肥胖合并2型糖尿病外科治疗研究进展

21世纪以来,肥胖及2型糖尿病（diabetes mellitus type 2，T2DM）患病率不断攀升^［1］。世界卫生组织（World Health Organization，WHO）近期的数据显示，超过39%的成年人达到超重标准（BMI≥25 kg/m²），超过13%的成年人达到肥胖标准（BMI≥30 kg/m²）^［2］。研究表明，肥胖与死亡密切相关，当BMI超过40 kg/m²时，预期寿命则会减少8~10岁^［3］。T2DM、心血管事件以及多种癌症，如结直肠癌、子宫内膜癌、卵巢癌、绝经后乳腺癌等均被证实与肥胖密切相关^［4］。肥胖不仅会对多种生理功能造成危害，还会明显提高住院率^［5］。

近年来，越来越多的资料表明，减重手术对肥胖合并T2DM的患者有着确切的疗效^［6］。我国指南指出：国内每年减重手术例数超过1万台，主要术式包括：腹腔镜胃旁路术（laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB）、胆胰转流十二指肠转位术（biliopancreatic diversion with duodenal switch，BPD/DS）、腹腔镜袖状胃切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）^［7］。最近，减重外科医师在以袖状胃切除术为基础的复合手术方面作出了许多尝试和创新，如袖状胃+空肠旷置术（sleeve gastrectomy with jejunojejunal bypass，SG+JJB）、袖状胃+十二指肠空肠旁路术（sleeve gastrectomy plus single-anastomosis duodenal-jejunal bypass，SG+SADJB）、袖状胃+十二指肠回肠转流术（sleeve gastrectomy plus single-anastomosis duodeno-ileal switch，SG+SADIS）等^{［7, 8, 9, 10, 11］}。迷你胃旁路术（mini gastric bypass，MGB）在胃旁路术基础上凝练发展而成，因其操作简单、减重降糖的长期效果确切而且稳定正日益活跃在临床上^［11］。此外，胃转流支架治疗肥胖合并T2DM的成功实践使得减重外科进入了介入时代^{［12, 13］}。

一、

LRYGB

最经典的肥胖合并T2DM的手术术式非LRYGB莫属。早在上个世纪60年代，Mason^［14］观察到这一现象：因消化性溃疡行胃大部切除+Billroth Ⅱ式吻合的女性患者，术后体重总是会在一个较低水平的徘徊。为解决术后胆汁反流问题，该术式被逐步改进为胃旁路手术，其体重减轻和T2DM治疗效果确切。腹腔镜问世后，Wittgrove等^［15］在1994年首次完成腹腔镜下Roux-en-Y胃旁路术。王存川等^［16］在2004年6月成功实施国内首例LRYGB。此后，LRYGB在国内外应用逐渐增多，现已是世界范围内减重外科的成熟术式之一。我国数据库2022年度报告显示，来自19个省市共7 376例有效数据中，LRYGB数量为139例，占比1.89%^［17］。

LRYGB的操作流程目前已相对固定，但是对胆胰支、食物支、共同通道的长度设计尚存在争议。通常来讲，胆胰支控制在50~100 cm，食物支控制在100~150 cm，二者总长度一般为131~200 cm，共同通道长度一般不少于200 cm^［18］。有研究指出，长胆胰支（胆胰支150 cm，食物支75 cm）的术后患者相比于短胆胰支患者（胆胰支75 cm，食物支150 cm）术后４年多余体质量减轻百分比（%EWL）显著增加^［19］。另有研究认为，对BMI在27.5~50.0 kg/m²的肥胖患者采用125 cm的食物支，在此基础上，BMI每增加10 kg/m²，食物支长度增加25 cm，若合并T2DM，再依次增加25 cm^［18］。

LRYGB虽然能够带来显著的手术疗效，但吸收不良所带来的铁、维生素B12、叶酸、钙等缺乏并不少见，为了预防由此带来的并发症，如贫血、骨质疏松等，终生服用营养补充剂在所难免。有研究指出，女性行LRYGB的贫血风险较男性和LSG高出2倍^［20］。倾倒综合征和餐后低血糖发生率稍低，中~重度早期和晚期倾倒综合征在LRYGB后2~3年的发生率分别为19%和12%。患者常能摸索出相关不适症状与膳食的关系，并对饮食行为和习惯自发地做出改变；此外，倾倒综合征也与不良生活方式有关，应矫正较晚进餐的习惯，以避免餐后立即躺卧^［21］。Higa等^［22］的研究显示，32%~37%的患者有长期并发症，最常见的为内疝、胃空肠吻合口狭窄和吻合口溃疡（anastomotic ulcers，AU）。内疝的发生率可高达16%，为避免由此引发的小肠梗阻、肠绞窄等严重后果，术中完成消化道重建后应闭合横结肠裂孔和Peterson。有研究者提出，结肠前吻合也可以减少内疝的发生^［18］。诊断为AU的患者常有术后慢性上腹痛、反流等主诉。与消化性溃疡治疗原则相似，通常使用质子泵抑制剂以控制AU相关症状。有研究指出，相比于环形吻合器，线性吻合器塑造出的条形小胃囊可以降低AU和吻合口狭窄的发生率，这可能是由于在这种胃囊的制作过程中，更多的胃左动脉的血供得以保留^［23］。另有研究表明，溃疡的发生率可能与胃囊体积存在正相关：更大的胃囊可能使更多的壁细胞得以保留，因此分泌更多的胃酸；晚期发生的溃疡也可能是因为胃囊扩张导致壁细胞数量增多^［24］。满意的血糖控制和杜绝吸烟有助于减少AU的发生^［25］。术后胃镜复查应被视作随访的重要组成部分。然而，由于LRYGB术中旷置的大胃囊仍然留在体内并且不与食管直接相通，残胃和十二指肠的潜在病变乃至癌变则无法通过内镜检查早期诊断。

二、

BPD/DS

考虑到胃旁路手术在本质上属于吸收不良联合胃限制性手术，即其通过达到限制摄入、分离胆汁胰液与胃液即可达到令人满意的治疗效果，外科医师就此创造出原理相似的胆胰分流手术^［26］。Scopinaro^［27］于1991年主张胆胰分流手术用于减重目的。现如今，BPD/DS手术仍然在减重外科的舞台上扮演着重要的角色，但这一角色并不活跃，手术的占比仅为0.04%^［28］。指南规定，BPD/DS主要用于超级肥胖患者（BMI＞50 kg/m²）、肥胖合并严重代谢综合征患者或病史较长的T2DM患者^［7］。尽管该术式减重效果突出，%EWL可以达到90%以上，T2DM的完全缓解率可以达到98%，对代谢综合征其他症候群的缓解率也十分理想^［29］，但其营养并发症同样较多，如低蛋白血症、低钙血症、维生素缺乏、贫血，甚至肝功能衰竭等；此外，还可能出现出血、瘘、梗阻和内疝、吻合口溃疡、倾倒综合征及残胃癌等^［30］。因此，该手术没有在亚洲获得广泛推荐，其所占比例也可能会越来越小。近年来，对外科手术患者的加速康复治疗越来越强调“预康复”的概念。预康复需要进行多学科干预（包括运动、营养优化和心理准备），旨在抑制对手术的代谢反应，缩短康复周期，减少并发症，提高康复质量和生活质量^［21］。Meta分析结果显示，预康复可减少腹部大手术患者术后并发症发生并缩短住院时间，尤其是老年患者^{［22, 23］}。营养支持治疗作为预康复的重要组成部分，对于手术患者的预后至关重要。术前营养不良和低蛋白血症与伤口愈合不良、肠屏障损伤以及术后感染、吻合口瘘等并发症相关。

三、

LSG

为了增加超级肥胖患者的手术耐受，减小手术难度，减重外科先驱们常作两步的手术计划：第一步完成袖状胃切除手术，患者的体重有所下降后，第二步再行胃旁路手术或胆胰分流手术。结果发现，约有70%的患者无需行二次手术也可达到满意的减重效果，LSG也由此自立门户，作为独立的减重手术术式逐渐走入大众视野^［31］。袖状胃切除手术，又名“香蕉胃”或者“管状胃”手术，如其名所示，这一术式的主要操作就是对胃大弯作袖状切除，只留下约100 ml的“香蕉胃”或者“管状胃”。LSG除了能够通过减少胃容量而限制客观的摄入食物量，亦能够减少胃底部P/D1细胞数量及其分泌的胃饥饿素，大幅度降低饥饿感从而减少主观的摄入欲望^［32］。此手术一般可以减少约70%的多余体重，操作较简单，安全性高且并发症少，同时不会干扰食物的转化利用，现有的研究中亦未见微量元素或无机盐缺乏的相关远期并发症报道^［33］。因其技术简单、效果确切，LSG是目前国内外应用最多的术式，手术例数可占手术总数的85%以上^［34］。

与LRYGB相比，LSG术后体重下降、血脂改善及T2DM缓解率的差异均无统计学意义^［35］，但LRYGB有更明显而且长久的手术效果是当下的业内共识。一项针对国人的研究发现，患者T2DM病程＞5年并且β细胞储备功能较差时，LRYGB术后1年T2DM完全缓解率（52%）显著高于LSG（36%），因此，对于这类患者推荐LRYGB。而对于糖尿病病程≤5年、BMI≥32.5 kg/m²的患者，综合考虑效益和成本，LSG似乎是更好的术式选择^［36］。

作为LSG并发症之一，胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）备受瞩目，并且相关研究众多。高BMI本就会带来更高的GERD的发病率，所伴随的暴饮暴食、运动减少、抑郁、焦虑等亦会雪上加霜^［37］。目前虽然尚未有研究能确切地说明LSG与GERD的关系，人们几乎都认为LSG会加重其症状。减重术前行胃镜检查已成为惯例，对于反流性食管炎分类为洛杉矶分级C级及以上的患者通常不考虑行LSG。在针对手术并发GERD机制的相关研究中，有研究人员提出这是因为术中胃底贲门区血供未得到充分的保护^［38］。但根据笔者经验，胃的血液供应十分丰富，胃底贲门区并非仅由此区域血管供血，即使完全舍弃这部分血供也不会影响其正常功能。目前，笔者团队正在就LSG术后GERD进行研究，初步发现患者吸烟史以及高分辨率食道测压结果可以帮助临床医师早期预测术后GERD的严重度。

四、

单吻合口胃旁路术（one anastomosis gastric bypass，OAGB）

为克服早期胃旁路术胃囊扩张引发复胖等问题，Rutledge于1997年设计并提出了MGB。2005年，Carbajo对MGB进行了改良，将胃囊和空肠进行侧侧吻合，该术式又被命名为OAGB。OAGB使用了无张力胃空肠吻合术，操作简化，学习曲线短，只需一次吻合操作，没有Roux支，大大减小了内疝的风险^［39］。研究表明，OAGB的体重减轻和糖尿病缓解效果与LRYGB相当，内疝风险低于后者，但胆汁反流性胃炎、腹泻和营养不良发生率较高^［40］。根据一项针对OAGB进行长达20年随访的研究，OAGB的远期严重并发症发生率低，整体而言，其安全性与有效性均与LRYGB相当^［41］。因此，2022年5月，美国代谢与减重外科学会将OAGB列为规范的减重手术方式，供医师们选用。

近年来OAGB手术量迅猛增长。根据我国数据库2022年度报告^［17］，OAGB手术量已超过“金标准”LRYGB，成为国内第四大减重术式。从世界范围看，OAGB手术占比可达到6.6%，并且在部分国家和地区，OAGB手术量可位居前三甲^［42］。

OAGB手术操作简单，效果确切，尤其是在T2DM的改善方面，其效果与LRYGB相当，优于LSG^［43］。但其所带来的最大的困扰就是术后发生胆汁反流性胃炎的可能，而胆汁反流带来的长期刺激有引发残胃癌的可能。尽管目前没有文献证明OAGB会增加残胃癌的风险^［44］，但OAGB让上消化道丧失了幽门的功能，这不免让减重外科专家们产生担忧。为尽量减少胆汁反流，世界各地的减重外科专家们反复对OAGB进行改良。有专家指出，将胆胰支上提缝合固定于胃大弯侧甚至胃囊的上方可以减少胆汁反流；在制作长胃囊的过程中，精细操作以避免局部狭窄，也可以对减少胆汁反流起到部分作用。另有专家指出，可以将幽门充分保留，同时保留幽门下静脉，于幽门下方离断十二指肠，再行十二指肠空肠侧侧或端侧吻合^［41］。这实际上就是将OAGB演进成了SG+SADJB或者SG+SADIS。此外，为了降低OAGB长期营养性并发症的发生风险，建议在术中常规测量小肠全长，要保证吻合口处距回肠末端有400 cm的共同通道。也有专家建议，可以根据患者的BMI调整胆胰襻长度，BMI为35 kg/m²时，胆胰襻旷置150 cm小肠。BMI每增加1 kg/m²，则旷置小肠增加10 cm。按照上述规律旷置小肠，可以更好地平衡减重、降糖疗效与营养性并发症之间的矛盾^［45］。总之，OAGB所经历的一系列改良，使得其在保证确切的减重和降糖疗效的同时，并发症也不再是医患双方的疑虑。

五、

其他术式

SG+SADJB是在BPD/DS基础上改良而成的LSG，由台湾的Lee等^［46］于2013年首次报道。他们首先以45 Fr布吉管行LSG，再行十二指肠空肠端侧吻合，并根据BMI决定胆胰支长度：BMI＜35 kg/m²者使用150 cm胆胰支，对于BMI＞35 kg/m²者则增加至200 cm胆胰支。与LRYGB相比，SG+SADJB的胆胰支保留更长。其主要优点同样是只有一个吻合口，降低了手术难度的同时减少了手术后吻合口瘘的风险，T2DM缓解率高，而且比LRYGB有更好的减重效果。但在长期随访中发现其术后胃食管反流发生率较高。一项针对SG+SADJB的长期随访研究发现，24.5%的患者发生GERD，并需要长期口服质子泵抑制剂^［47］。在148例患者中，共有15例需要二次手术，而这15例中就有11例是因为GERD而行修正手术。为了减少SG+SADJB术后GERD的发生率和严重程度，本中心针对该术式进行了以下改良：（1）离断十二指肠球部时，保留幽门上静脉。（2）行十二指肠空肠吻合时，采用全手工吻合。由于在直线切割闭合器的使用过程中，不可避免地会对操作区域组织产生压力甚至损伤，全手工吻合则能够杜绝这一过程对幽门功能产生影响的可能。（3）行端侧吻合后，在吻合口外围行浆肌层连续缝合直至完全包埋吻合口。这些措施可以带来显而易见的优势：（1）幽门的保留意味着使得食糜的运动更接近正常节律，有利于血糖的稳定和控制；（2）幽门的生理功能得到了完好的保护，降低GERD的发生率和严重度；（3）吻合口瘘的发生率明显降低。

SG+SADIS由Sánchez-Pernaute等^［48］于2007年首次报道，其操作流程与SG+SADJB类似，区别在于前者通常留有200~300 cm的共同通道，其中共同通道为300 cm的SG+SADIS也被称为保留幽门（stomach intestinal pylorus sparing，SIPS）。SG+SADIS与SG+SADJB一样保留了幽门，符合人体生理，术后发生倾倒综合征和胆汁反流性胃炎的报道少见，而其减重和降糖效果在理论上要优于SG+SADJB。本中心研究认为，与LRYGB相比，SG+SADIS减重效果更佳，而T2DM疗效无显著差异，营养性并发症的发生率亦相近。Cottam等^［49］的研究指出，SG+SADIS后体重减轻和营养并发症发生率与LRYGB相当，不论短期或长期并发症均比LRYGB少。结合既往研究及本中心经验，笔者认为当共同通道在300 cm以上时，术后营养性并发症虽然发生概率较高，但通过保守治疗大多可以缓解，对患者的生活质量不产生严重影响，但是不建议行共同通道为200 cm的SG+SADIS手术。对于接受SG+SADIS的患者，随访重点应放在术后营养并发症的相关问题上，并需格外强调营养补充及规律复查。

“胃转流支架系统”最早在美国被用来减重和治疗T2DM^［50］，近年来已被引入国内，并于今年年初正式获批上市。该系统借鉴LRYGB的原理，以胃镜微创介入的方式，将套管置入十二指肠到空肠上端，使得食物通过这一部分消化道时，与胆汁、胰液等消化液以及小肠黏膜完全隔绝，从而在不改变解剖结构的前提下达到减少吸收的目的。这一新兴的技术对T2DM的疗效有几种可能的机制。首先，支架置入后，短期内即可表现出对胰岛素抵抗的缓解效果，并在相关研究所涉及的中期随访时间内得以保持；其次，该系统可能改变胰高血糖素、胰岛素和胃泌素等胃部激素的分泌，从而调节血糖水平；另外，支架的存在改变了食物在消化道内所处环境和与消化液接触的时机，这可能会影响其运动和吸收过程，并表现为更平稳的餐后血糖波动^［51］。目前，关于胃转流支架治疗T2DM的研究还处于初步阶段，但已经有一些临床试验和前瞻性研究对其进行了探索。有相关研究表明，经过3个月的使用，受试者的异常代谢指标都能够明显降低，这些指标包括但不限于糖化血红蛋白、额外体重、肝脏硬度等^［12］。另有研究发现，在植入胃转流支架后，部分患者在随访期间减轻了体重，胰岛素敏感性得到了提高^［52］。虽然这些初步研究显示了胃转流支架在治疗T2DM方面的潜力，但“胃转流支架系统”的有效性和安全性结论尚不可草率得出，仍需谨慎评估，受试者数量更多、更加多元化、随访时间更长的临床试验亟待完成；其次，胃转流支架对激素分泌、食物吸收等生理过程的影响机制仍需深入研究，以更好地理解其作用机制，并预测可能的并发症。

毋庸置疑，减重手术对肥胖合并T2DM的疗效确凿而长久。然而，减重手术的获益与风险像是天平的两端，一边是体重与血糖，另一边是并发症：效果越好的术式，更高的营养性并发症风险如影随形。天平平衡的艺术贯穿着减重外科不足百年的发展史，也必将是创新的主线。因此，根据患者的个体情况、术者的经验、医院的医疗条件等个体化地为患者选择最合适的术式，帮助患者获得最高的收益风险比，是未来减重外科发展的必由之路。