2型糖尿病

①糖耐量检测异常，但未达到糖尿病诊断标准，（空腹6.1-7.0，1小时血糖8.6-11.5，2小时血糖7.8-11.0），也包括孕期糖耐量异常的情况。②超重或肥胖，也包括腹部脂肪多的，尤其是体重逐年增加的③脂肪肝人群，超声体检可见④年龄＞35岁，过去是＞40岁⑤家族遗传史⑥静坐的生活方式，不运动⑦司机或坐办公室的职业⑧熬夜，上夜班，作息不规律，进食不规律⑨高热量饮食的，喜欢吃油腻食物，喝喝奶茶，喝可乐，喝果汁的⑩特别能吃，偏胖的儿童或青少年其他：抑郁症或服用抑郁药的；因病需要服用糖皮质激素的总结来说，不断增加的体重，不良的生活饮食习惯，是糖尿病最危险的两个因素，保持良好的生活饮食习惯，管控体重，是预防糖尿病的关键！

做个内镜治疗2型糖尿病，不是梦越来越多的研究表明十二指肠至空肠起始端是血糖调节的重要器官，很多新颖的内镜治疗方法也就此展开。更多的研究数据也在国外权威杂志发表。内镜减重，内镜降糖，我们中心也走在国际前列（今年在墨尔本做了相关报告～）

SGLT-2抑制剂，即钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂，是一类新型的口服降糖药物，这类药物都有“列净”两字，所以称为列净类药物。国内已上市的药物有恩格列净、达格列净、卡格列净、恒格列净、艾托格列净等。下面对达格列净的作用机制、适应症、不良反应、用药注意事项等进行介绍。一、达格列净已被批准的适应症1、用于2型糖尿病成人患者：可作为单药治疗，在饮食和运动基础上改善血糖控制。可与盐酸二甲双胍、胰岛素等联合使用，在饮食和运动基础上改善血糖控制。—合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或高危因素的T2DM患者，应首选有ASCVD获益证据的钠‑葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），如达格列净、恩格列净等。2、用于心力衰竭成人患者：用于射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）成人患者（NYHAII-IV级），降低心血管死亡和因心力衰竭住院的风险。——有症状的慢性心力衰竭（HFrEF）患者，无论是否伴有糖尿病均推荐使用SGLT2i（达格列净或恩格列净）以降低心衰住院和死亡率，除非有禁忌证或不能耐受。3、用于慢性肾脏病成人患者：降低有进展风险的慢性肾脏病成人患者的eGFR持续下降、终末期肾病、心血管死亡和因心力衰竭而住院的风险。——SGLT2i治疗可改善慢性肾脏病（CKD）患者的心、肾相关临床结局，包括降低心血管事件发生风险和延缓CKD进展。在伴或不伴T2DM的CKD人群中，SGLT2i均存在心肾获益，这一作用独立于其降糖效应。二、达格列净是如何起降糖作用的？达格列净通过抑制SGLT-2，减少葡萄糖重吸收，从尿中直接排糖来降低血糖。这一独特机制完全不依赖于胰岛素和β细胞功能，降糖疗效明确，能够和多种胰岛素依赖降糖药物机制互补，可以应用于病程的不同阶段，且对难治性2型糖尿病患者也有疗效。达格列净降糖强效，24周HbA1c较基线降1-1.5%。三、达格列净除降糖外，还有哪些作用？1、降低体重SGLT2i主要通过热量损失及渗透性利尿导致体重减轻。达格列净可增加尿液排泄葡萄糖50～80g/d，这相当于消耗200-320千卡热量。连续使用3-6个月SGLT-2抑制剂，大概可降低体重1.5～3.5kg。2、降低血压除了减少葡糖糖的重吸收之外，还能减少钠的重吸收，增加钠离子排泄的结果是使血浆容量下降，血压下降。荟萃分析结果显示，与安慰剂相比，SGLT2i可使T2DM合并高血压病人24小时动态收缩压降低4.36mmHg，舒张压降低2.20mmHg。其中达格列净可使收缩压降低3.74mmH，舒张压降低1.22mmHg。3、降低尿酸SGLT2i降低尿酸的机制主要多归因于通过葡萄糖转运蛋白9（GLUT9）转运促进尿酸排泄。不管是单药治疗还是与其它降糖药物联合，达格列净均能有效降低血尿酸水平。达格列净、卡格列净、恩格列净均可降低尿酸水平，平均可降低37.73μmol/L。其中恩格列净降低尿酸效果最显著，可降低约45.83μmol/L。4、肾脏保护由于流经球旁器致密斑（JGA）的钠离子和葡萄糖浓度升高，小管液中上述溶质浓度信息的变化通过管球反馈使入球小动脉收缩，肾小球压力下降，GFR得以恢复，蛋白尿减少，这是达格列净肾脏保护机制之一。多项大型临床研究结果显示，SGLT2i治疗可改善CKD患者的心、肾相关临床结局，包括降低心血管事件发生风险和延缓CKD进展。在伴或不伴T2DM的CKD人群中，SGLT2i均存在心肾获益，这一作用独立于其降糖效应。5、心血管获益达格列净具有心血管保护作用，DAPA－HF临床试验显示，无论是否患有２型糖尿病，与安慰剂相比，达格列净联合心衰标准治疗可降低心血管死亡或心衰恶化复合结局的发生率。达格列净已获批用于用于射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）成人患者（NYHAII-IV级），可降低心血管死亡和因心力衰竭住院的风险。DAPA-HF研究纳入4744例左室射血分数≤40%、NYHAⅡ~Ⅳ级的CHF患者。与安慰剂相比，达格列净将心血管死亡、心衰住院或因心衰紧急就诊的复合终点风险降低26%，心衰住院风险降低30%，心血管死亡风险降低18%，全因死亡风险降低17%。四、用药注意事项1、推荐起始剂量为5mg，每日一次，晨服（达格列净有一定的利尿作用），不受进食限制。对于需加强血糖控制且耐受5mg每日一次的患者，剂量可增加至10mg每日一次。2、对于血容量不足的患者，建议在开始本品治疗之前纠正这种情况。3、老年人、肾功能不全、低血压患者以及正在使用利尿剂的患者，在服用达格列净前应评估血容量状态和肾功能情况。4、重度肾损害(eGFR低于25mL/min/1.73m2)不建议启用，但如果一直使用且能耐受，可继续服用直至透析，以获得心肾获益。5、可增加尿路及生殖道感染风险，患者应适量增加饮水，保持外阴清洁。若出现尿路感染和生殖道感染，需及时对症治疗。6、发生急性肾损害的体征和症状，应立即中止达格列净治疗并给予治疗。7、服药期间不建议采用尿糖试验监测血糖。

1型糖尿病和2型糖尿病听起来并不陌生，但是两者之间有什么不同呢？1型糖尿病，又称为胰岛素依赖型糖尿病；2型糖尿病，又称为非胰岛素依赖型糖尿病；1型糖尿病是由自身免疫破坏所致，儿童或青少年易患，在所有糖尿病中占5~10%；2型糖尿病是由胰岛素抵抗所致，成年人易患，在所有糖尿病中占90~95%。口渴、多尿、饥饿、消瘦是1型和2型糖尿病的共同症状，但1型糖尿病常突然出现症状，易发生酮症酸中毒，而2型糖尿病早期常无症状，多年后可能出现症状，相对不易发生酮症酸中毒。1型糖尿病主要依据自身抗体来诊断，即多种自身免疫抗体阳性并且血糖升高；2型糖尿病主要依据糖耐量诊断，即75%葡萄糖2小时后血糖≥11.1mmol/L。1型糖尿病以胰岛素治疗为主；2型糖尿病以改变生活方式和药物治疗为主，首选药物为双胍类，当药物联合治疗后糖化血红蛋白仍未达标可选择胰岛素治疗。

“逆转”2型糖尿病，应该怎么做？抓住“糖尿病逆转”黄金时期！根据国际糖尿病联盟（IDF）2019年11月最新发布的全球糖尿病地图（第9版）数据显示，2019年，我国20-79岁成人中约1.164亿患糖尿病，居世界首位，尤其是2型糖尿病的患者在糖尿病人群中的占比达到了90%。近年来的研究和临床实践表明，在某些情况下，通过综合性的生活方式干预和治疗策略，糖尿病是有可能实现“逆转”达到缓解状态的。当然，缓解并不意味着彻底治愈，是指血糖水平在没有药物治疗的情况下维持在正常范围内，仍需要坚持良好的生活习惯并定期监测血糖。越早越好！糖尿病“逆转”的黄金期——确诊后的前5年1.β细胞存在“被唤醒”的可能在糖尿病诊断后的前5年内，胰岛β细胞功能尚未完全丧失，2型糖尿病患者胰腺中尚留存一定数量的β细胞，其中多数是静息或处于去分化状态的非功能性β细胞，不分泌胰岛素。通过适当的生活方式改变和治疗，有可能保持或部分恢复其功能，这是实现糖尿病逆转的关键时期。2.“减重”是核心在这个时期，通过减重、饮食控制和适量运动等措施进行干预，有可能改善胰岛β细胞的健康状况和功能。超重或肥胖的2型糖尿病患者常伴有脂肪性肝病。脂肪性肝病使从肝脏溢出的脂质进入胰腺，导致胰腺脂质沉积（脂肪胰），由此对胰岛β细胞功能造成不良影响。因此，减重是缓解超重或肥胖2型糖尿病的核心，可以显著提高身体对胰岛素的敏感性，从而有助于血糖控制。实现糖尿病缓解，怎么做？1.体重管理研究显示，减重10~15kg并维持有助于实现糖尿病缓解，特别是减少腹部脂肪。2.饮食营养治疗对合并肥胖的2型糖尿病患者，限能量平衡饮食（CRD）配合运动、低碳水化合物饮食（LCDs）、极低热量膳食（VLCDs）、间歇性断食、生酮饮食等，均可促进早期2型糖尿病缓解。3.运动干预运动是控制体重的最佳手段之一，也是2型糖尿病治疗的基础，可直接消耗部分能量而达到控制血糖的目的，也可以增加肌肉质量并使胰岛素抵抗得到持续性的改善。糖尿病患者可以结合身体基本情况选择适合的运动，一般30分钟左右、中等强度的有氧运动即可。60岁以上的老人可以选择慢走，60岁以下可以选择快走，年轻人可以适当选择打球、跑步等运动。4.药物治疗95%以上的糖尿病患者都需要进行药物治疗，只有极少数患者通过生活方式干预可以平稳控制血糖，因此，药物治疗是必要的治疗手段。 目前糖尿病治疗药物包括口服药和注射制剂两大类，根据糖尿病患者的病情及年龄不同，治疗方案也不同。5.心理干预糖尿病患者首先要进行心理干预，既不宜过度害怕，也不能放任不管。要让患者对疾病有客观的认识，对疾病控制有信心，才能配合治疗，过度担忧反而容易引起其他疾病。6.糖尿病教育患者及家属应尽可能多地学习、了解糖尿病及其并发症相关知识，才能提高自我管理的意识，积极进行疾病预防。7.血糖监测和医疗咨询患者可以使用便携式血糖仪或佩戴动态血糖监测设备在家中进行自我血糖监测并与医生紧密合作，调整治疗方案以优化血糖控制。此外，病情监测还应包括心血管危险因素和并发症的监测，患者每年至少要进行一次血脂检查以及全面的心、肾、神经、眼底等相关检查。8.避免不良生活习惯戒烟和限酒对于改善整体健康状况和血糖控制非常重要。从血糖正常、糖尿病前期到糖尿病阶段，血糖是一个连续升高的过程，糖尿病并发症发生风险也随之连续升高。有临床研究结果显示，无论是通过生活方式、药物治疗和代谢手术干预，均可减缓糖尿病前期发展到糖尿病，或使已经发生的高血糖逆转并停留在正常水平（2型糖尿病缓解）。因目前尚无任何措施通过阶段性干预，可有效终止2型糖尿病自然病程。因此，在实现逆转后，要继续遵循健康的生活方式，并定期进行医疗检查。需要注意的是，每个糖尿病患者的情况都是独特的，因此在尝试任何新的治疗方案之前，都应咨询医疗专业人员。参考资料：1.《缓解2型糖尿病中国专家共识》编写专家委员会.缓解2型糖尿病中国专家共识[J].中国全科医学,2021,24(32):12.DOI:10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.105.2.《IDFDIABETESATLAS9thedition2019》.

文章来源：中华糖尿病杂志,2023,15(12):1196-1212.作者：中国寒冷地区2型糖尿病管理协作组 摘要我国幅员辽阔，气候差异大，寒冷地区（简称寒地）2型糖尿病（T2DM）存在独特的流行病学特点。本共识参考国内外相关指南与专家共识，深化多学科诊疗协作，分析和总结寒地T2DM患者的流行病学资料和研究进展。共识内容涵盖寒地T2DM的疾病特点、危险因素和血糖管理现状、生活方式干预、治疗方案的选择等方面，并针对重要部分给出要点提示，旨在为建立和完善适合我国寒地的T2DM防治策略提供参考和借鉴，适用于从事糖尿病诊疗和慢病管理的内分泌科、全科及基层医院相关科室的临床医师。2型糖尿病（type2diabetesmellitus，T2DM）是严重威胁中国居民健康的慢性代谢性疾病，它的发生和进展与社会环境因素、气候、生活方式、经济发展水平等息息相关。我国寒冷地区（以下简称“寒地”）具有冬季气温低、温差大、寒潮多、降雪频、积雪厚、持续时间长等特点，且叠加不良的生活方式等危险因素，容易促进T2DM等慢性代谢性疾病的发生和发展。相比非寒地区域，寒地T2DM的流行病学、发病特征和危险因素等有何独特的地域性特点尚不明确，目前相关流行病学数据和临床经验尚且有限，且缺乏针对性的汇总分析。此外，T2DM常常合并高血压、肾病等疾病，因此需要多学科协作诊疗管理，针对寒地T2DM患者如何制定更精准有效的综合管理措施面临挑战。鉴于此，中国寒冷地区2型糖尿病管理协作组发起和牵头制订本共识，邀请内分泌、营养、运动、医学统计等多学科专家参与，并组建共识编写组。编写组成员结合专家经验，列出临床亟须解决的问题进行文献检索汇总，检索文献主要为国内外公开发表的期刊论文，在整个撰写、修订过程中实时更新文献。通过汇总分析国内外寒地的概念、寒地T2DM的流行病学现状、发病机制和特点、危险因素、并发症/合并症的患病率、生活方式干预、治疗策略等方面构建共识框架，完成初稿。撰写修订工作历时近1年，通过多次组织线上线下研讨会，会后汇总专家意见进行修订、审阅，反复凝练形成本共识。本共识旨在为建立和完善适合我国寒地的T2DM防治策略和干预措施提供可落地的参考和借鉴，适用于从事糖尿病诊疗和慢病管理的内分泌科、全科及基层医院相关科室的临床医师。此外，本共识针对每个重要部分给出要点提示，并在生活方式干预及药物管理部分的要点提示中，标注了推荐类别及证据等级（表1）。寒冷地区概念及我国寒冷地区区域划分一、寒冷地区概念随着全球气候的变化和相关领域的研究进展，寒冷地区定义和区域范围也在不断演变。“寒地城市”的概念来源于“冬季城市”，是指因大雪和寒冷的冬季气候条件而给居民生活带来不利影响的城市［3‑5］ 。1982年冬季城市协会成立，旨在研究和解决冬季城市相关问题；1986年埃德蒙顿国际冬季城市论坛提出，“冬季城市”是指每年至少有1个月平均温度为0℃或更低并位于纬度高于45°地区的城市；2021年芬兰国际冬季城市论坛更新“冬季城市”的概念为每年积雪量至少20cm且每年至少有1个月平均温度低于0℃的城市［3，5］ 。在欧美国家，这类城市被称为“冬季城市”，在我国则称为“寒地城市”［3，6］。世界范围内寒地主要包括中国东北、华北、西北、西南的部分地区，俄罗斯远东地区、北美大陆北部（加拿大、美国）、北欧（瑞典、芬兰、丹麦、挪威）、日本等地［4，7］ ，其中多数位于北半球高纬度地区。二、我国寒地区域划分我国寒地是指每年至少1个月（通常为1月份）平均气温低于-8℃、降水多为降雪、日照及白昼时间较短的地理区域。中国是世界上最大的寒地发展中国家，寒地占国土面积的一半以上，生活在寒地的人口超过2亿，都处于中国纬度和海拔相对较高的地区［7‑9］ 。本共识中所指的寒地主要包括黑龙江省、吉林省、辽宁省、内蒙古自治区、新疆维吾尔自治区、宁夏回族自治区、青海省、甘肃省和西藏自治区［7‑9］ 。按照地理、气候、经济发展的相似性，中国内地31个省（自治区、直辖市）分为7个区域，而寒地主要分布在东北（黑龙江省、吉林省和辽宁省）、华北（内蒙古自治区）、西北（新疆维吾尔自治区、宁夏回族自治区、青海省和甘肃省）和西南（西藏自治区）4个区域中［5］ 。随着气候的变化，寒地的区域范围也将随之变化。我国寒地2型糖尿病流行病学特点一、患病率要点提示：我国寒地不同区域的T2DM患病率差异明显，高纬度寒地的患病率较高，而较低纬度的寒地患病率低通过纳入1980至2020年发表的16项全国代表性T2DM患病率调查，根据拟合曲线分析结果发现，我国T2DM患病率呈现持续增长态势，2000年后以每5年平均2%的速度增长，2015至2019年间的总体患病率已达14.92%［10］ 。根据中国疾病预防控制中心2013年慢性病及其危险因素监测数据，9个寒地省份糖尿病患病率为11.53%，高于非寒地平均水平10.16%和全国平均水平10.37%。汇总2009至2021年发表的13项关于我国寒地历年大型调查数据发现，不同寒地区域的T2DM患病率差异明显，患病率范围为4.2%~19.9%［11‑12］ 。一项2015至2017年进行的关于75880例18岁及以上成人糖尿病患病率的全国性调查结果显示，华北（内蒙古自治区）最高，达19.9%；东北（辽宁省、吉林省和黑龙江省）次之，为12.7%~13.4%；均高于全国平均水平11.2%；西北（宁夏回族自治区、新疆维吾尔自治区、青海省及甘肃省）患病率为8.0%~11.8%，其中新疆维吾尔自治区和青海省稍高于全国平均水平；西南（西藏自治区）患病率最低，为6.5%［12］ 。相比于其他地区，西藏自治区的糖尿病患病率明显更低，这种差异可能与饮食模式、经济发展和遗传因素有关。同时，我们不能忽视寒冷地区海拔的高低与患病率亦相关［13‑14］ 。2018年对全国220个城市、430个健康筛查中心、1390088名健康体检人群进行横断面调查，将健康筛查点按纬度分为高纬度（40°N以北）、中纬度（30°N~40°N）和低纬度（30°N以南），结果显示高、中、低纬度地区的糖尿病患病率分别为11.7%、8.65%和7.4%［15］ 。一些寒地的研究结果也与之相似，即高纬度寒地的T2DM患病率较高，如2017至2019年对辽宁省18796名≥40岁居民的横断面调查结果显示，其糖尿病患病率达17.1%，高于2013年全国同年龄队列的15.58%［16］ ；2015至2020年对内蒙古自治区141255名成人居民的调查结果显示，其T2DM患病率为17.2%［17］ 。低纬度寒地西藏自治区的T2DM患病率则较低，对2010至2021年间的37项研究进行荟萃分析发现，西藏自治区的汇总患病率为7.5%［18］ 。小结 以全国平均T2DM患病率为参照，我国华北和东北寒地的T2DM患病率均明显高于全国平均水平，西北寒地与全国平均水平相当，而西南寒地却低于全国平均水平。总体而言，高纬度寒地T2DM患病率高于低纬度寒地。二、病理生理特点要点提示：（1）寒冷刺激下，T2DM患者提高核心体温和收缩血管的能力受损，发病和死亡风险升高（2）胰岛素抵抗可能与阳光暴露、温度有关（3）寒地饮食模式、维生素D缺乏会促进胰岛素抵抗的发生或加重（4）胰岛素抵抗与寒地人群代谢综合征、肾功能轻度下降、肿瘤发生风险升高、全因死亡风险增加有关我国寒地因纬度高，只能经受太阳斜射，白昼时间短，同时，北方寒地易受西北方向的冬季季风和寒潮侵袭，受突发降雨、降雪影响，常出现气温骤降等极端情况。在寒冷刺激下，寒地T2DM具有独特的病理生理特点。1.病理生理学机制：（1）寒冷暴露加上全身能量消耗的增加会激活棕色脂肪组织（brownadiposetissue，BAT）产热，BAT的代谢活性主要由解偶联蛋白‑1介导，且会收缩周围血管以减少热损失。然而，与健康对照者相比，T2DM患者解偶联蛋白‑1活性下降，BAT代谢活性受损，提高核心体温且收缩血管的低温应答能力受损，且冬季体育活动减少，易导致血糖控制不佳；（2）寒冷刺激引起排尿增多，血液浓缩后纤维蛋白原和凝血因子、血小板、胆固醇等指标升高；（3）肾素‑血管紧张素系统和儿茶酚水平升高，促进血管收缩、心率升高，导致心血管事件风险升高；（4）一氧化氮水平下降，引起内皮功能障碍，促进动脉粥样硬化的发生。最终，T2DM患者发病和死亡风险升高［19‑20］ 。2.胰岛素抵抗（insulinresistance，IR）程度重：IR在T2DM的发病过程中起重要作用，也是糖尿病治疗的靶点之一。对黑龙江省3058例不同糖代谢人群的IR状况调查结果显示，从正常血糖到糖调节受损再到糖尿病的病程发展中，IR持续加重［21］ 。一项纳入10226例受试者的前瞻性队列研究表明，光照可能会影响IR，多晒太阳会增加胰岛素敏感性，降低甘油三酯水平，改善代谢特征［22］ 。研究显示，胰岛素敏感性具有冬季低、夏季高的季节性变化特征，随室外温度升高而增加［23］ 。已经有大量研究表明，维生素D缺乏和IR密切相关，而寒地饮食模式和维生素D缺乏会促进IR的发生或加重。2016至2017年836名维吾尔族成年人饮食模式与T2DM发病风险的相关性研究显示，T2DM患者稳态模型评估胰岛素抵抗指数（homeostasismodelassessmentofinsulinresistance，HOMA‑IR）为5.46，高于非糖尿病人群，且“精粮加肉”和“油盐”的饮食模式与HOMA‑IR相关［24］ 。多项研究显示，T2DM及高危人群中维生素D水平与IR指数呈负相关，且维生素D缺乏与代谢异常可能互为因果［25‑28］ 。2010至2012年哈尔滨市8824名成人居民（1804例为T2DM患者）的横断面研究结果显示，糖尿病患者HOMA‑IR水平为4.14，高于非糖尿病人群［29］ 。基于2015至2017年中国居民营养与健康状况监测数据的全国31个省份130018名居民调查结果显示，北方居民的代谢综合征（主要特征包括腹部肥胖、IR、高血压和血脂异常）患病率（35.9%）高于南方居民（27.4%）［30］ 。2012至2013年辽宁省农村地区11042例≥35岁受试者的横断面研究显示，IR导致肾功能减退风险增加，胰岛素抵抗代谢指数每增加1个标准差，估算的肾小球滤过率（estimatedglomerularfiltrationrate，eGFR）轻度下降的风险增加26.3%［31］ 。大庆研究显示，空腹血糖受损人群HOMA‑IR水平为5.08，IR与全因死亡风险增加显著相关［32］ 。荟萃分析结果显示，T2DM患者罹患所有部位肿瘤的风险增加10%，且糖尿病使患者的死亡风险增加16%，其致癌机制被认为与IR有关［33］ 。众多临床研究表明，IR与多种类型的肿瘤发生风险增加有关，如肺癌、甲状腺癌、子宫内膜癌、乳腺癌、结肠癌、肾上腺偶发瘤、前列腺癌、肝癌和胰腺癌等［34‑42］ 。2017年芬兰纳入196例患者人群和395名亚队列人群的男性病例对照研究显示，相对于最低四分位数的男性，胰岛素水平最高四分位数的男性患肺癌的风险增至2.1倍，HOMA‑IR最高四分位数的男性患肺癌的风险增至1.8倍［34］ 。2022年大连市纳入61例甲状腺癌患者和262例良性结节对照者的回顾性研究中，多因素logistic回归分析结果显示，HOMA‑IR水平升高使甲状腺癌发生风险增至1.6倍［36］ 。大庆研究指出，糖尿病前期和糖尿病患者的癌症发生风险增加，且癌症发生风险与糖代谢紊乱程度呈正相关，改善糖尿病前期人群的IR有利于降低癌症风险［43］ 。小结 在寒地，T2DM患者提高核心体温和收缩血管的能力受损，血糖控制不佳及胆固醇等代谢指标升高，易导致其糖尿病发病和死亡风险升高。此外，IR会随阳光暴露减少和气温降低而加重，可能增加肾功能减退风险、肿瘤发生风险和全因死亡风险。三、危险因素要点提示：（1）年龄、家族史是寒地T2DM发病的重要影响因素（2）多数寒地男性糖尿病患病率显著高于女性（3）糖尿病患病率随教育程度提高有下降趋势（4）我国寒地不同民族的糖尿病患病率差异较大，总体而言，汉族的患病率较高（一）年龄、家族史、性别、教育程度、民族多项寒地研究结果一致证实，年龄和家族史是糖尿病发生的重要危险因素。对2013年吉林省2600名>35岁居民的调查显示，年龄、糖尿病家族史是东北寒地糖尿病的重要影响因素［44］ 。对2013至2014年甘肃省14个地区34792名不同民族居民糖尿病患病率的调查结果显示，糖尿病患病率随年龄增长而升高，40岁以上糖尿病患者明显增多［45］ 。宁夏回族自治区和辽宁省的研究结果同样显示，糖尿病患病率随年龄增长呈升高趋势［11，46］ 。2007至2008年对黑龙江省3058名居民的糖代谢异常患病率调查结果显示，男性的糖尿病患病率为11.07%，高于女性的7.07%［47］ 。内蒙古自治区、新疆维吾尔自治区和甘肃省多个寒地的研究结果同样显示，男性患病率高于女性［17，45，48］ 。这可能与男性吸烟、饮酒更普遍，家庭和工作压力等因素有关。2014年对辽宁省17857名成人居民的调查结果显示，教育程度是糖尿病的保护因素，患病率随着教育程度的提高有下降趋势［49］ 。对甘肃省调查的结果显示，大学及以上文化程度居民糖尿病患病率为7.4%，大学以下文化程度居民患病率为11.7%［45］ 。对我国2015至2017年75880例成人开展的糖尿病患病率调查结果显示，汉族的总体糖尿病患病率最高（12.8%），其次为维吾尔族（11.5%）和壮族（11.4%），藏族（6.5%）和回族（6.3%）患病率较低［12］ 。对甘肃省不同民族居民的调查结果显示，回族患病率为11.3%，其次为汉族（10.7%），藏族最低（5.5%）［45］。小结 年龄、家族史、性别、教育程度、民族是T2DM发病的重要影响因素。糖尿病患病率随年龄增长而升高，随教育程度提高有下降趋势。不同民族的糖尿病患病率与遗传背景、饮食、生活习惯有关，同时也受当地经济水平、习俗影响，总体而言，汉族的患病率较高。（二）超重/肥胖要点提示：（1）寒地超重/肥胖比例高，在糖尿病人群中的疾病负担更加沉重。在多个寒地，高体重指数（bodymassindex，BMI）造成糖尿病伤残调整生命年（disability‑adjustedlifeyear，DALY）的增幅明显（2）妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus，GDM）患者的子代、儿童期超重/肥胖人群均属于易感人群近年来，我国成人超重/肥胖率持续、快速增长。基于中国慢性病及危险因素监测项目，利用2013至2014年与2018至2019年两轮全国性调查采集到的343929例成人受试者数据分析发现，中国成人超重/肥胖率从2013年的46.6%上升至2018年的51%［50］ 。根据2013年中国疾病预防控制中心的监测数据，9个寒地省份超重率为35.91%，高于非寒地省份的31.72%和全国平均水平32.37%［7］ 。寒地糖尿病人群的超重/肥胖比例更高，2017至2019年辽宁省18796名≥40岁居民的横断面研究显示，3200例糖尿病患者中超重/肥胖比例高达69.6%［16］ ；2015至2017年内蒙古自治区的横断面研究显示，13644例糖尿病患者中，超重或肥胖比例高达78.5%［51］ 。超重/肥胖是糖尿病致残和死亡的主要危险因素，寒地糖尿病人群中超重/肥胖带来的疾病负担更加沉重。应用全球疾病负担数据分析1990至2016年高BMI的中国糖尿病疾病负担发现，与1990年相比，2016年中国所有省份高BMI造成的糖尿病DALY均呈大幅增长。内蒙古自治区、新疆维吾尔自治区和青海省寒地的DALY增幅明显，其中内蒙古自治区为86.12%，新疆维吾尔自治区和青海省均超过70%［52］ 。此外，多项全国性研究及寒地研究显示，除BMI之外，腰围、腰高比、内脏脂肪指数、身体圆度指数等肥胖指标同样可有效预测糖尿病，甚至与糖尿病的相关性更强［53‑56］ 。子宫内高血糖环境与子代超重/肥胖、高血糖等代谢性疾病的发生风险升高有关［57‑58］ 。儿童期超重/肥胖与成年期T2DM发病风险增加有关：国外寒地研究及涵盖中国甘肃省和黑龙江省等10个地区的大型研究数据一致证实，儿童期超重/肥胖的患儿成年期T2DM发生风险明显增加［59‑60］ 。目前国内尚缺乏上述方面的大型寒地研究数据。小结 超重/肥胖是寒地T2DM的易患因素，寒地T2DM超重/肥胖率高于非寒地省份，所致疾病负担更加沉重。子宫内高血糖环境会导致子代代谢性疾病风险升高，儿童期超重/肥胖与成年期的T2DM发生风险增加相关，需关注这些易感人群的早期预防。（三）生活方式要点提示：（1）寒地居民饮食中摄盐量过高且蔬菜、水果摄入不足，不同寒地对煎炸、烧烤、甜食或辛辣/麻辣食品的偏好存在差异，东北和华北寒地更喜煎炸、烧烤食品（2）寒地居民维生素D缺乏严重，尤其是T2DM患者；与夏秋季相比，春冬季的维生素D水平更低（3）不同寒地的吸烟和饮酒率存在明显差异（4）寒地居民身体活动程度普遍低于非寒地省份1.饮食偏好：2020年涵盖2.12亿人口的国人饮食行为大数据分析显示，煎炸、烧烤、甜食与糖尿病的患病率呈正相关，而辣口味食品与糖尿病患病率呈负相关。高纬度地区人群，尤其是东北、华北地区寒地居民，更喜欢油炸食品，东北地区寒地居民还喜欢烧烤食品；西南、西北地区寒地居民喜欢辣口味食物；与其他寒地相比，西南寒地居民更喜欢甜食［61］ 。2016至2017年对836名维吾尔族成年人饮食模式与T2DM发病风险的相关性研究显示，“精粮加肉”和“油盐”的饮食模式可能是中国维吾尔族居民T2DM发病率快速上升的重要原因［24］ 。另外，根据2013年中国疾病预防控制中心的监测数据，9个寒地省份食盐摄入过多率为73.9%，高于非寒地省份的68.25%和全国平均水平的69.2%；而蔬菜水果摄入不足率为50.4%，高于非寒地省份的46.45%和全国平均水平的47.1%［7］ 。2.维生素D：2021年对105项研究共234519例受试者的荟萃分析显示，中国人群维生素D缺乏较普遍，总体平均25羟基维生素D水平为17.8ng/ml，维生素D缺乏和不足比例高达20.7%和63.2%［62］ 。由于多数寒地冬季漫长、日照少，居民户外时间减少，维生素D水平普遍更缺乏，且与季节相关。对2016至2018年黑龙江省5897名居民的调查显示，其总体平均25羟基维生素D水平为17.4ng/ml，维生素D严重缺乏、缺乏和不足的比例分别高达24.4%、43.6%和22.0%，且春冬季节较夏秋季节维生素D水平更低［63］ 。对2014至2015年甘肃省11157名健康受试者的调查显示，其总体平均25羟基维生素D水平为13.8ng/ml，维生素D严重缺乏、缺乏和不足的比例分别高达17.3%、64.6%和11.8%［64］ 。对2018至2020年甘肃省定西地区308例T2DM患者的研究显示，总体平均25羟基维生素D水平为15.0ng/ml，维生素D缺乏和不足比例分别高达83.1%和15.6%［65］ 。3.吸烟、饮酒：根据2013年中国疾病预防控制中心慢性病及其危险因素的监测数据，9个寒地省份的目前吸烟率为27.75%，基本与非寒地省份的27.23%和全国平均水平的27.31%持平；青海省、甘肃省、内蒙古自治区、宁夏回族自治区、黑龙江省、辽宁省的吸烟率高于全国平均水平，吸烟率最高的是青海省，达31.73%［7］ 。西藏自治区、辽宁省、青海省、吉林省近12个月的饮酒率均高于非寒地省份的37.44%和全国平均水平的37.11%，最高为西藏自治区（55.89%），其次为辽宁省（44.21%），青海省和吉林省分别为38.53%和38.37%，而其他寒地饮酒率均低于全国平均水平［7］ 。4.身体活动：寒地居民体育锻炼率低于非寒地。2013年9个寒地省份居民锻炼率为17.91%，低于非寒地省份的20.35%和全国锻炼率平均水平的19.97%；西藏自治区、新疆维吾尔自治区、甘肃省、黑龙江省、内蒙古自治区低于全国平均水平，其中西藏自治区最低（仅11.51%），其次是新疆维吾尔自治区（12.95%）［7］ 。小结 寒地居民饮食结构倾向高钠和低膳食纤维，维生素D缺乏，环境寒冷导致户外运动减少，近一半的寒地居民过量、过频饮酒，高于非寒地。（四）空气质量要点提示：（1）我国多数寒地空气质量下降造成其DALY和死亡率高于全国平均水平（2）空气质量下降是增加糖尿病发生风险及其疾病负担的重要影响因素空气质量下降是我国重要的公共卫生问题，北方地区风沙活动频繁、冬季取暖（固体燃料燃烧）等因素导致雾霾频发，会带来更重的心血管、呼吸系统、癌症等疾病负担［66‑68］ 。2014至2020年中国主要城市空气质量指数（airqualityindex，AQI）监测数据显示，我国AQI季节变化非常显著，冬季污染更重。AQI年平均值的热点分析显示，新疆维吾尔自治区为热点地区，表明该地区空气污染重，主要由气候干燥、降水稀少、风沙活动频繁所致［68］ 。2017年全球疾病负担数据分析显示，中国所有DALY中有6.9%归因于空气污染，有124万人死于大气污染。环境颗粒物污染造成的DALY和死亡率中，新疆维吾尔自治区较高，其次为辽宁省、黑龙江省、青海省，均高于全国平均水平；家庭空气污染造成的DALY和死亡率中，西藏自治区较高，甘肃省、青海省、新疆维吾尔自治区、内蒙古自治区、宁夏回族自治区、黑龙江省次之，均高于全国平均水平［67］ 。糖尿病的发生与环境因素有关，空气污染是重要的环境影响因素。空气污染会诱发全身炎症、氧化应激、IR的发生，从而促进糖尿病的发生发展［69］ 。一项2022年的荟萃分析显示，空气污染显著增加糖尿病患病率达12%［70］ 。对1998至2009年中国北方4个城市T2DM患者的回顾性队列研究显示，空气污染显著增加T2DM的发生率和死亡率［71］ 。多项研究证实，空气污染对呼吸系统或心血管健康产生不良影响，增加T2DM患者的住院率［72‑73］ 。小结 寒地空气质量下降与北方地区风沙活动频繁、冬季取暖等多个因素有关。多数寒地空气污染造成的DALY和死亡率高于全国平均水平。空气污染是T2DM的环境危险因素，显著增加T2DM的患病率及相关疾病负担。四、合并症/并发症要点提示：（1）寒冷刺激和季节交替易促发心血管事件，导致寒地人群心血管疾病的发病率升高（2）高纬度地区人群对冷的适应能力比中低纬度地区强，但对热的适应能力较弱（3）东北寒地T2DM合并动脉粥样硬化性心血管疾病及其高危因素的比例高于全国平均水平，高血压比例最高，其次是高血脂和冠心病或急性脑血管病；相反，西北寒地则较低（4）北方T2DM患者的糖尿病视网膜病变、糖尿病肾脏病、神经病变、糖尿病足患病率高于南方，寒地T2DM患者的糖尿病视网膜病变患病率高于全国平均水平1.动脉粥样硬化性心血管疾病及其高危因素：2013至2017年国家医院质量监测系统数据库的6094038例T2DM住院患者调查资料显示，这些患者的大血管并发症比例从2013年的14.5%上升到2017年的18.4%［74］ 。寒冷刺激是心血管疾病的重要危险因素。2013年发表的一项荟萃分析探讨了中国城市气温与人群死亡暴露反应的关系，结果显示，气温每下降1℃，人群因心血管疾病死亡的人数上升4%；纬度对气温和人群死亡的风险关系具有修饰作用，高纬度地区人群对寒冷的适应能力比中低纬度地区更强，而对热的适应能力较弱，纬度每增高5°，高温时人群死亡风险增加0.3%，低温时人群死亡风险减少0.8%［75］ 。通过对10年间5837例急诊患者心血管事件发生的时间和月平均气温分析发现，急性心肌梗死、心绞痛、急性左心衰竭、高血压危象、猝死在冬春寒冷季节及季节交替时发病率最高，发病率与月平均气温呈显著负相关［76］ 。对2010至2012年3B研究中25398例T2DM患者的横断面调查显示，北方患者心、脑和大血管并发症的患病率分别是南方患者的1.76、1.24和1.47倍［77］ 。2012年全国糖化血红蛋白（glycatedhemoglobinA 1c，HbA 1c ）监测系统219522例T2DM患者的数据分析显示，东北地区患者冠心病和卒中复合终点的患病率高达9.00%，明显高于全国平均水平（5.85%）；内蒙古自治区和新疆维吾尔自治区患者冠心病和卒中的复合终点患病率分别达6.26%和6.76%，略高于全国平均水平；相反，宁夏回族自治区、青海省、甘肃省患者冠心病和卒中的复合终点患病率分别为4.11%、2.98%和2.62%，均低于全国平均水平，该研究未提供西藏自治区数据［78］ 。根据2013年中国疾病预防控制中心的监测数据，黑龙江省、内蒙古自治区总胆固醇异常率分别为10.56%和8.20%，高于非寒地省份的7.21%和全国平均水平的7.12%。9个寒地省份甘油三酯异常率为16.09%，高于非寒地省份的13.41%和全国平均水平13.82%［7］ 。2010至2012年哈尔滨市8824名成人居民（1804例为T2DM患者）的横断面研究结果显示，T2DM患者患高血压、高脂血症及冠心病的比例分别达59.1%、38.9%及29.2%［29］ 。与该研究结果相似，2002至2013年东北地区4400892例成人住院患者（12.8%为T2DM）数据分析显示，住院T2DM患者中最常见的合并症为高血压（58.4%），其次为冠心病（23.9%）和急性脑血管病（16.9%）［79］ 。2.糖尿病视网膜病变（diabeticretinopathy，DR）：1990至2020年47022例糖尿病患者的DR流行病学调查荟萃分析显示，DR的患病率为22.4%，其中华北地区（27.7%）、东北地区（23.7%）DR患病率较高，华东地区DR患者估计人数最多（497.1万）［80］ 。2014至2015年内蒙古自治区、吉林省等6个省份13473例糖尿病患者的横断面研究显示，DR总患病率约为34.1%，其中，北方患者DR和视力威胁性糖尿病视网膜病变的患病率及严重程度均高于南方；北方和南方糖尿病DR患病率分别为37.1%和27.6%，视力威胁性糖尿病视网膜病变的患病率分别为15.5%和11.9%［81］ 。寒地糖尿病人群的DR患病率多数高于全国平均水平。2012至2013年新疆维吾尔自治区1507例T2DM患者的调查结果显示，DR患病率为25.2%［82］ 。2014至2016年全国8所医院（其中2家医院分别位于吉林市和呼和浩特市）16305例住院T2DM患者的研究数据显示，DR总体标化患病率为27.9%［83］ 。2018年黑龙江省15418例住院T2DM患者的DR患病率为34.5%［84］ 。3.糖尿病肾脏病：依据2019年全球疾病负担数据对1990至2019年间我国糖尿病肾脏病负担分析发现，糖尿病合并慢性肾脏病人数从1990年的1734万增至2019年的3165万，占糖尿病患者比例达34.4%［85］ 。2010至2012年3B研究显示，北方患者的糖尿病肾脏病患病率为15.4%，显著高于南方的13.7%［77］ 。2012年全国HbA 1c 监测数据显示，东北三省T2DM患者肾脏病变的患病率仅为6.8%［78］ 。新疆维吾尔自治区T2DM患者肾脏病变的患病率仅为7.0%［82］ 。而2007至2009年辽宁省2276例T2DM患者的调查数据显示，糖尿病肾脏病患病率为20.4%［86］ 。4.糖尿病神经病变：糖尿病神经病变是T2DM常见的慢性并发症之一，约50%的患者会发生糖尿病周围神经病变［87］ 。2011至2012年通过对全国21家医院3883例T2DM患者的筛查发现，糖尿病周围神经病变的患病率为53.0%［88］ 。2010至2012年3B研究显示，北方患者的神经病变患病率为15.2%，显著高于南方患者的11.7%［77］ 。2012年全国HbA 1c 监测数据显示，东北地区T2DM患者神经病变的患病率为20.35%［78］ 。新疆维吾尔自治区的调查数据显示，T2DM患者神经病变的患病率为38.7%［82］ 。2015年对宁夏回族自治区739例T2DM住院患者的调查显示，神经病变患病率为19.8%［89］ 。5.糖尿病足：与南方地区相比，我国北方地区的糖尿病足患者足病病程长，合并的其他危险因素多，足病预后更差。南方患者较多受血管和炎症因素方面的影响，北方患者受到的影响因素更多一些，不仅有血液学、血管病变的影响，还受经济条件方面的制约［90］ 。此外，我国北方和南方糖尿病足感染细菌可能有较大差异，北方地区干燥，阳性菌比例较高一些，复数菌感染尤其是厌氧菌感染比例可能小一些［91］ 。目前我国尚缺乏糖尿病足相关的大型流行病学调查数据。小结 寒地居民发生心血管事件的风险会增加，尤其是气温骤降和季节交替时。寒地T2DM患者普遍合并高血压，其次为高脂血症和冠心病或急性脑血管病。寒地DR患病率高于全国平均水平，不同研究中糖尿病肾脏病、神经病变的患病率差异性较大，该差异主要由研究人群、筛查和检测方法以及诊断标准的不同所致。与南方地区相比，我国北方地区的糖尿病足患者足病病程更长，预后更差。目前，各寒地省级的糖尿病肾脏病、糖尿病神经病变、糖尿病足相关流行病学调查较少，尚需进一步研究。我国寒地T2DM患者管理专家建议我国以北方地区为代表的寒地糖尿病患病率多数高于非寒地，尤其是高纬度寒地。这种差异可能与环境因素、生活方式、饮食模式、医疗保健水平和经济发展水平等相关，寒冷气候条件及形成的生活习惯不仅对糖尿病产生重要影响，也对糖尿病相关的心脑血管疾病产生负面影响。鉴于在寒地这一特殊气候特点下，我国不同寒地地区T2DM患者存在一些共性特征及差异点，建议对寒地T2DM患者进行因地制宜的健康教育、生活方式干预及血糖监测等规范管理。健康教育是糖尿病患者管理的重要组成部分，通过充分的健康教育改变T2DM患者的不良生活习惯，提高疾病认知，重视日常的糖尿病自我管理，将有助于血糖控制和并发症的防控。2009至2018年，内蒙古自治区全面启动了基本公共卫生服务项目，积极支持和指导实施对糖尿病患者的健康管理和健康教育，结果显示，糖尿病患者的血糖控制率从2011至2017年一直保持在40%以上，并呈上升趋势［92］ 。国内外寒地研究一致表明，生活方式干预对于糖尿病的防治发挥了突出作用。大庆研究第6、20和30年的随访结果证实，生活方式干预可延缓T2DM的发生，降低DR、心血管疾病及全因死亡风险，而且生活方式干预策略具有成本效益［93‑96］ 。芬兰糖尿病预防研究同样显示，对T2DM高危人群进行生活方式干预，可使糖尿病发病率降低43%［97］ 。具体推荐意见如下，有关推荐级别和证据水平分类参考既往糖尿病相关指南或共识［98‑103］ 及现有的循证证据制定。一、因地制宜寒地T2DM政策导向和患者公众教育要点提示：（1）加强寒地T2DM患者健康教育，在改变不健康的行为（如不良生活方式等）前应先改变认知（推荐级别Ⅰ，证据级别A）（2）强调生活方式干预是T2DM防治的基础，应贯穿于糖尿病治疗的整个过程（推荐级别Ⅰ，证据级别A）各寒地省份出台许多政策，涉及医保政策、健康服务、慢病防治等诸多方面，推行公共卫生项目，助力寒地T2DM患者的管理。如《黑龙江省全民健身实施计划（2021—2025年）》建议因地制宜地推广太极拳、健身气功、冰雪运动等体育项目［104］ 。在给寒地T2DM患者做个体化健康教育时，应综合考虑寒冷气候、季节交替变化对患者日常生活的影响，并结合生活环境、文化背景及患者情绪性格来“因材施教”。核心的健康教育内容概括为低盐、高膳食纤维饮食，适量补充维生素D，戒烟、限酒，勿情绪激动，防寒保暖、运动无处不在，勤监测血糖、病情控制心中有数。此外，我们需要建立更加注重早期发育的预防T2DM的新模式，包括孕前计划和怀孕期间和产后的母婴健康教育，以减少早期生长发育的危险因素，以及表观遗传改变导致的T2DM流行。开展儿童肥胖的三级预防，即面向全人群的普遍性预防、指向肥胖“易感”人群的针对性预防和精准定向超重或肥胖个体的综合性预防。小结 加强寒地T2DM患者健康教育，强调生活方式干预是T2DM防治的基础，应贯穿于糖尿病治疗的整个过程，并且更加注重早期发育的预防T2DM的新模式。二、因地制宜寒地T2DM患者饮食建议要点提示：（1）建议的干预措施包括低盐、科学补充蔬菜水果、高膳食纤维饮食、戒烟限酒、限制热量、保持健康BMI（推荐级别Ⅰ，证据级别B）（2）根据寒地T2DM患者特点，遵医嘱个体化补充维生素D（推荐级别Ⅱa，证据级别C）既往寒地研究发现，寒冷间接影响当地居民形成的不良习惯，诸如高盐摄入、偏好煎炸及烧烤食品、喜好饮酒，并导致超重/肥胖，因此，建议寒地T2DM患者调整不良饮食方式。1.低盐：用可以购买到的限盐勺（如1g盐勺）作为烹饪辅助工具，糖尿病患者食盐摄入量不超过5g/d，合并高血压者可进一步减少食盐摄入，同时严格限制含钠盐高的食物及调味品，如盐腌、熏酱食物和味素、蚝油、酱油、鸡精等调味品［99，104］ 。2.科学补充蔬菜水果：建议餐餐有蔬菜，每天蔬菜摄入不少于300g，其中深色蔬菜占1/2。全谷物、杂豆类宜占谷类主食摄入量的1/4~1/2［99，104］ 。3.高膳食纤维饮食：其有助于控制T2DM患者的血糖，降低全因死亡率，推荐摄入量为25~36g/d或12~14g/1000kcal，特别是保证可溶性膳食纤维摄入（10~20g/d）［105‑106］ 。4.戒烟限酒：建议所有的T2DM患者不要吸烟或使用其他烟草类产品及电子烟，并尽量减少二手烟暴露。对于糖代谢异常患者，偶尔饮酒（每周少于1次）可降低全因死亡风险，而大量饮酒（男性≥30g/d，女性≥15g/d）可显著增加新发卒中风险［107］ 。不推荐T2DM患者饮酒，告知患者应该避免大量饮酒，饮酒过量易猝发心脑血管事件［107‑108］ 。女性1d饮酒的酒精量不超过15g，男性不超过25g（15g酒精相当于450ml啤酒、150ml葡萄酒或45ml蒸馏酒）。每周饮酒不超过2次［99］ 。5.保持健康BMI：超重/肥胖与糖尿病的发生息息相关，超重/肥胖的T2DM患者应注意限制热量，适当减重，保持健康BMI，建议以“基础体重的5%~15%”作为减重目标［99，102］ 。6.适量补充维生素D：寒地T2DM患者易缺乏维生素D，根据血清25羟基维生素D水平，遵医嘱个体化补充维生素D［63，99，101］ 。小结 健康的饮食是生活方式干预的重要组成部分，其益处已得到广泛证实，但补充维生素D是否能使T2DM患者获益尚需要临床研究来证实。三、因地制宜寒地T2DM患者运动建议要点提示：（1）在可以进行户外活动的季节，建议每周进行至少150min的有氧运动锻炼，在有光照的平坦场地进行更佳，增加日照时间（推荐级别Ⅱa，证据级别B）（2）无法进行户外活动时，应尽可能增加室内锻炼或活动，如有氧运动、阻抗、平衡和柔韧性训练等，忌久坐（推荐级别Ⅱa，证据级别B）（3）每周2~3d抗阻训练、平衡训练能有效减少、预防跌倒（推荐级别Ⅰ，证据级别A）2020年中国糖尿病防治指南建议成年T2DM患者每周至少进行150min（如每周运动5d、每次30min）中等强度（50%~70%最大心率，运动时有点费力，心跳和呼吸加快但不急促）的有氧运动［99］ 。在可以进行户外活动的季节，建议在有光照的平坦场地进行有氧运动锻炼［22‑23，109］ ，如北方中老年人群喜爱的广场舞、踢毽子、拍手操、抽陀螺等活动，喜欢冰雪运动的年轻糖尿病患者可将其作为体育锻炼项目之一。冬季寒冷天气带来的体感温度不适、积雪结冰引发的路面湿滑等安全隐患、设施使用不便及视觉环境萧条对老年人体育活动造成一定的消极影响［110‑111］ 。T2DM患者在无法进行户外活动时，可选择离家较近的室内运动场所运动，而且应尽可能增加室内锻炼或活动，忌久坐、静坐。除有氧运动之外，2022年美国运动医学会颁布的《2型糖尿病患者的运动/身体活动指南》推荐的运动形式还包括抗阻运动、平衡训练和柔韧性训练［109］ ，均适合居家进行。抗阻运动训练对T2DM患者的力量、骨密度、去脂体重、血压、血脂和胰岛素敏感性有10%~15%的改善，并使HbA 1c 降低33%，下肢力量的增强也可降低跌倒风险。抗阻运动是利用自身重量、哑铃、水瓶、沙袋、弹力带和健身器械等进行的抗阻力运动形式，在家可以进行半蹲位站起运动，老年T2DM患者可以做坐起运动、提踵练习等。研究证实，平衡训练可改善T2DM患者全身平衡性和步态，从而降低跌倒风险［112‑113］ 。寒地冬季地面湿滑，如果能坚持每周2~3d的平衡协调性训练（如双腿站立、单腿站立），可有效减少、预防跌倒［113‑114］ 。部分由正常衰老过程中发生的糖基化导致的关节活动受限可能会因高血糖症而加速，增强关节柔韧性的锻炼（拉伸、瑜伽、太极）也非常有益于老年T2DM患者的健康。小结 根据寒地气候，因地制宜地增加室内活动及有氧运动、阻抗、平衡和柔韧性训练等，适当选择有光照的场地进行户外运动锻炼。四、寒地T2DM患者血糖监测及心血管危险因素监测建议要点提示：（1）建议糖尿病患者进行自我血糖监测（self‑monitoringofbloodglucose，SMBG），接受口服降糖药物治疗的患者可每周监测血糖2~4次（推荐级别Ⅰ，证据级别A）（2）接受胰岛素治疗的患者应更积极地监测血糖（推荐级别Ⅰ，证据级别A）（3）定期评估心血管危险因素，将血压、血脂、体重、腰围等控制在目标范围内（推荐级别Ⅰ，证据级别A）临床上血糖监测方法包括利用血糖仪进行的毛细血管血糖监测、持续葡萄糖监测（continuous glucosemonitoring，CGM）、HbA1c和糖化白蛋白的检测等。其中毛细血管血糖监测包括患者SMBG及在医院内进行的床边快速血糖检测［99‑100］ 。SMBG是糖尿病自我管理的重要组成部分。寒冷气候下，相比于往返医院进行血糖监测，居家SMBG更便于患者依从。加强患者教育，一方面，告知患者日常的SMBG必不可少，自我感觉良好并不等于血糖控制良好，通常慢性高血糖不容易察觉，除非血糖高到出现“三多一少”的糖尿病典型症状和疲乏无力时才会引起重视，这时往往已出现酮症或酮症酸中毒，容易导致高血糖危象。另一方面，叮嘱患者警惕低血糖的一些先兆反应，如心慌、手抖、饥饿感等。接受口服降糖药物治疗的患者建议每周监测血糖2~4次，包括空腹血糖、餐后血糖等。接受胰岛素治疗的患者应更积极地监测血糖，其中接受基础胰岛素治疗的患者应关注空腹血糖，接受预混胰岛素治疗的患者应关注空腹和餐前血糖。当怀疑低血糖时，应立即检测毛细血管血糖。在运动前或根据需要执行关键任务（如驾驶）之前，应增加血糖监测次数。对处于特殊医疗条件下的患者，如围术期、危重症、老年、1型糖尿病、GDM患者及低血糖高危患者，应实施个体化血糖监测模式［100］ 。此外，应遵从医嘱，定期监测心血管危险因素，将血压、血脂、体重、腰围等控制在目标范围内。CGM是指通过葡萄糖感应器连续监测皮下组织间液葡萄糖浓度的技术，可提供连续、全面、可靠的全天血糖信息，了解血糖波动的趋势和特点。血糖仪和试纸的最佳工作状态对环境的温度、海拔和湿度等因素均有要求［100］ 。寒地患者进行血糖监测时，应注意环境温度不得低于所使用血糖仪和试纸要求的操作温度。另外，还应注意高海拔寒地气候和气压等与平原地区存在差异，因空气稀薄、氧分压低会引起机体代谢指标的变化，可能影响血糖监测的准确性。高海拔区域需关注血糖仪的选择，包括动态血糖监测系统及无创血糖检查设备［115］ 。环境温度、高海拔等因素对T2DM患者血糖变化及监测的影响尚需进一步研究。小结 建议寒地T2DM患者进行SMBG，SMBG的频率应根据患者病情的实际需要来决定。同时，应定期评估心血管疾病的危险因素并进行综合控制。五、因地制宜寒地T2DM患者降糖药物治疗要点提示：（1）基于寒地T2DM患者特征，降糖药物的选择宜考虑改善IR为主（推荐级别Ⅰ，证据级别B）（2）短期胰岛素强化治疗可迅速缓解高糖毒性，减轻IR，后续可实施个体化治疗（推荐级别Ⅰ，证据级别A）2012至2014年全国79家医院5770例新诊断T2DM患者治疗情况的分析结果显示，未使用降糖药、使用口服降糖药和胰岛素的患者比例分别为44.6%、37.7%和17.7%，我国T2DM患者的治疗率尚且不足［116］ 。目前关于寒地T2DM治疗模式的大规模调查数据仍然缺乏，有待进一步研究。结合寒地气候、饮食模式、维生素D缺乏更严重导致寒地T2DM患者IR加重的特点，在为其制定降糖治疗方案时，因地制宜地考虑选择增加胰岛素敏感性、改善IR的降糖药物，并结合患者的胰岛功能、年龄、病程、合并症、预期寿命等考虑联合不同类别的降糖药物。1.对IR改善明显的降糖药物：有利于增加胰岛素敏感性、改善IR明显的降糖药物主要包括口服类的二甲双胍、噻唑烷二酮类（thiazolidinediones，TZD）、过氧化物酶体增殖物激活受体（peroxisomeproliferator‑activatedreceptor，PPAR）泛激动剂西格列他钠及钠‑葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（sodium‑glucosecotransporter2 inhibitor，SGLT2i）和注射类的胰高糖素样肽‑1受体激动剂（glucagon‑likepeptide‑1receptoragonist，GLP‑1RA）（表2）。2.对IR影响较弱的降糖药物：α糖苷酶抑制剂（α‑glucosidaseinhibitor，AGI）、二肽基肽酶Ⅳ（dipeptidylpeptidase4，DPP‑4）抑制剂和磺脲类、格列奈类对IR影响较小或甚微，胰岛素对IR有双向作用［98，117］（表3）。总之，在寒地应积极开展健康教育和生活方式干预，规范血糖监测，基于当地T2DM患者超重/肥胖比例上升、IR加重等病理生理特点，因地制宜地选择降糖药物进行糖尿病科学管理，以改善多种代谢紊乱，关注糖尿病血管并发症的早期防治，提高患者生活质量，减轻疾病经济和社会负担。共识专家委员会成员（按姓氏拼音排序）：蔡萧君（黑龙江省中医药科学院）成志锋（哈尔滨医科大学附属第四医院）杜馥曼（黑龙江省医院）杜建玲（大连医科大学附属第一医院）段滨红（黑龙江省医院）高天舒（辽宁省中医院）高政南（大连市中心医院）郝明（哈尔滨医科大学附属第一医院）蒋升（新疆医科大学第一附属医院）姜崴（哈尔滨医科大学附属第一医院）匡洪宇（哈尔滨医科大学附属第一医院）李波（哈尔滨医科大学附属第四医院）李冬梅（内蒙古自治区人民医院）李红雪（哈尔滨医科大学附属第一医院）李军（新疆石河子大学医学院附属第一医院）李玲（中国医科大学附属盛京医院）李欣宇（大连市中心医院）梁琳琅（北部战区总医院）刘海霞（大连医科大学附属第二医院）刘静（甘肃省人民医院）刘晓民（哈尔滨医科大学附属第一医院）柳杰（哈尔滨市第一医院）芦韬（哈尔滨市第一医院）吕和（哈尔滨医科大学附属第一医院）乔虹（哈尔滨医科大学附属第二医院）单忠艳（中国医科大学附属第一医院）苏本利（大连医科大学附属第二医院）孙亚东（吉林省人民医院）万晓京（哈尔滨医科大学附属第四医院）王桂侠（吉林大学白求恩第一医院）王敏哲（新疆医科大学第五附属医院）王清（吉林大学中日联谊医院）王新玲（新疆维吾尔自治区人民医院）吴东红（哈尔滨市第一医院）谢晓敏（银川市第一人民医院）徐滨华（哈尔滨市第一医院）徐倩（哈尔滨医科大学附属第一医院）闫朝丽（内蒙古医科大学附属医院）闫爽（哈尔滨医科大学附属第四医院）杨丽辉（西藏自治区人民医院）姚勇利（青海省人民医院）阴慧清（哈尔滨医科大学附属第一医院）张慧娟（哈尔滨医科大学附属第一医院）张惠莉（青海大学附属医院）张巾超（哈尔滨医科大学附属第二医院）张钧（上海师范大学体质健康促进中心）利益冲突  所有作者声明无利益冲突志谢 哈尔滨医科大学寒地心血管病国家重点实验室参考文献略

仝小林院士是我国著名中医内科专家，擅长中医治疗糖尿病及其并发症、代谢综合征(高血压、高血脂、高尿酸等)、内分泌疾病等。2型糖尿病辨治心法肥胖2型，郁热虚损。肥瘅消渴，三段过程。抓住病理，胃肠中心。四逆煮散，肝胃郁散；厚朴三物，消除土壅。大柴胡汤，肝胃郁热；痰热互结，唯小陷胸；葛根芩连，肠道湿热；白虎人参，肺胃热盛；大黄黄连，胃肠热清。脾虚胃热，半夏泻心；姜连芩参，寒热并存；上热下寒，乌梅丸灵。脾肾阳虚，附子理中；阴阳俱损，八味收功。活血通络，贯穿始终。注:肥胖2型糖尿病,其病理中心在胃肠。多由实起,再由实转成虚实相间，最后以虚为主。即肥胖2型糖尿病发展的四大阶段：郁一热一虚→损，这也符合疾病由实转虚的一般规律。肥瘅消渴，即肥胖2型糖尿病从肥胖→脾瘅→消渴的疾病演变三段过程。中满内热是肥胖2型糖尿病的核心病机满就是土壅，需要井郁通则;内热就是胃热、肠热、肝热、肺热,需要清热。所以开都清热为肥胖2型糖尿病的治疗大法。糖尿病的治疗,经方疗效卓著。实证阶段:清热通腑,以大黄黄连泻心汤为基础方。土壅木郁用四逆散、厚朴三物汤;肝胃都热用大柴胡汤;痰热互结用小陷胸汤;肠道湿热用葛根芩连汤;肺胃然盛用白虎加人参汤。虚实相兼阶段:脾虚胃热,半夏泻心汤;寒热错杂,干姜黄连黄芩人参汤;上热下寒,乌梅丸。虚证阶段:脾肾阳虚,附子理中汤;化源不足,八味地黄丸。因糖尿病逐渐出现大血管和微血管病变,导致络脉瘀阻,甚至络脉瘀闭及络脉损伤,故早期即应注重活血通络，并且贯穿全程。从卫气营血的发展过程辨治1型糖尿病因为1型糖尿病许多是突发甚至爆发，往往与感染特别是呼吸道感染相关，常有多个抗体阳性。胰岛功能常在半年（儿童)至数年（LADA）迅速衰竭。血糖极高，症见口干口渴，属于肺胃热盛的白虎加人参汤证；之后气分之热，耗气伤阴，气阴两虚；若干年后，渐入营血；之后就是肝肾阴虚，脾肾阳虚。所以，我们对新发现的1型糖尿病，常用升降散透邪出表。笔者理解，这是个卫气营血的慢病过程，和慢性肾小球疾病有类同之处:由外感特别是呼吸道感染起病,之后转为慢性疾病。这或许是我们将温病学说用于某些慢病分阶段辨治的理论基础。方药运用(一)全氏黄赤方【方名解】黄连泻气热；赤芍清营热。【组成】黄连15g、赤芍30g、生地黄30g、知母30g、天花粉30g、山茱萸15g、西洋参6g、干姜6g。【方歌】糖尿芍地气营热，连知洋花口干渴，萸肉敛汗济肝肾，苦寒伤胃干姜佐。【主治】糖尿病气营蕴热，症见口干渴，面赤，手足心热，汗多等。【治疗要点】可独立降糖，合用西药注意减量。(二)全氏洋花连梅饮【组成】黄连15g、乌梅15g、西洋参6g、天花粉30g。【方歌】洋花连梅胃热除，苦酸制甜气阴复。【主治】糖尿病引起的口干苦、口渴多饮、多食、多尿等消渴之证。【方解】大自然中，苦为甜之对立，酸为甜之中和。糖尿病为—“甜病”，故苦酸可以制甜。此方黄连清胃火，乌梅生胃津，连梅苦酸制甜。西洋参益气，天花粉养阴。注：①苦酸制甜：苦如黄连、苦瓜、苦丁茶；酸如乌梅、山菜萸、酸枣仁。②连梅汤,出自《温病条辨》,原方组成:黄连、乌梅、阿胶、麦冬、生地黄。主治暑羁少阴之消渴。(三)葛根芩连汤2型糖尿病早中期，很常见的证型之一是肠道湿热证。其辨证要点有二；一是大便黏臭；二是舌苔黄厚腻。主以葛根芩连汤。一般处方剂量；葛根30g,黄芩30g,黄连15g,生姜3片（以生姜易甘草)。加强化湿，可加荷叶、滑石；加强化浊，可加红曲、晚蚕沙。若湿热伤阴，加天花粉、石斛。在研究如何使用中医药降糖的过程中，仝小林翻阅了大量古代医学典籍，最终从东汉医家张仲景《伤寒杂病论》中提到的葛根芩连汤里找到了灵感。“葛根芩连汤本身是可以治疗肠道湿热的，那是否能治疗糖尿病的肠道湿热呢？理论上也可以。所以我们把这个方子引到这种类型的糖尿病里面，结果取得了很好的效果。”然而将古方拿来并非一成不变，经方新用的这个“新”，其变化主要体现在剂量上：葛根芩连汤中是以葛根为主，为“君药”，然而仝小林却把“臣药”里面的黄连变为“君药”。根据糖化血红蛋白、血糖、病程、年龄、体重的不同，黄连用量随之变化。（四）黄连使用心法黄连味虽苦，“甜病”少不了。苦寒不伤胃，和姜成对药。降糖宜量大，调胃宜量小。辛开消痞气，苦降气机调。黄连小量三五克，佐以辛开调脾胃。解毒清火需大剂，痈脓疮疖胃热退。苦寒败胃佐干姜，易发便秘大黄配。肝病用连需谨慎，茵陈保肝合五味。注:黄连,糖尿病第一要药。糖尿病,俗又称之为“甜病”。天下之病，皆是一物降一物。甜的天然对立就是苦。所以，几乎所有苦味之药，都可以降糖。如:栀子、知母、龙胆草、黄柏、黄芩、苦瓜、苦丁茶等。这一类苦寒之药，可以降低代谢，菌毒炎糖并治。配暖胃之生姜、干姜、炮姜,可去其苦寒伤胃之弊。仝小林称，黄连降糖效果非常好，这一点古人也知道，但唯恐黄连苦寒伤胃，过往大家都不敢加大剂量。据了解，《中国药典》规定，黄连的剂量是2克到5克，这个剂量难以达到降糖的效果。仝小林通过不断尝试，在突破5克以后，从9克、15克到30克，对于一些重症的病人，则从45克、60克、90克一直尝试到120克。与此同时，他又通过反复临床试验，发现可以用姜来解决黄连苦寒伤胃的问题。黄连可用至10g以上，降糖作用方显，但久用伤胃，需伍以干姜或生姜，既可缓和苦寒，又可辛开苦降，开畅中焦。脾胃正常者，黄连：干姜为6：1；脾胃虚弱者，黄连：干姜为3：1或1：1。用黄连调理脾胃，多在1.5～6g；而降糖，15～45g为常用量。比如空腹血糖小于7mmol/L，黄连剂量为9～15g；空腹血糖7～10mmol/L，黄连剂量为30g；空腹血糖大于10mmol/L，黄连剂量为30～45g；糖尿病酮症最大应用至120g。应用要点：①视血糖下降而递减；②必配干姜，以防苦寒伤胃。脾胃正常者，黄连：干姜=6：1；脾胃虚弱者，黄连：干姜=3：1或1：1。如此配伍，可存其降糖之用，而去其苦寒之性。但基础有各种原因肝病的糖尿病患者（包括脂肪肝)，在使用黄连、柴胡时要特别小心，一是剂量不宜过大，二是时间不宜过久，三是定期复查肝功能。（五）黄连佐姜不知反佐，视黄连为虎狼，唯恐伤胃；真懂苦寒，奉黄连为神药，专治甜病。注:反佐,姜为黄连之反佐,可去其苦寒之性,存其降糖之用。姜,可为干姜、生姜、炮姜,当根据具体情况选择。苦寒伤胃，常常是苦寒药共同的副作用，也是限制这一类药应用的症结，尤其是偏于虚寒体质者，但往往这些苦寒药的作用又无法替代。笔者的多年体会，姜是最有效的温胃药，是苦寒药最好的佐剂，可使苦寒药的适应证大大扩展，实现苦寒而不伤置。中医君臣佐使的“佐”，其意在此，其魅力在此。干姜，是运用苦寒降糖的关键佐药。其温胃散寒之功，其他热药难以替代（如附子、肉桂、吴茱萸等）。苦是甜的天然对立，所以大多数苦寒药均可降糖，而长期用苦寒药，最易伤胃。用于姜反佐苦寒，终于解决了这一难题。即使中晚期，仍可用苦寒降糖。生姜，也可以佐苦寒。它与干姜的最大不同是辛散发汗作用较强。糖尿病患者有两种人易出汗。一种人是实热，一种是气虚。实热者，以生姜佐苦寒，发汗可助泄热，患者出汗不觉难受。但若气虚，汗多反伤正气，故气虚多汗之糖尿病，不宜用生姜反佐，而用干姜。

     《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识（2021年版）》是在2017年《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见》基础上进行的修订，为短期胰岛素强化治疗在各级临床机构的应用提供参考。短期胰岛素强化治疗的定义和临床获益定义：     短期胰岛素强化治疗是指在生活方式干预的基础上，通过每日多次（3~4次）皮下注射胰岛素或使用胰岛素泵持续皮下胰岛素输注（CSII），使血糖快速达标的一种治疗方法。实施该治疗方案时需要对胰岛素剂量进行精细化调整，减少低血糖不良事件。为确保患者安全和缩短达标时间，一般需要患者住院治疗。获益：     短期胰岛素强化治疗通过快速解除高糖毒性，发挥促进β细胞功能恢复并改善靶器官胰岛素敏感性的作用。短效胰岛素强化治疗的适用人群、血糖控制目标和治疗方案适用人群     共识指出，以下两类患者适合起始短期胰岛素强化治疗：1.新诊断的T2DM患者当HbA1c≥9.0%或FPG≥11.1mmol/L，或伴有明显高血糖症状时可采用短期胰岛素强化治疗。2.正在接受降糖药物治疗持续3个月以上，出现血糖明显升高、血糖波动较大或出现高血糖症状甚至酮症的T2DM患者，可进行短期胰岛素强化治疗。具体包括：（1）应用≥2种口服降糖药最大耐受剂量联合治疗3个月以上HbA1c≥9.0%者；（2）已经使用基础胰岛素联合口服降糖药或胰高糖素样肽‑1（GLP‑1）受体激动剂规范治疗3个月以上、HbA1c仍未达标的患者，或每日2次预混胰岛素治疗，经过充分的剂量调整3个月以上，血糖控制不佳（HbA1c≥7.0%）或反复发生低血糖者。     以下人群不推荐常规进行短期胰岛素强化治疗：老年人、低血糖风险高、预期寿命短、伴有严重慢性并发症或伴发疾病的T2DM患者。【治疗目的和血糖控制目标】     T2DM本身具有较大的异质性，处于不同病程阶段的T2DM患者进行短期胰岛素强化治疗的目的有所不同，应根据实际情况分层制定不同的血糖控制目标。1.对于年轻、肥胖、无显著并发症和伴发疾病的新诊断患者，可将T2DM缓解作为短期胰岛素强化治疗的目的，制定降糖目标时应考虑最大程度地去除高糖环境对胰岛β细胞功能的毒性作用。因此，如以T2DM缓解为目的，推荐的FPG目标为4.4~6.0mmol/L、2hPG目标为＜8.0mmol/L。     新诊断患者如血糖显著升高，不适宜或不具备条件实现糖尿病缓解时，短期胰岛素治疗的目的应为快速控制高血糖和纠正酮症，以期顺利过渡转换为简便、规范的长期治疗方案，维持血糖优化控制。2.对于已经使用多种口服降糖药联合治疗或经过充分的胰岛素剂量调整血糖仍未达标的患者，短期胰岛素强化治疗的目的是在较短时间内减轻高糖毒性，为后续治疗方案的精细化调整和长期血糖控制创造条件。推荐大多数患者的血糖控制目标为FPG4.4~7.0mmol/L，2hPG＜10.0mmol/L。     对于年龄较大、具有严重并发症或伴发疾病、低血糖风险较高、预期寿命较短的患者，应根据我国现行的指南，将血糖控制目标进一步放宽。3.短期胰岛素强化治疗的疗程较短，不足以让HbA1c充分降低。因此，HbA1c不宜作为强化治疗期间的治疗目标。    葡萄糖目标范围内时间（TIR）指24h内葡萄糖数值在目标范围内的时间或其所占的百分比，反映了治疗期间血糖控制和血糖波动的水平。有条件的单位可将TIR＞70%作为强化治疗期间的血糖控制标准。【短期胰岛素强化治疗方案】短期胰岛素强化治疗方案包括CSII、基础‑餐时胰岛素注射以及每日3次预混胰岛素类似物注射方案，3种方案的特点和适用人群见表1。【CSII】     胰岛素泵是人工智能控制的胰岛素输入装置。临床上应选择速效胰岛素类似物或具有胰岛素泵治疗适应证的短效胰岛素。CSII治疗的初始剂量设定和剂量调整原则参考《中国胰岛素泵治疗指南（2021年版）》。1.血糖监测：     在治疗开始阶段，建议每日监测血糖5~7次，涵盖空腹、三餐前后及睡前血糖。如有低血糖表现，可随时测血糖。如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖，应监测凌晨3点前后血糖。达到治疗目标后建议每日监测血糖2~4次，主要涵盖空腹、睡前血糖，必要时测餐后血糖。2.注意事项：  如治疗过程中血糖难以达标或血糖波动较大时应注意：（1）饮食结构、热量摄入以及运动情况是否与胰岛素输注量相匹配；（2）血糖监测的准确性；（3）是否存在严重的胰岛素抵抗；（4）胰岛素泵输注管路堵塞或折叠；（5）排除成人隐匿性自身免疫性糖尿病等非T2DM的情况。【基础‑餐时胰岛素方案】1.胰岛素种类及特征     基础‑餐时胰岛素方案即每日注射1次基础胰岛素+3次餐时胰岛素，基础‑餐时胰岛素方案是比较经典的胰岛素强化治疗方案，推荐选用长效和速效胰岛素类似物，以更贴近生理性胰岛素分泌模式。2.初始剂量设定和剂量调整      先前未使用胰岛素治疗、血糖明显升高（如HbA1c≥9.0%）、需短期内纠正高血糖的患者，应根据患者体重、血糖水平、胰岛素抵抗状态等，以每日0.3~0.5U/kg体重估算胰岛素的初始每日总剂量。基础胰岛素占全天总量的40%~60%，余下部分可按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5的比例分配至三餐前注射。对于已经使用基础胰岛素或预混胰岛素治疗HbA1c仍不达标的患者，短期胰岛素强化治疗初始剂量可按照以下原则：（1）基础胰岛素联合口服降糖药治疗的患者，若FPG达标，基础胰岛素可维持原剂量，停用口服降糖药并在三餐前给予餐时胰岛素4~6U；FPG也未达标者，根据FPG测值调整基础胰岛素剂量（表3）。（2）预混胰岛素转换为基础‑餐时胰岛素方案时，可按照目前总剂量的40%~50%作为基础胰岛素起始剂量，余量作为餐时胰岛素，三餐平均分配。      参考空腹血糖、每餐后血糖波动幅度及下一餐餐前血糖水平调整基础胰岛素和餐时胰岛素用量（表3，4）。一般先调整基础胰岛素剂量，再调整餐时胰岛素剂量，如果餐后血糖显著升高（比同一餐前升高≥3.0mmol/L）可以同时调整餐时胰岛素。每1~3天调整1次，直至血糖达标。同时应注意低血糖（尤其是夜间低血糖）并查找原因。原因不明时，减少基础胰岛素剂量10%~20%。3.血糖监测    方案同CSII。血糖控制不佳者可通过动态血糖监测更详细地了解血糖波动的情况，以指导治疗方案的调整。应用本方案仍难以理想控制血糖时可以改为CSII治疗。【每日3次预混胰岛素类似物方案】     可作为一种简易的强化治疗起始方案用于既往未使用过胰岛素治疗的患者，也可作为每日2次预混胰岛素治疗者的短期强化升级方案。1.初始剂量设定和剂量调整     在预混胰岛素每日2次注射基础上升级为如下方案：早、晚餐前等剂量转换，或酌情减少早餐前剂量2~4U；午餐前加2~4U或每日胰岛素总剂量的10%。根据睡前和三餐前的血糖水平调整胰岛素剂量，住院患者每1~3天调整1次，每次调整1~4U，直至血糖达标。具体参考《预混胰岛素临床应用专家共识（2016年版）》。      每日3次预混胰岛素类似物用于起始治疗时，一般起始总量为每日0.2~0.4U/kg体重，按2:1:2（每日3次）分配到早餐前、午餐前和晚餐前。国内两项关于每日3次预混胰岛素类似物治疗的大型临床研究显示，血糖达标时的每日胰岛素总剂量的中位数分别是0.74及0.86U/kg体重。临床医师必须根据患者具体情况，选择预混胰岛素类似物的种类（低预混或中预混制剂），制定个体化的剂量分配方案，密切监测血糖，严防低血糖事件。2.血糖监测     强化治疗期血糖监测方案同基础‑餐时胰岛素治疗血糖监测方案；应主要根据三餐前及睡前血糖进行剂量调整。如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖时，应监测夜间血糖，并减少胰岛素剂量10%~20%。若发现本方案治疗效果不佳，应改用基础‑餐时胰岛素方案或CSII治疗。【短期胰岛素强化治疗的疗程】    短期胰岛素强化治疗的具体疗程尚未统一。因不同阶段患者的治疗目的不同，治疗疗程也有所不同。    若以诱导T2DM缓解为目的，强化治疗需维持一定时长，以供β细胞功能和胰岛素敏感性充分恢复。既往在新诊断或短病程T2DM患者中进行的临床研究采用的疗程在2周到3个月之间，多数研究团队采用血糖达标后维持2周（总疗程2~3周）的疗程，部分患者可能需要延长强化时间至4~12周使病情充分恢复。如较长时间的院内治疗存在实施困难，可在血糖控制达标后，结合规范的随访管理在院外完成上述疗程。    对于不以T2DM缓解为目标的新诊断患者或病程较长的患者而言，一般1~2周的胰岛素强化治疗即可起到减轻糖毒性的作用，大多数患者经过这一过程可顺利转换到简便易行的院外治疗方案。    更长时间的强化治疗将增加时间和经济成本，而能否进一步改善临床结局还缺乏高质量的证据。因此，推荐对这些患者实施1~2周的短期胰岛素强化治疗，然后选择合理的院外治疗方案，进行规范的糖尿病管理，以促进血糖长期稳定达标。短期胰岛素强化治疗的后续血糖管理 【血糖控制目标】     T2DM患者经过短期胰岛素强化治疗后，长期血糖控制目标应参照《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》：一般患者控制目标为FPG4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L，HbA1c<7.0%。年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的T2DM患者在确保安全的情况下可采取更严格的HbA1c控制目标。反之，可将HbA1c控制水平适当放宽。血糖监测      患者经过短期胰岛素强化治疗，根据患者的具体情况转换为相应的随访治疗方案之后，应依据指南进行血糖监测，以评估降糖疗效并指导治疗方案的调整，TIR应纳入血糖控制目标。T2DM特殊人群的短期胰岛素强化治疗注意事项 【妊娠期糖尿病患者】     妊娠期糖尿病患者孕期血糖控制目标更为严格，空腹、餐后1h和餐后2h的控制目标分别为5.3、7.8、6.7mmol/L。生活方式干预是妊娠期糖尿病管理的重要组成部分，必要时采用胰岛素治疗，CSII和基础‑餐时胰岛方案均可以采用。胰岛素宜从小剂量起始，随着妊娠相关胰岛素抵抗的进展，妊娠中、晚期对胰岛素需求量显著增加，应根据个体血糖监测结果，及时调整胰岛素用量。妊娠期间胰岛素调整的原则与非孕期相近。【老年糖尿病患者】     老年患者往往合并多种糖尿病并发症或伴发疾病，低血糖时可能造成严重的后果，故应该考虑“去强化”治疗。在HbA1c＞10.0%、空腹血糖＞16.7mmol/L或伴有高血糖症状或分解代谢证据时，可采用短期胰岛素治疗，但治疗期间的血糖控制目标需适当放宽。实施短期胰岛素治疗时建议住院进行。治疗结束后，应及时优化长期治疗方案，如确需长期使用胰岛素，则应尽可能减少治疗方案中的注射次数，并优先选择低血糖风险较低的基础胰岛素治疗方案。【伴心、肾功能不全患者】      低血糖易诱发心、肾功能不全患者的心血管相关急症，产生较严重的后果，严格的血糖正常化不是心、肾功能不全患者的主要考量指标。T2DM合并肾功能不全患者胰岛素清除减慢，容易发生低血糖，此类患者应采用稍宽松的降糖目标。如果伴心、肾功能不全患者出现应激或明显的高血糖症状，可考虑短期胰岛素治疗，方案上优先考虑CSII或基础‑餐时胰岛素治疗方案，并选择胰岛素类似物。短期胰岛素治疗后，后续管理方案应优先选择具有心、肾获益证据的药物，如GLP‑1受体激动剂、SGLT2抑制剂等。参考文献：李延兵,等.中华糖尿病杂志.2022;14(1):21-31.

(1)建议糖尿病前期和T2DM患者根据心血管疾病危险分层确定LDL‑C控制目标值；(2)对于低危患者，LDL‑C控制目标为<3.4mmol/L；(3)对于中/高危患者，LDL‑C控制目标为<2.6mmol/L；(4)对于极高危患者，LDL‑C控制目标为<1.8mmol/L且较治疗前降幅>50%；(5)对于超高危患者，建议LDL‑C尽快降至<1.4mmol/L且较治疗前降幅>50%。中国成人2型糖尿病及糖尿病前期患者动脉粥样硬化性心血管疾病预防与管理专家共识（2023）.中华心血管病杂志（网络版）,2023,06(1):1-19.