤其在早期阶段。

五．临床表现

男性特有的感染：大约一半以上无症状。

有症状者可出现下列表现。

• 尿道炎：潜伏期1～3周，表现为尿道不适、尿痛或有尿道分泌物。尿痛症状比较轻，有时仅表

现为尿道的轻微刺痛和痒感，尿道分泌物为黏液性或黏液脓性，较稀薄，量较少。

• 附睾炎：少数未治疗或治疗不当患者，表现为单侧附睾肿大，疼痛，水肿，硬结。可累及睾丸。

• 前列腺炎：会阴部及其轻微疼痛或酸胀感，伴有直肠坠胀感。体检前列腺呈不对称肿大、变硬或有硬结。尿中可出现透明丝状物或灰白色块状物。

六．沙眼衣原体实验室检查

目前CT检测方法包括核酸检测、抗原检测、细胞培养及抗体检测。由于核酸扩增试验（NAAT）的高敏感性和特异性，

（一）检测方法

1.核酸检测：PCR、RNA实时荧光核酸恒温扩增法（SAT）、转录介导核酸恒温扩增法（TMA）等方法。敏感度90% ~ 95%，特异度达99%以上。

2.抗原检测：有酶联免疫吸附试验（ELISA）、直接免疫荧光法（DFA）或快速免疫层析试验（ICT）等。敏感度67% ~ 90%，特异度为85% ~ 97%。

3.培养法：敏感度50% ~ 80%，特异度100%。

抗体检测：新生儿衣原体肺炎中CT⁃IgM抗体滴度升高，有诊断意义。

（二）样本采集

1. 男性首段尿：采集清晨首次尿液或至少禁尿2 h后的尿液。用于NAAT的初段尿液，应在清洁生殖器部位前采集最初尿流(大约是最初的10mL)。

2.男性尿道拭子：男性取材前2 h不排尿，将男性拭子插入尿道2 ~ 4 cm，轻轻转动取出分泌物。理想的情况是，患者在 样本采集前2小时内应无排泄行为。即使样本中存在脓性物质或血液，也不会影响其检测效能。

3. 前列腺液标本：泌尿科常规操作。

4. 精液标本：NAAT可检出精液中的CT，有助于推断男性上生殖道CT感染

七．诊断

应结合流行病学史、临床表现和实验室检查结果，综合做出诊断。由于CT泌尿生殖道感染大多无症状，流行病学史有时也较难确定，因此实验室检测起关键作用。

（一）确诊病例

同时符合流行病学史、临床表现，以及实验室检查阳性者。

（二）无症状感染

符合实验室检查阳性，有流行病学史但无症状者。CT感染应与其他病原体导致的相应部位感染相鉴别。

八．危害性

1.心理危害：沙眼衣原体感染属于性病范畴，一旦被确诊，不少病人会背上沉重的心理负担。

2.症状严重：常见的沙眼衣原体感染的症状为小而柔软的淡红色丘疹，针帽或米粒大，逐渐增大，且数量逐渐增多，成为乳头瘤样、菜花样、鸡冠样或蕈样的赘生物，表面高低不平，质地柔软。

3.传染性强：性接触传染沙眼衣原体感染是最主要的传播途径。

4.有并发症：医学临床实验已发现HPV病毒可能与皮肤癌和其他部位的肿瘤相关。

九．沙眼衣原体治疗

（一）治疗原则

及时、足量、规范应用抗菌药物，有效杀灭沙眼衣原体，消除症状，防止产生并发症，阻断性传播途径。根据不同病情采取相应的治疗方案。所有患者应行梅毒和HIV的咨询与检测。

（二）普通CT感染

1. CT生殖道感染的治疗方案：

推荐方案：口服多西环素100 mg，每日2次，连续7 d。

替代方案：第1天口服阿奇霉素1 g，第2天和第3天0.5 g；或口服四环素500 mg，每日4次，连续7 d；或口服红霉素500 mg，每日4次，连续7 d；或口服氧氟沙星200 ~ 400 mg，每日2次，连续7 d。

2.新生儿CT眼炎的治疗：

推荐方案：口服阿奇霉素20 mg·kg^-1·d^-1，连续3 d。

替代方案：红霉素50 mg·kg^-1·d^-1，分4次口服，连续14 d。强烈建议警惕幽门狭窄的潜在风险。

（三）复杂CT生殖道感染

1. 男性前列腺炎：CT引起上生殖道感染的治疗有循证医学证据的是盆腔炎和前列腺炎。通常需要强效抗衣原体药物，并常需要治疗1个月以上。

推荐方案：口服多西环素0.1 g，每日2次，共4 ~ 6周。

替代方案：每周第1日口服阿奇霉素1 g，之后 2 日每日0.5 g，连续4周；或口服米诺环素0.1 g，每日2次，共4 ~ 6周；或口服四环素0.5 g，每日4次，共4 ~ 6周。

2. 持续感染：包括①对已确认存在CT生殖道感染的患者，连续检测至3个月时仍然阳性；②曾有尿道采集标本CT阳性的病史，进展至出现CT上生殖道感染；③依据推荐方案治疗结束后3个月证明CT仍然存在。

推荐方案：口服多西环素0.1 g，每日2次，共10 ~ 14 d。

替代方案：可口服阿奇霉素、米诺环素、四环素、红霉素、罗红霉素、克拉霉素、氧氟沙星、左氧氟沙星、司帕沙星、莫西沙星。

3. 治疗抵抗：最常见的原因是选药不当、剂量及疗程不足，易诱发耐药和持续性感染。因此，首先应对确诊CT治疗抵抗的患者进行依从性教育，并更换治疗方案，给予强效且充足的治疗，疗程可为14 ~ 21 d。除了更换治疗方案延长疗程，还可以联合用药。确定为治疗抵抗且不伴有上生殖道CT感染者的联合治疗方案如下：

推荐方案：口服莫西沙星0.4 g，每日1次，共10 ~ 14 d，联合口服阿奇霉素2周，每周第1天1 g，之后2日每日0.5 g。

替代方案：口服多西环素0.1 g，每日2次，联合口服交沙霉素0.5 g，每日4次，共14 ~ 21 d；或口服利福平300 mg，每日2次，共21 d，联合口服阿奇霉素2周，每周第1天1 g，之后2日每日 0.5 g。

由于CT的独特繁殖周期，选用抗菌药物应具有良好的细胞穿透性。现今，阿奇霉素与多西环素疗效差不多，但单剂量服用，更适合依从性查患者。随着耐药菌株的出现，初代喹诺酮类抗生素如氧氟沙星、环丙沙星等，对支原体治疗效果亦欠佳，而新代的莫西沙星等治疗效果较好。

需注意的是，14岁以下禁用多西环素类药物，18岁以下禁用喹诺酮类药物，妊娠及哺乳期妇女禁用多西环素及喹诺酮类药物。

十．随访

采用推荐方法治疗的患者，在完成治疗后一般无需进行微生物学随访。有下列情况时考虑做微生物学随访：①症状持续存在；②怀疑再感染；③怀疑未依从治疗；④无症状感染；⑤红霉素治疗后。微生物学随访时间：抗原检测实验为疗程结束后的2周；核酸扩增实验为疗程结束后的4周。对于女性患者，建议在治疗后3 ~ 4个月再次进行CT检测，以发现可能的再感染，防止盆腔炎或其他并发症的发生。对于复杂CT生殖道感染的随访，在关注患者主观和客观症状的同时，需要连续的病原学检测：疗程结束后在第1、2、3个月做3次可靠的实验室检测（核酸、细胞培养或抗原检测），阴性可判为治愈。

十一．如何预防

千万不要在感染治愈后放松警惕！！！

生殖道沙眼衣原体感染后产生的免疫力不强，抗体存在时间短暂，治愈后仍应该注意预防，否则可能再次感染。其预防与其他性病大致相同：

1.避免多个性伴侣和不洁性行为；

2.伴侣双方应同时检查，同时治疗，定期复查，如配偶患病应采取避孕措施，防止交叉感染；

3.孕前发现感染应暂时避孕并接受治疗，治愈后再继续备孕；

4.妊娠期发现感染也应及时接受治疗，切断母婴传播途径；