鼻骨骨折复位，能精准一点吗？系列篇（二、鼻骨骨折的类型分期和手术时机选择）

王珮华

鼻外伤骨折畸形和鼻中隔疾病诊治团队

上海交通大学医学院附属第九人民医院耳鼻咽喉头颈外科

好好的鼻子，突然间遭受打击，皮开肉绽、鼻骨骨折，鼻子的外观、通气功能大受影响，心里也郁闷的很。当然，接诊的医生一定会想方设法，按照外伤后的具体情况，尽可能地使鼻子恢复外观、恢复通气。那么，结合我们科室每年接诊近千例、实施600例左右鼻骨骨折的手术量，谈谈我们团队是如何在临床上尽可能做到精准诊疗，达到“恢复外观、重建功能、抚慰心灵”的目标。

第二章 鼻骨骨折的类型和手术时间选择

前面一章我们谈了“鼻骨骨折的病因和诊断”，由于外伤的力度、方向等等不同，产生了各色各样的鼻骨骨折形式，因为要对患者施行个性化治疗，所以我们先要对骨折进行了分类。

先看我们那篇论文（《临床耳鼻咽喉头颈外科杂志》2020年第3期发表的），在2881例鼻骨骨折患者患者中，双侧骨折患者数目众多，共2122人，占73.6%，单侧鼻骨骨折患者共759人，占26.4%。相对于单纯性鼻骨骨折而言，鼻骨合并上颌骨额突骨折的发生更为常见，占50.16%（1445例），单纯性鼻骨骨折仅占35.64%（1027例），鼻眶筛复合体骨折11.84%（341例），鼻骨合并颌面部其他类型骨折占2.36%（68例）。这些数据给临床医生在诊断和治疗中提供了不少的信息。

一旦鼻子受伤，患者及家属肯定想了解外伤的严重程度，医生也希望有一个临床分类标准，目前这种分类标准有好多好多，但我们一般用下面的一种，分为四型：

Ⅰ型：单纯鼻骨骨折，在CT上可以看见1条或1条以上的骨折线，但断裂的骨片无明显移位，鼻梁的外观没有明显的畸形。 Ⅱ型：断裂的骨片出现了明显的移位，鼻梁外观出现了畸形。 Ⅲ型：在Ⅱ型的基础上同时有鼻中隔骨折、中隔脱位、血肿或鼻黏膜严重的撕裂伤。 Ⅳ型：在Ⅲ型的基础上同时有鼻骨周围的骨结构骨折，常见的有上颌骨额突或上颌窦或筛窦骨折等 。

这个分型同时也给了医生决定是否需要手术，对哪些部位进行手术，实施哪种手术方式进行复位或矫正？这个在医学上我们称为“手术适应症”。

骨折以后断裂的骨片断端具有自我生长修复能力，临床上通过内镜会发现移位的两个断端都会出现骨痂，所以需要医生限期手术，使两个断端早一点对合生长。至于如何选择手术时机是要综合各方因素而慎重考虑，其中有一个重要的因素就是外伤后的肿胀。可参考我们刊登在2008年12月《中国耳鼻咽喉颅底外科杂志》上的“鼻外伤的急诊处理及整形”一文。

各种科普文章中都写着，骨折要在伤后2周内手术，这似乎成了常识性的问题，但是不全对。从病理学上骨折的修复进程来看，伤后2周左右是血肿炎症机化期，临床上可以成为“初期”，这时，局部软组织的肿胀会掩盖移位骨折造成的畸形，使一部分患者不能在受伤即刻做复位术，需要进行冷热敷治疗，一旦外鼻肿胀消退，尽快在2周内进行鼻骨复位术。2周以后，骨痂开始慢慢形成，临床上可以称为“骨痂修复期”，修复的牢度也是同步慢慢增加，所以第15、16天也是可以矫正的，只不过超过2周，增加了一些手术难度，我们需要切痂、松动骨折的骨片后再复位。骨折3个月以后，临床上可成为“陈旧期”。将鼻骨骨折进行临床分期的目的是：认清骨折的修复过程，选择合适的相对应的手术方式，提高手术的精准度和术后满意度。结合我们的临床经验，我们团队在2020年中华耳鼻咽喉头颈外科杂志第3期上发表了《我国鼻骨骨折诊治的现状与建议（述评）》，如果感兴趣的话，可以去读一读。

当然儿童的骨折不同于成人，年龄越小骨折愈合时间越快，要尽可能抓紧时间行复位术。

一些特殊情况，如严重的开放性的骨折和创伤需要立即外科手术；合并鼻中隔黏膜撕裂、中隔骨折、中隔血肿的问题，影响鼻腔通气，必须急诊处理，保持双侧鼻腔通气道的通畅和合理的填塞是必要的。见：2008年12月《中国耳鼻咽喉颅底外科杂志》上的“鼻外伤的急诊处理及整形”一文

未完待续，数周后请看第三章，谈谈骨折后怎样早期治疗（包括冷敷、热敷等等）？