2型糖尿病

①超重或肥胖，也包括腹部脂肪多的，尤其是体重逐年增加的②脂肪肝人群，超声体检可见③年龄＞35岁，过去是＞40岁④家族遗传史⑤静坐的生活方式，不运动⑥司机或坐办公室的职业⑦熬夜，上夜班，作息不规律，进食不规律⑧高热量饮食的，喜欢吃油腻食物，喝喝奶茶，喝可乐，喝果汁的⑨特别能吃，偏胖的儿童或青少年⑩抑郁症或服用抑郁药的；因病需要服用糖皮质激素的总结来说，不断增加的体重，不良的生活饮食习惯，是糖尿病最危险的两个因素，保持良好的生活饮食习惯，管控体重，是预防糖尿病的关键！

做个内镜治疗2型糖尿病，不是梦越来越多的研究表明十二指肠至空肠起始端是血糖调节的重要器官，很多新颖的内镜治疗方法也就此展开。更多的研究数据也在国外权威杂志发表。内镜减重，内镜降糖，我们中心也走在国际前列（今年在墨尔本做了相关报告～）

在绝大多数人印象中，一旦被诊断为糖尿病，似乎就被贴上了药罐子的称号，因为糖尿病如果不控制，持续的高血糖状态会对全身各器官造成不可逆的损害，因此口服药物或注射胰岛素便成了糖尿病患者每天的"必修课"。《柳叶刀》重磅研究表明糖尿病"可逆"，那么糖友如何"逆天改命"?大名鼎鼎的《新英格兰医学杂志》上发表了一项长达10年的随访研究，发现：37.5％接受减重手术的患者在10年的随访期内没有患糖尿病，推断减重手术基本上可以"治愈"2型糖尿病。一、减重手术的神奇效果该临床试验在意大利罗马一家三级医院进行，考虑到之前研究大部分针对糖尿病新发或者轻症患者，此次特意挑选重症患者，来评估减重手术是否有神奇效果。研究人员将60名2型糖尿病重症患者随机平均分为两组：常规药物治疗组、减重手术组。参与的患者体质指数（BMI）均≥35，糖化血红蛋白(HbA1c）均＞7%，并且都经历了5年以上的严重糖尿病症状。结果显示，37.5％接受代谢手术的患者在术后血糖维持在健康水平。在为期10年的研究窗口期内，这些患者不需要药物来控制自己的血糖水平。更惊讶的是，随访10年时，接受减重手术的患者中，87.5％的患者达到了HbA1c小于7.0％的目标，而常规药物治疗组的患者在10年后均未达到目标。同时，代谢手术也显著减少了这些患者的整体代谢风险，包括减少体重和腰围，改善胰岛素抵抗、血脂、心血管风险、肾脏功能，以及提高整体生活质量。代谢手术还减少了患者多种疾病所需使用的药物，包括用于糖尿病、高血压和血脂异常的药物。值得注意的是，与药物治疗相比，代谢手术组患者的糖尿病并发症风险降低93%，包括心脏、肾脏和神经系统不良事件等。研究通讯作者、伦敦国王学院生命科学学院减肥和代谢手术室主任说："这项临床研究提供了迄今为止最有力的科学证据，证明确诊的2型糖尿病是一种可治愈的疾病，而非不可避免地发展和不可逆转疾病。除了代表糖尿病治疗的重大进展外，代谢外科手术还是找出病因的最佳途径。"或许从2021年开始，重症2型糖尿病患者的治疗，将开启新纪元。二、什么是减重手术？减重手术自60年代初在美国兴起后，在治疗重度肥胖取得了令人瞩目的成功，一个又一个超级肥胖的患者成功地通过减肥手术让体重得到有效控制，减肥手术甚至治好了一部分患者原先的糖尿病，这是一个令人意外和惊喜的发现，这意味着手术可能治愈一部分糖尿病患者。减重手术已经被著名的美国克利夫兰医疗中心评为2013年十大医疗创新之首，主要分为"胃袖状切除术"和"胃旁路术"。"胃袖状切除术":这是目前采用最多的减重手术方式，它是将胃沿大弯侧作纵行切除让胃"瘦身"，使进入胃内的食物量减少，从而达到减重的目的。其优点是手术相对简单、风险小，不改变胃肠道的生理结构，术后不需要长期补充营养物质，也不影响以后做胃镜检查，对治疗单纯性肥胖效果很好，对肥胖伴2型糖尿病的治疗效果尽管也不错，但不如胃转流手术。"胃旁路术":是将患者的胃切分成两部分：较小的上部（简称"小胃"）和较大的下部（简称"大胃")，将小胃与空肠远端吻合，将大胃与小肠的大部分旷置起来，这种术式的独特之处在于改变了食物的正常生理流向，让所摄入的食物不经过胃远端、十二指肠和第一段空肠，而是经由胃的近端直接抵达空肠远端，不仅极大地限制了食物的摄入与吸收，而且改变了胃肠道激素的分泌，从而达到减轻体重和降低血糖之目的，特别适合于肥胖伴2型糖尿病患者。三、减重手术为何能有效控糖？减重手术治疗2型糖尿病的机制至今仍不十分明了。起初人们把降糖作用完全归功于患者术后的体重下降，但随后的观察发现也不全是这个原因，因为在胃转流术后的早期，在患者体重还没有明显下降的时候，病人血糖就已出现戏剧性地显著下降。目前猜测可能的原因如下：减小胃容量减肥手术中的胃旁路手术，可以将患者的胃容量缩小，所以患者的进食量就会减少，从摄入源头上进行控制，帮助患者更好的控制体重。减少糖的摄入量差不多两米左右的小肠会丧失吸收功能，而这两米左右的小肠对糖的吸收是非常重要的，因此手术后糖的吸收也会减少。降低胃饥饿素水平胃饥饿素既可以促进进食的欲望，又能增加脂肪的合成，做了手术之后，胃饥饿素下降了，脂肪合成减少了，胰岛素抵抗也减少了，然后胰高血糖素样肽﹣1(GLP-1）水平也增高了，血糖自然而然就降下来了。刺激胰岛素的分泌手术之后，人体肠道内的GLP-1激素水平有显着的升高，该成分能促使胰腺的细胞增殖以释放胰岛素，以达到控制血糖的作用。四、哪些人适合减重手术？采用手术方法治愈糖尿病，对于广大糖尿病患者的确是一个福音，但并非所有糖尿病患者都适合做这种手术，例如，体重过轻、胰岛功能较差的患者手术效果往往不理想。因此，一定要权衡利弊，严格把握好手术的适应症。根据2019版《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南》，2型糖尿病患者实施减重代谢手术必须同时满足以下条件：1．符合2型糖尿病诊断标准；2．年龄在16~65岁之间；3．糖尿病病程＜15年；4.患者胰岛功能尚可，C肽≥正常下限值的1/2;5.体重指数（BMI)≥32.5，建议积极手术；6.27.5≤BMI<32.5，推荐手术；7.25≤BMI<27.5，通过改变生活方式和药物治疗难以控制血糖，且至少存在两项代谢综合征组分（高甘油三酯、低高密度脂蛋白胆固醇水平、高血压）或存在合并症，慎重开展手术；但是如果患者属于"中心型肥胖"（男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cm)，经过多学科评估，可酌情提高手术推荐等级。五、减重手术是否存在风险？减重手术毕竟是一种有创治疗，有可能引起与手术相关的一些并发症，手术的早期并发症有麻醉风险、切口感染、吻合口瘘或狭窄、肠梗阻等。晚期并发症有胃食道反流、倾倒综合征、胆石症、消化吸收障碍、营养不良等等，尤其是缺铁性贫血、叶酸及维生素B12缺乏、钙及维生素D缺乏等等比较常见。当然还有些并发症发生率较低，但是应引起高度重视，及时发现，及时处理。肾结石这种并发症主要集中在胃旁路手术，其机制十分复杂，可能与尿中草酸增加、柠檬酸降低、尿pH降低有关，美国相关学会建议术后补充适量柠檬酸钙和枸橼酸钾，以纠正肾结石形成过程中造成的病理生理紊乱。骨折和骨丢失大量研究发现，术后患者的骨密度降低，骨折风险增加，骨折主要发生在四肢，而不是躯干。建议术后患者应补充钙剂和维生素D，相应的维生素D补充应至少3000IU/d，日用量最高可至6000IU，最好分次服用以促进吸收。进行减重手术的患者需要终生随访，在术后的第一年里，至少要进行4次门诊随访，以及电话或其它方式的随访。随访的主要内容包括病人的血糖、糖化血红蛋白、胰岛素、C肽，以及病人的不体重、营养状况、精神状况等。医生可以掌握患者的糖尿病控制情况，判断患者是否需要饮食或药物的辅助治疗，是否有糖尿病相关的并发症的出现，手术后是否有改善。所以，术后需要形成新的饮食习惯来促进并维持糖代谢的改善，补充必需的营养，避免产生不适。要保持低糖、低脂饮食，避免过度进食，缓慢进食，每餐大约20-30分钟，细嚼慢咽，避免过于坚硬或大块的食物。减重代谢手术为我们治疗2型糖尿病提供了一种新的选择，改变了糖尿病不能治愈的传统观念，堪称是糖尿病治疗史上一场里程碑式的革命。但是，法宝虽好但是有风险，也非人人都适合，建议前往正规医院，咨询医生，对病情进行综合判断，看看是否适合做减重手术。声明:本文章转载自成都市第三人民医院减重代谢外科组长王兵医师

SGLT-2抑制剂，即钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂，是一类新型的口服降糖药物，这类药物都有“列净”两字，所以称为列净类药物。国内已上市的药物有恩格列净、达格列净、卡格列净、恒格列净、艾托格列净等。下面对达格列净的作用机制、适应症、不良反应、用药注意事项等进行介绍。一、达格列净已被批准的适应症1、用于2型糖尿病成人患者：可作为单药治疗，在饮食和运动基础上改善血糖控制。可与盐酸二甲双胍、胰岛素等联合使用，在饮食和运动基础上改善血糖控制。—合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或高危因素的T2DM患者，应首选有ASCVD获益证据的钠‑葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），如达格列净、恩格列净等。2、用于心力衰竭成人患者：用于射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）成人患者（NYHAII-IV级），降低心血管死亡和因心力衰竭住院的风险。——有症状的慢性心力衰竭（HFrEF）患者，无论是否伴有糖尿病均推荐使用SGLT2i（达格列净或恩格列净）以降低心衰住院和死亡率，除非有禁忌证或不能耐受。3、用于慢性肾脏病成人患者：降低有进展风险的慢性肾脏病成人患者的eGFR持续下降、终末期肾病、心血管死亡和因心力衰竭而住院的风险。——SGLT2i治疗可改善慢性肾脏病（CKD）患者的心、肾相关临床结局，包括降低心血管事件发生风险和延缓CKD进展。在伴或不伴T2DM的CKD人群中，SGLT2i均存在心肾获益，这一作用独立于其降糖效应。二、达格列净是如何起降糖作用的？达格列净通过抑制SGLT-2，减少葡萄糖重吸收，从尿中直接排糖来降低血糖。这一独特机制完全不依赖于胰岛素和β细胞功能，降糖疗效明确，能够和多种胰岛素依赖降糖药物机制互补，可以应用于病程的不同阶段，且对难治性2型糖尿病患者也有疗效。达格列净降糖强效，24周HbA1c较基线降1-1.5%。三、达格列净除降糖外，还有哪些作用？1、降低体重SGLT2i主要通过热量损失及渗透性利尿导致体重减轻。达格列净可增加尿液排泄葡萄糖50～80g/d，这相当于消耗200-320千卡热量。连续使用3-6个月SGLT-2抑制剂，大概可降低体重1.5～3.5kg。2、降低血压除了减少葡糖糖的重吸收之外，还能减少钠的重吸收，增加钠离子排泄的结果是使血浆容量下降，血压下降。荟萃分析结果显示，与安慰剂相比，SGLT2i可使T2DM合并高血压病人24小时动态收缩压降低4.36mmHg，舒张压降低2.20mmHg。其中达格列净可使收缩压降低3.74mmH，舒张压降低1.22mmHg。3、降低尿酸SGLT2i降低尿酸的机制主要多归因于通过葡萄糖转运蛋白9（GLUT9）转运促进尿酸排泄。不管是单药治疗还是与其它降糖药物联合，达格列净均能有效降低血尿酸水平。达格列净、卡格列净、恩格列净均可降低尿酸水平，平均可降低37.73μmol/L。其中恩格列净降低尿酸效果最显著，可降低约45.83μmol/L。4、肾脏保护由于流经球旁器致密斑（JGA）的钠离子和葡萄糖浓度升高，小管液中上述溶质浓度信息的变化通过管球反馈使入球小动脉收缩，肾小球压力下降，GFR得以恢复，蛋白尿减少，这是达格列净肾脏保护机制之一。多项大型临床研究结果显示，SGLT2i治疗可改善CKD患者的心、肾相关临床结局，包括降低心血管事件发生风险和延缓CKD进展。在伴或不伴T2DM的CKD人群中，SGLT2i均存在心肾获益，这一作用独立于其降糖效应。5、心血管获益达格列净具有心血管保护作用，DAPA－HF临床试验显示，无论是否患有２型糖尿病，与安慰剂相比，达格列净联合心衰标准治疗可降低心血管死亡或心衰恶化复合结局的发生率。达格列净已获批用于用于射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）成人患者（NYHAII-IV级），可降低心血管死亡和因心力衰竭住院的风险。DAPA-HF研究纳入4744例左室射血分数≤40%、NYHAⅡ~Ⅳ级的CHF患者。与安慰剂相比，达格列净将心血管死亡、心衰住院或因心衰紧急就诊的复合终点风险降低26%，心衰住院风险降低30%，心血管死亡风险降低18%，全因死亡风险降低17%。四、用药注意事项1、推荐起始剂量为5mg，每日一次，晨服（达格列净有一定的利尿作用），不受进食限制。对于需加强血糖控制且耐受5mg每日一次的患者，剂量可增加至10mg每日一次。2、对于血容量不足的患者，建议在开始本品治疗之前纠正这种情况。3、老年人、肾功能不全、低血压患者以及正在使用利尿剂的患者，在服用达格列净前应评估血容量状态和肾功能情况。4、重度肾损害(eGFR低于25mL/min/1.73m2)不建议启用，但如果一直使用且能耐受，可继续服用直至透析，以获得心肾获益。5、可增加尿路及生殖道感染风险，患者应适量增加饮水，保持外阴清洁。若出现尿路感染和生殖道感染，需及时对症治疗。6、发生急性肾损害的体征和症状，应立即中止达格列净治疗并给予治疗。7、服药期间不建议采用尿糖试验监测血糖。

1型糖尿病和2型糖尿病听起来并不陌生，但是两者之间有什么不同呢？1型糖尿病，又称为胰岛素依赖型糖尿病；2型糖尿病，又称为非胰岛素依赖型糖尿病；1型糖尿病是由自身免疫破坏所致，儿童或青少年易患，在所有糖尿病中占5~10%；2型糖尿病是由胰岛素抵抗所致，成年人易患，在所有糖尿病中占90~95%。口渴、多尿、饥饿、消瘦是1型和2型糖尿病的共同症状，但1型糖尿病常突然出现症状，易发生酮症酸中毒，而2型糖尿病早期常无症状，多年后可能出现症状，相对不易发生酮症酸中毒。1型糖尿病主要依据自身抗体来诊断，即多种自身免疫抗体阳性并且血糖升高；2型糖尿病主要依据糖耐量诊断，即75%葡萄糖2小时后血糖≥11.1mmol/L。1型糖尿病以胰岛素治疗为主；2型糖尿病以改变生活方式和药物治疗为主，首选药物为双胍类，当药物联合治疗后糖化血红蛋白仍未达标可选择胰岛素治疗。

21世纪以来,肥胖及2型糖尿病（diabetesmellitustype2，T2DM）患病率不断攀升［1］。世界卫生组织（WorldHealthOrganization，WHO）近期的数据显示，超过39%的成年人达到超重标准（BMI≥25kg/m2），超过13%的成年人达到肥胖标准（BMI≥30kg/m2）［2］。研究表明，肥胖与死亡密切相关，当BMI超过40kg/m2时，预期寿命则会减少8~10岁［3］。T2DM、心血管事件以及多种癌症，如结直肠癌、子宫内膜癌、卵巢癌、绝经后乳腺癌等均被证实与肥胖密切相关［4］。肥胖不仅会对多种生理功能造成危害，还会明显提高住院率［5］。近年来，越来越多的资料表明，减重手术对肥胖合并T2DM的患者有着确切的疗效［6］。我国指南指出：国内每年减重手术例数超过1万台，主要术式包括：腹腔镜胃旁路术（laparoscopicRoux-en-Ygastricbypass，LRYGB）、胆胰转流十二指肠转位术（biliopancreaticdiversionwithduodenalswitch，BPD/DS）、腹腔镜袖状胃切除术（laparoscopicsleevegastrectomy，LSG）［7］。最近，减重外科医师在以袖状胃切除术为基础的复合手术方面作出了许多尝试和创新，如袖状胃+空肠旷置术（sleevegastrectomywithjejunojejunalbypass，SG+JJB）、袖状胃+十二指肠空肠旁路术（sleevegastrectomyplussingle-anastomosisduodenal-jejunalbypass，SG+SADJB）、袖状胃+十二指肠回肠转流术（sleevegastrectomyplussingle-anastomosisduodeno-ilealswitch，SG+SADIS）等［7,8,9,10,11］。迷你胃旁路术（minigastricbypass，MGB）在胃旁路术基础上凝练发展而成，因其操作简单、减重降糖的长期效果确切而且稳定正日益活跃在临床上［11］。此外，胃转流支架治疗肥胖合并T2DM的成功实践使得减重外科进入了介入时代［12,13］。一、LRYGB最经典的肥胖合并T2DM的手术术式非LRYGB莫属。早在上个世纪60年代，Mason［14］观察到这一现象：因消化性溃疡行胃大部切除+BillrothⅡ式吻合的女性患者，术后体重总是会在一个较低水平的徘徊。为解决术后胆汁反流问题，该术式被逐步改进为胃旁路手术，其体重减轻和T2DM治疗效果确切。腹腔镜问世后，Wittgrove等［15］在1994年首次完成腹腔镜下Roux-en-Y胃旁路术。王存川等［16］在2004年6月成功实施国内首例LRYGB。此后，LRYGB在国内外应用逐渐增多，现已是世界范围内减重外科的成熟术式之一。我国数据库2022年度报告显示，来自19个省市共7376例有效数据中，LRYGB数量为139例，占比1.89%［17］。LRYGB的操作流程目前已相对固定，但是对胆胰支、食物支、共同通道的长度设计尚存在争议。通常来讲，胆胰支控制在50~100cm，食物支控制在100~150cm，二者总长度一般为131~200cm，共同通道长度一般不少于200cm［18］。有研究指出，长胆胰支（胆胰支150cm，食物支75cm）的术后患者相比于短胆胰支患者（胆胰支75cm，食物支150cm）术后４年多余体质量减轻百分比（%EWL）显著增加［19］。另有研究认为，对BMI在27.5~50.0kg/m2的肥胖患者采用125cm的食物支，在此基础上，BMI每增加10kg/m2，食物支长度增加25cm，若合并T2DM，再依次增加25cm［18］。LRYGB虽然能够带来显著的手术疗效，但吸收不良所带来的铁、维生素B12、叶酸、钙等缺乏并不少见，为了预防由此带来的并发症，如贫血、骨质疏松等，终生服用营养补充剂在所难免。有研究指出，女性行LRYGB的贫血风险较男性和LSG高出2倍［20］。倾倒综合征和餐后低血糖发生率稍低，中~重度早期和晚期倾倒综合征在LRYGB后2~3年的发生率分别为19%和12%。患者常能摸索出相关不适症状与膳食的关系，并对饮食行为和习惯自发地做出改变；此外，倾倒综合征也与不良生活方式有关，应矫正较晚进餐的习惯，以避免餐后立即躺卧［21］。Higa等［22］的研究显示，32%~37%的患者有长期并发症，最常见的为内疝、胃空肠吻合口狭窄和吻合口溃疡（anastomoticulcers，AU）。内疝的发生率可高达16%，为避免由此引发的小肠梗阻、肠绞窄等严重后果，术中完成消化道重建后应闭合横结肠裂孔和Peterson。有研究者提出，结肠前吻合也可以减少内疝的发生［18］。诊断为AU的患者常有术后慢性上腹痛、反流等主诉。与消化性溃疡治疗原则相似，通常使用质子泵抑制剂以控制AU相关症状。有研究指出，相比于环形吻合器，线性吻合器塑造出的条形小胃囊可以降低AU和吻合口狭窄的发生率，这可能是由于在这种胃囊的制作过程中，更多的胃左动脉的血供得以保留［23］。另有研究表明，溃疡的发生率可能与胃囊体积存在正相关：更大的胃囊可能使更多的壁细胞得以保留，因此分泌更多的胃酸；晚期发生的溃疡也可能是因为胃囊扩张导致壁细胞数量增多［24］。满意的血糖控制和杜绝吸烟有助于减少AU的发生［25］。术后胃镜复查应被视作随访的重要组成部分。然而，由于LRYGB术中旷置的大胃囊仍然留在体内并且不与食管直接相通，残胃和十二指肠的潜在病变乃至癌变则无法通过内镜检查早期诊断。二、BPD/DS考虑到胃旁路手术在本质上属于吸收不良联合胃限制性手术，即其通过达到限制摄入、分离胆汁胰液与胃液即可达到令人满意的治疗效果，外科医师就此创造出原理相似的胆胰分流手术［26］。Scopinaro［27］于1991年主张胆胰分流手术用于减重目的。现如今，BPD/DS手术仍然在减重外科的舞台上扮演着重要的角色，但这一角色并不活跃，手术的占比仅为0.04%［28］。指南规定，BPD/DS主要用于超级肥胖患者（BMI>50kg/m2）、肥胖合并严重代谢综合征患者或病史较长的T2DM患者［7］。尽管该术式减重效果突出，%EWL可以达到90%以上，T2DM的完全缓解率可以达到98%，对代谢综合征其他症候群的缓解率也十分理想［29］，但其营养并发症同样较多，如低蛋白血症、低钙血症、维生素缺乏、贫血，甚至肝功能衰竭等；此外，还可能出现出血、瘘、梗阻和内疝、吻合口溃疡、倾倒综合征及残胃癌等［30］。因此，该手术没有在亚洲获得广泛推荐，其所占比例也可能会越来越小。近年来，对外科手术患者的加速康复治疗越来越强调“预康复”的概念。预康复需要进行多学科干预（包括运动、营养优化和心理准备），旨在抑制对手术的代谢反应，缩短康复周期，减少并发症，提高康复质量和生活质量［21］。Meta分析结果显示，预康复可减少腹部大手术患者术后并发症发生并缩短住院时间，尤其是老年患者［22, 23］。营养支持治疗作为预康复的重要组成部分，对于手术患者的预后至关重要。术前营养不良和低蛋白血症与伤口愈合不良、肠屏障损伤以及术后感染、吻合口瘘等并发症相关。三、LSG为了增加超级肥胖患者的手术耐受，减小手术难度，减重外科先驱们常作两步的手术计划：第一步完成袖状胃切除手术，患者的体重有所下降后，第二步再行胃旁路手术或胆胰分流手术。结果发现，约有70%的患者无需行二次手术也可达到满意的减重效果，LSG也由此自立门户，作为独立的减重手术术式逐渐走入大众视野［31］。袖状胃切除手术，又名“香蕉胃”或者“管状胃”手术，如其名所示，这一术式的主要操作就是对胃大弯作袖状切除，只留下约100ml的“香蕉胃”或者“管状胃”。LSG除了能够通过减少胃容量而限制客观的摄入食物量，亦能够减少胃底部P/D1细胞数量及其分泌的胃饥饿素，大幅度降低饥饿感从而减少主观的摄入欲望［32］。此手术一般可以减少约70%的多余体重，操作较简单，安全性高且并发症少，同时不会干扰食物的转化利用，现有的研究中亦未见微量元素或无机盐缺乏的相关远期并发症报道［33］。因其技术简单、效果确切，LSG是目前国内外应用最多的术式，手术例数可占手术总数的85%以上［34］。与LRYGB相比，LSG术后体重下降、血脂改善及T2DM缓解率的差异均无统计学意义［35］，但LRYGB有更明显而且长久的手术效果是当下的业内共识。一项针对国人的研究发现，患者T2DM病程>5年并且β细胞储备功能较差时，LRYGB术后1年T2DM完全缓解率（52%）显著高于LSG（36%），因此，对于这类患者推荐LRYGB。而对于糖尿病病程≤5年、BMI≥32.5kg/m2的患者，综合考虑效益和成本，LSG似乎是更好的术式选择［36］。作为LSG并发症之一，胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdisease，GERD）备受瞩目，并且相关研究众多。高BMI本就会带来更高的GERD的发病率，所伴随的暴饮暴食、运动减少、抑郁、焦虑等亦会雪上加霜［37］。目前虽然尚未有研究能确切地说明LSG与GERD的关系，人们几乎都认为LSG会加重其症状。减重术前行胃镜检查已成为惯例，对于反流性食管炎分类为洛杉矶分级C级及以上的患者通常不考虑行LSG。在针对手术并发GERD机制的相关研究中，有研究人员提出这是因为术中胃底贲门区血供未得到充分的保护［38］。但根据笔者经验，胃的血液供应十分丰富，胃底贲门区并非仅由此区域血管供血，即使完全舍弃这部分血供也不会影响其正常功能。目前，笔者团队正在就LSG术后GERD进行研究，初步发现患者吸烟史以及高分辨率食道测压结果可以帮助临床医师早期预测术后GERD的严重度。四、单吻合口胃旁路术（oneanastomosisgastricbypass，OAGB）为克服早期胃旁路术胃囊扩张引发复胖等问题，Rutledge于1997年设计并提出了MGB。2005年，Carbajo对MGB进行了改良，将胃囊和空肠进行侧侧吻合，该术式又被命名为OAGB。OAGB使用了无张力胃空肠吻合术，操作简化，学习曲线短，只需一次吻合操作，没有Roux支，大大减小了内疝的风险［39］。研究表明，OAGB的体重减轻和糖尿病缓解效果与LRYGB相当，内疝风险低于后者，但胆汁反流性胃炎、腹泻和营养不良发生率较高［40］。根据一项针对OAGB进行长达20年随访的研究，OAGB的远期严重并发症发生率低，整体而言，其安全性与有效性均与LRYGB相当［41］。因此，2022年5月，美国代谢与减重外科学会将OAGB列为规范的减重手术方式，供医师们选用。近年来OAGB手术量迅猛增长。根据我国数据库2022年度报告［17］，OAGB手术量已超过“金标准”LRYGB，成为国内第四大减重术式。从世界范围看，OAGB手术占比可达到6.6%，并且在部分国家和地区，OAGB手术量可位居前三甲［42］。OAGB手术操作简单，效果确切，尤其是在T2DM的改善方面，其效果与LRYGB相当，优于LSG［43］。但其所带来的最大的困扰就是术后发生胆汁反流性胃炎的可能，而胆汁反流带来的长期刺激有引发残胃癌的可能。尽管目前没有文献证明OAGB会增加残胃癌的风险［44］，但OAGB让上消化道丧失了幽门的功能，这不免让减重外科专家们产生担忧。为尽量减少胆汁反流，世界各地的减重外科专家们反复对OAGB进行改良。有专家指出，将胆胰支上提缝合固定于胃大弯侧甚至胃囊的上方可以减少胆汁反流；在制作长胃囊的过程中，精细操作以避免局部狭窄，也可以对减少胆汁反流起到部分作用。另有专家指出，可以将幽门充分保留，同时保留幽门下静脉，于幽门下方离断十二指肠，再行十二指肠空肠侧侧或端侧吻合［41］。这实际上就是将OAGB演进成了SG+SADJB或者SG+SADIS。此外，为了降低OAGB长期营养性并发症的发生风险，建议在术中常规测量小肠全长，要保证吻合口处距回肠末端有400cm的共同通道。也有专家建议，可以根据患者的BMI调整胆胰襻长度，BMI为35kg/m2时，胆胰襻旷置150cm小肠。BMI每增加1kg/m2，则旷置小肠增加10cm。按照上述规律旷置小肠，可以更好地平衡减重、降糖疗效与营养性并发症之间的矛盾［45］。总之，OAGB所经历的一系列改良，使得其在保证确切的减重和降糖疗效的同时，并发症也不再是医患双方的疑虑。五、其他术式SG+SADJB是在BPD/DS基础上改良而成的LSG，由台湾的Lee等［46］于2013年首次报道。他们首先以45Fr布吉管行LSG，再行十二指肠空肠端侧吻合，并根据BMI决定胆胰支长度：BMI<35kg/m2者使用150cm胆胰支，对于BMI>35kg/m2者则增加至200cm胆胰支。与LRYGB相比，SG+SADJB的胆胰支保留更长。其主要优点同样是只有一个吻合口，降低了手术难度的同时减少了手术后吻合口瘘的风险，T2DM缓解率高，而且比LRYGB有更好的减重效果。但在长期随访中发现其术后胃食管反流发生率较高。一项针对SG+SADJB的长期随访研究发现，24.5%的患者发生GERD，并需要长期口服质子泵抑制剂［47］。在148例患者中，共有15例需要二次手术，而这15例中就有11例是因为GERD而行修正手术。为了减少SG+SADJB术后GERD的发生率和严重程度，本中心针对该术式进行了以下改良：（1）离断十二指肠球部时，保留幽门上静脉。（2）行十二指肠空肠吻合时，采用全手工吻合。由于在直线切割闭合器的使用过程中，不可避免地会对操作区域组织产生压力甚至损伤，全手工吻合则能够杜绝这一过程对幽门功能产生影响的可能。（3）行端侧吻合后，在吻合口外围行浆肌层连续缝合直至完全包埋吻合口。这些措施可以带来显而易见的优势：（1）幽门的保留意味着使得食糜的运动更接近正常节律，有利于血糖的稳定和控制；（2）幽门的生理功能得到了完好的保护，降低GERD的发生率和严重度；（3）吻合口瘘的发生率明显降低。SG+SADIS由Sánchez-Pernaute等［48］于2007年首次报道，其操作流程与SG+SADJB类似，区别在于前者通常留有200~300cm的共同通道，其中共同通道为300cm的SG+SADIS也被称为保留幽门（stomachintestinalpylorussparing，SIPS）。SG+SADIS与SG+SADJB一样保留了幽门，符合人体生理，术后发生倾倒综合征和胆汁反流性胃炎的报道少见，而其减重和降糖效果在理论上要优于SG+SADJB。本中心研究认为，与LRYGB相比，SG+SADIS减重效果更佳，而T2DM疗效无显著差异，营养性并发症的发生率亦相近。Cottam等［49］的研究指出，SG+SADIS后体重减轻和营养并发症发生率与LRYGB相当，不论短期或长期并发症均比LRYGB少。结合既往研究及本中心经验，笔者认为当共同通道在300cm以上时，术后营养性并发症虽然发生概率较高，但通过保守治疗大多可以缓解，对患者的生活质量不产生严重影响，但是不建议行共同通道为200cm的SG+SADIS手术。对于接受SG+SADIS的患者，随访重点应放在术后营养并发症的相关问题上，并需格外强调营养补充及规律复查。“胃转流支架系统”最早在美国被用来减重和治疗T2DM［50］，近年来已被引入国内，并于今年年初正式获批上市。该系统借鉴LRYGB的原理，以胃镜微创介入的方式，将套管置入十二指肠到空肠上端，使得食物通过这一部分消化道时，与胆汁、胰液等消化液以及小肠黏膜完全隔绝，从而在不改变解剖结构的前提下达到减少吸收的目的。这一新兴的技术对T2DM的疗效有几种可能的机制。首先，支架置入后，短期内即可表现出对胰岛素抵抗的缓解效果，并在相关研究所涉及的中期随访时间内得以保持；其次，该系统可能改变胰高血糖素、胰岛素和胃泌素等胃部激素的分泌，从而调节血糖水平；另外，支架的存在改变了食物在消化道内所处环境和与消化液接触的时机，这可能会影响其运动和吸收过程，并表现为更平稳的餐后血糖波动［51］。目前，关于胃转流支架治疗T2DM的研究还处于初步阶段，但已经有一些临床试验和前瞻性研究对其进行了探索。有相关研究表明，经过3个月的使用，受试者的异常代谢指标都能够明显降低，这些指标包括但不限于糖化血红蛋白、额外体重、肝脏硬度等［12］。另有研究发现，在植入胃转流支架后，部分患者在随访期间减轻了体重，胰岛素敏感性得到了提高［52］。虽然这些初步研究显示了胃转流支架在治疗T2DM方面的潜力，但“胃转流支架系统”的有效性和安全性结论尚不可草率得出，仍需谨慎评估，受试者数量更多、更加多元化、随访时间更长的临床试验亟待完成；其次，胃转流支架对激素分泌、食物吸收等生理过程的影响机制仍需深入研究，以更好地理解其作用机制，并预测可能的并发症。毋庸置疑，减重手术对肥胖合并T2DM的疗效确凿而长久。然而，减重手术的获益与风险像是天平的两端，一边是体重与血糖，另一边是并发症：效果越好的术式，更高的营养性并发症风险如影随形。天平平衡的艺术贯穿着减重外科不足百年的发展史，也必将是创新的主线。因此，根据患者的个体情况、术者的经验、医院的医疗条件等个体化地为患者选择最合适的术式，帮助患者获得最高的收益风险比，是未来减重外科发展的必由之路。

“逆转”2型糖尿病，应该怎么做？抓住“糖尿病逆转”黄金时期！根据国际糖尿病联盟（IDF）2019年11月最新发布的全球糖尿病地图（第9版）数据显示，2019年，我国20-79岁成人中约1.164亿患糖尿病，居世界首位，尤其是2型糖尿病的患者在糖尿病人群中的占比达到了90%。近年来的研究和临床实践表明，在某些情况下，通过综合性的生活方式干预和治疗策略，糖尿病是有可能实现“逆转”达到缓解状态的。当然，缓解并不意味着彻底治愈，是指血糖水平在没有药物治疗的情况下维持在正常范围内，仍需要坚持良好的生活习惯并定期监测血糖。越早越好！糖尿病“逆转”的黄金期——确诊后的前5年1.β细胞存在“被唤醒”的可能在糖尿病诊断后的前5年内，胰岛β细胞功能尚未完全丧失，2型糖尿病患者胰腺中尚留存一定数量的β细胞，其中多数是静息或处于去分化状态的非功能性β细胞，不分泌胰岛素。通过适当的生活方式改变和治疗，有可能保持或部分恢复其功能，这是实现糖尿病逆转的关键时期。2.“减重”是核心在这个时期，通过减重、饮食控制和适量运动等措施进行干预，有可能改善胰岛β细胞的健康状况和功能。超重或肥胖的2型糖尿病患者常伴有脂肪性肝病。脂肪性肝病使从肝脏溢出的脂质进入胰腺，导致胰腺脂质沉积（脂肪胰），由此对胰岛β细胞功能造成不良影响。因此，减重是缓解超重或肥胖2型糖尿病的核心，可以显著提高身体对胰岛素的敏感性，从而有助于血糖控制。实现糖尿病缓解，怎么做？1.体重管理研究显示，减重10~15kg并维持有助于实现糖尿病缓解，特别是减少腹部脂肪。2.饮食营养治疗对合并肥胖的2型糖尿病患者，限能量平衡饮食（CRD）配合运动、低碳水化合物饮食（LCDs）、极低热量膳食（VLCDs）、间歇性断食、生酮饮食等，均可促进早期2型糖尿病缓解。3.运动干预运动是控制体重的最佳手段之一，也是2型糖尿病治疗的基础，可直接消耗部分能量而达到控制血糖的目的，也可以增加肌肉质量并使胰岛素抵抗得到持续性的改善。糖尿病患者可以结合身体基本情况选择适合的运动，一般30分钟左右、中等强度的有氧运动即可。60岁以上的老人可以选择慢走，60岁以下可以选择快走，年轻人可以适当选择打球、跑步等运动。4.药物治疗95%以上的糖尿病患者都需要进行药物治疗，只有极少数患者通过生活方式干预可以平稳控制血糖，因此，药物治疗是必要的治疗手段。 目前糖尿病治疗药物包括口服药和注射制剂两大类，根据糖尿病患者的病情及年龄不同，治疗方案也不同。5.心理干预糖尿病患者首先要进行心理干预，既不宜过度害怕，也不能放任不管。要让患者对疾病有客观的认识，对疾病控制有信心，才能配合治疗，过度担忧反而容易引起其他疾病。6.糖尿病教育患者及家属应尽可能多地学习、了解糖尿病及其并发症相关知识，才能提高自我管理的意识，积极进行疾病预防。7.血糖监测和医疗咨询患者可以使用便携式血糖仪或佩戴动态血糖监测设备在家中进行自我血糖监测并与医生紧密合作，调整治疗方案以优化血糖控制。此外，病情监测还应包括心血管危险因素和并发症的监测，患者每年至少要进行一次血脂检查以及全面的心、肾、神经、眼底等相关检查。8.避免不良生活习惯戒烟和限酒对于改善整体健康状况和血糖控制非常重要。从血糖正常、糖尿病前期到糖尿病阶段，血糖是一个连续升高的过程，糖尿病并发症发生风险也随之连续升高。有临床研究结果显示，无论是通过生活方式、药物治疗和代谢手术干预，均可减缓糖尿病前期发展到糖尿病，或使已经发生的高血糖逆转并停留在正常水平（2型糖尿病缓解）。因目前尚无任何措施通过阶段性干预，可有效终止2型糖尿病自然病程。因此，在实现逆转后，要继续遵循健康的生活方式，并定期进行医疗检查。需要注意的是，每个糖尿病患者的情况都是独特的，因此在尝试任何新的治疗方案之前，都应咨询医疗专业人员。参考资料：1.《缓解2型糖尿病中国专家共识》编写专家委员会.缓解2型糖尿病中国专家共识[J].中国全科医学,2021,24(32):12.DOI:10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.105.2.《IDFDIABETESATLAS9thedition2019》.

仝小林院士是我国著名中医内科专家，擅长中医治疗糖尿病及其并发症、代谢综合征(高血压、高血脂、高尿酸等)、内分泌疾病等。2型糖尿病辨治心法肥胖2型，郁热虚损。肥瘅消渴，三段过程。抓住病理，胃肠中心。四逆煮散，肝胃郁散；厚朴三物，消除土壅。大柴胡汤，肝胃郁热；痰热互结，唯小陷胸；葛根芩连，肠道湿热；白虎人参，肺胃热盛；大黄黄连，胃肠热清。脾虚胃热，半夏泻心；姜连芩参，寒热并存；上热下寒，乌梅丸灵。脾肾阳虚，附子理中；阴阳俱损，八味收功。活血通络，贯穿始终。注:肥胖2型糖尿病,其病理中心在胃肠。多由实起,再由实转成虚实相间，最后以虚为主。即肥胖2型糖尿病发展的四大阶段：郁一热一虚→损，这也符合疾病由实转虚的一般规律。肥瘅消渴，即肥胖2型糖尿病从肥胖→脾瘅→消渴的疾病演变三段过程。中满内热是肥胖2型糖尿病的核心病机满就是土壅，需要井郁通则;内热就是胃热、肠热、肝热、肺热,需要清热。所以开都清热为肥胖2型糖尿病的治疗大法。糖尿病的治疗,经方疗效卓著。实证阶段:清热通腑,以大黄黄连泻心汤为基础方。土壅木郁用四逆散、厚朴三物汤;肝胃都热用大柴胡汤;痰热互结用小陷胸汤;肠道湿热用葛根芩连汤;肺胃然盛用白虎加人参汤。虚实相兼阶段:脾虚胃热,半夏泻心汤;寒热错杂,干姜黄连黄芩人参汤;上热下寒,乌梅丸。虚证阶段:脾肾阳虚,附子理中汤;化源不足,八味地黄丸。因糖尿病逐渐出现大血管和微血管病变,导致络脉瘀阻,甚至络脉瘀闭及络脉损伤,故早期即应注重活血通络，并且贯穿全程。从卫气营血的发展过程辨治1型糖尿病因为1型糖尿病许多是突发甚至爆发，往往与感染特别是呼吸道感染相关，常有多个抗体阳性。胰岛功能常在半年（儿童)至数年（LADA）迅速衰竭。血糖极高，症见口干口渴，属于肺胃热盛的白虎加人参汤证；之后气分之热，耗气伤阴，气阴两虚；若干年后，渐入营血；之后就是肝肾阴虚，脾肾阳虚。所以，我们对新发现的1型糖尿病，常用升降散透邪出表。笔者理解，这是个卫气营血的慢病过程，和慢性肾小球疾病有类同之处:由外感特别是呼吸道感染起病,之后转为慢性疾病。这或许是我们将温病学说用于某些慢病分阶段辨治的理论基础。方药运用(一)全氏黄赤方【方名解】黄连泻气热；赤芍清营热。【组成】黄连15g、赤芍30g、生地黄30g、知母30g、天花粉30g、山茱萸15g、西洋参6g、干姜6g。【方歌】糖尿芍地气营热，连知洋花口干渴，萸肉敛汗济肝肾，苦寒伤胃干姜佐。【主治】糖尿病气营蕴热，症见口干渴，面赤，手足心热，汗多等。【治疗要点】可独立降糖，合用西药注意减量。(二)全氏洋花连梅饮【组成】黄连15g、乌梅15g、西洋参6g、天花粉30g。【方歌】洋花连梅胃热除，苦酸制甜气阴复。【主治】糖尿病引起的口干苦、口渴多饮、多食、多尿等消渴之证。【方解】大自然中，苦为甜之对立，酸为甜之中和。糖尿病为—“甜病”，故苦酸可以制甜。此方黄连清胃火，乌梅生胃津，连梅苦酸制甜。西洋参益气，天花粉养阴。注：①苦酸制甜：苦如黄连、苦瓜、苦丁茶；酸如乌梅、山菜萸、酸枣仁。②连梅汤,出自《温病条辨》,原方组成:黄连、乌梅、阿胶、麦冬、生地黄。主治暑羁少阴之消渴。(三)葛根芩连汤2型糖尿病早中期，很常见的证型之一是肠道湿热证。其辨证要点有二；一是大便黏臭；二是舌苔黄厚腻。主以葛根芩连汤。一般处方剂量；葛根30g,黄芩30g,黄连15g,生姜3片（以生姜易甘草)。加强化湿，可加荷叶、滑石；加强化浊，可加红曲、晚蚕沙。若湿热伤阴，加天花粉、石斛。在研究如何使用中医药降糖的过程中，仝小林翻阅了大量古代医学典籍，最终从东汉医家张仲景《伤寒杂病论》中提到的葛根芩连汤里找到了灵感。“葛根芩连汤本身是可以治疗肠道湿热的，那是否能治疗糖尿病的肠道湿热呢？理论上也可以。所以我们把这个方子引到这种类型的糖尿病里面，结果取得了很好的效果。”然而将古方拿来并非一成不变，经方新用的这个“新”，其变化主要体现在剂量上：葛根芩连汤中是以葛根为主，为“君药”，然而仝小林却把“臣药”里面的黄连变为“君药”。根据糖化血红蛋白、血糖、病程、年龄、体重的不同，黄连用量随之变化。（四）黄连使用心法黄连味虽苦，“甜病”少不了。苦寒不伤胃，和姜成对药。降糖宜量大，调胃宜量小。辛开消痞气，苦降气机调。黄连小量三五克，佐以辛开调脾胃。解毒清火需大剂，痈脓疮疖胃热退。苦寒败胃佐干姜，易发便秘大黄配。肝病用连需谨慎，茵陈保肝合五味。注:黄连,糖尿病第一要药。糖尿病,俗又称之为“甜病”。天下之病，皆是一物降一物。甜的天然对立就是苦。所以，几乎所有苦味之药，都可以降糖。如:栀子、知母、龙胆草、黄柏、黄芩、苦瓜、苦丁茶等。这一类苦寒之药，可以降低代谢，菌毒炎糖并治。配暖胃之生姜、干姜、炮姜,可去其苦寒伤胃之弊。仝小林称，黄连降糖效果非常好，这一点古人也知道，但唯恐黄连苦寒伤胃，过往大家都不敢加大剂量。据了解，《中国药典》规定，黄连的剂量是2克到5克，这个剂量难以达到降糖的效果。仝小林通过不断尝试，在突破5克以后，从9克、15克到30克，对于一些重症的病人，则从45克、60克、90克一直尝试到120克。与此同时，他又通过反复临床试验，发现可以用姜来解决黄连苦寒伤胃的问题。黄连可用至10g以上，降糖作用方显，但久用伤胃，需伍以干姜或生姜，既可缓和苦寒，又可辛开苦降，开畅中焦。脾胃正常者，黄连：干姜为6：1；脾胃虚弱者，黄连：干姜为3：1或1：1。用黄连调理脾胃，多在1.5～6g；而降糖，15～45g为常用量。比如空腹血糖小于7mmol/L，黄连剂量为9～15g；空腹血糖7～10mmol/L，黄连剂量为30g；空腹血糖大于10mmol/L，黄连剂量为30～45g；糖尿病酮症最大应用至120g。应用要点：①视血糖下降而递减；②必配干姜，以防苦寒伤胃。脾胃正常者，黄连：干姜=6：1；脾胃虚弱者，黄连：干姜=3：1或1：1。如此配伍，可存其降糖之用，而去其苦寒之性。但基础有各种原因肝病的糖尿病患者（包括脂肪肝)，在使用黄连、柴胡时要特别小心，一是剂量不宜过大，二是时间不宜过久，三是定期复查肝功能。（五）黄连佐姜不知反佐，视黄连为虎狼，唯恐伤胃；真懂苦寒，奉黄连为神药，专治甜病。注:反佐,姜为黄连之反佐,可去其苦寒之性,存其降糖之用。姜,可为干姜、生姜、炮姜,当根据具体情况选择。苦寒伤胃，常常是苦寒药共同的副作用，也是限制这一类药应用的症结，尤其是偏于虚寒体质者，但往往这些苦寒药的作用又无法替代。笔者的多年体会，姜是最有效的温胃药，是苦寒药最好的佐剂，可使苦寒药的适应证大大扩展，实现苦寒而不伤置。中医君臣佐使的“佐”，其意在此，其魅力在此。干姜，是运用苦寒降糖的关键佐药。其温胃散寒之功，其他热药难以替代（如附子、肉桂、吴茱萸等）。苦是甜的天然对立，所以大多数苦寒药均可降糖，而长期用苦寒药，最易伤胃。用于姜反佐苦寒，终于解决了这一难题。即使中晚期，仍可用苦寒降糖。生姜，也可以佐苦寒。它与干姜的最大不同是辛散发汗作用较强。糖尿病患者有两种人易出汗。一种人是实热，一种是气虚。实热者，以生姜佐苦寒，发汗可助泄热，患者出汗不觉难受。但若气虚，汗多反伤正气，故气虚多汗之糖尿病，不宜用生姜反佐，而用干姜。

     《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识（2021年版）》是在2017年《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见》基础上进行的修订，为短期胰岛素强化治疗在各级临床机构的应用提供参考。短期胰岛素强化治疗的定义和临床获益定义：     短期胰岛素强化治疗是指在生活方式干预的基础上，通过每日多次（3~4次）皮下注射胰岛素或使用胰岛素泵持续皮下胰岛素输注（CSII），使血糖快速达标的一种治疗方法。实施该治疗方案时需要对胰岛素剂量进行精细化调整，减少低血糖不良事件。为确保患者安全和缩短达标时间，一般需要患者住院治疗。获益：     短期胰岛素强化治疗通过快速解除高糖毒性，发挥促进β细胞功能恢复并改善靶器官胰岛素敏感性的作用。短效胰岛素强化治疗的适用人群、血糖控制目标和治疗方案适用人群     共识指出，以下两类患者适合起始短期胰岛素强化治疗：1.新诊断的T2DM患者当HbA1c≥9.0%或FPG≥11.1mmol/L，或伴有明显高血糖症状时可采用短期胰岛素强化治疗。2.正在接受降糖药物治疗持续3个月以上，出现血糖明显升高、血糖波动较大或出现高血糖症状甚至酮症的T2DM患者，可进行短期胰岛素强化治疗。具体包括：（1）应用≥2种口服降糖药最大耐受剂量联合治疗3个月以上HbA1c≥9.0%者；（2）已经使用基础胰岛素联合口服降糖药或胰高糖素样肽‑1（GLP‑1）受体激动剂规范治疗3个月以上、HbA1c仍未达标的患者，或每日2次预混胰岛素治疗，经过充分的剂量调整3个月以上，血糖控制不佳（HbA1c≥7.0%）或反复发生低血糖者。     以下人群不推荐常规进行短期胰岛素强化治疗：老年人、低血糖风险高、预期寿命短、伴有严重慢性并发症或伴发疾病的T2DM患者。【治疗目的和血糖控制目标】     T2DM本身具有较大的异质性，处于不同病程阶段的T2DM患者进行短期胰岛素强化治疗的目的有所不同，应根据实际情况分层制定不同的血糖控制目标。1.对于年轻、肥胖、无显著并发症和伴发疾病的新诊断患者，可将T2DM缓解作为短期胰岛素强化治疗的目的，制定降糖目标时应考虑最大程度地去除高糖环境对胰岛β细胞功能的毒性作用。因此，如以T2DM缓解为目的，推荐的FPG目标为4.4~6.0mmol/L、2hPG目标为＜8.0mmol/L。     新诊断患者如血糖显著升高，不适宜或不具备条件实现糖尿病缓解时，短期胰岛素治疗的目的应为快速控制高血糖和纠正酮症，以期顺利过渡转换为简便、规范的长期治疗方案，维持血糖优化控制。2.对于已经使用多种口服降糖药联合治疗或经过充分的胰岛素剂量调整血糖仍未达标的患者，短期胰岛素强化治疗的目的是在较短时间内减轻高糖毒性，为后续治疗方案的精细化调整和长期血糖控制创造条件。推荐大多数患者的血糖控制目标为FPG4.4~7.0mmol/L，2hPG＜10.0mmol/L。     对于年龄较大、具有严重并发症或伴发疾病、低血糖风险较高、预期寿命较短的患者，应根据我国现行的指南，将血糖控制目标进一步放宽。3.短期胰岛素强化治疗的疗程较短，不足以让HbA1c充分降低。因此，HbA1c不宜作为强化治疗期间的治疗目标。    葡萄糖目标范围内时间（TIR）指24h内葡萄糖数值在目标范围内的时间或其所占的百分比，反映了治疗期间血糖控制和血糖波动的水平。有条件的单位可将TIR＞70%作为强化治疗期间的血糖控制标准。【短期胰岛素强化治疗方案】短期胰岛素强化治疗方案包括CSII、基础‑餐时胰岛素注射以及每日3次预混胰岛素类似物注射方案，3种方案的特点和适用人群见表1。【CSII】     胰岛素泵是人工智能控制的胰岛素输入装置。临床上应选择速效胰岛素类似物或具有胰岛素泵治疗适应证的短效胰岛素。CSII治疗的初始剂量设定和剂量调整原则参考《中国胰岛素泵治疗指南（2021年版）》。1.血糖监测：     在治疗开始阶段，建议每日监测血糖5~7次，涵盖空腹、三餐前后及睡前血糖。如有低血糖表现，可随时测血糖。如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖，应监测凌晨3点前后血糖。达到治疗目标后建议每日监测血糖2~4次，主要涵盖空腹、睡前血糖，必要时测餐后血糖。2.注意事项：  如治疗过程中血糖难以达标或血糖波动较大时应注意：（1）饮食结构、热量摄入以及运动情况是否与胰岛素输注量相匹配；（2）血糖监测的准确性；（3）是否存在严重的胰岛素抵抗；（4）胰岛素泵输注管路堵塞或折叠；（5）排除成人隐匿性自身免疫性糖尿病等非T2DM的情况。【基础‑餐时胰岛素方案】1.胰岛素种类及特征     基础‑餐时胰岛素方案即每日注射1次基础胰岛素+3次餐时胰岛素，基础‑餐时胰岛素方案是比较经典的胰岛素强化治疗方案，推荐选用长效和速效胰岛素类似物，以更贴近生理性胰岛素分泌模式。2.初始剂量设定和剂量调整      先前未使用胰岛素治疗、血糖明显升高（如HbA1c≥9.0%）、需短期内纠正高血糖的患者，应根据患者体重、血糖水平、胰岛素抵抗状态等，以每日0.3~0.5U/kg体重估算胰岛素的初始每日总剂量。基础胰岛素占全天总量的40%~60%，余下部分可按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5的比例分配至三餐前注射。对于已经使用基础胰岛素或预混胰岛素治疗HbA1c仍不达标的患者，短期胰岛素强化治疗初始剂量可按照以下原则：（1）基础胰岛素联合口服降糖药治疗的患者，若FPG达标，基础胰岛素可维持原剂量，停用口服降糖药并在三餐前给予餐时胰岛素4~6U；FPG也未达标者，根据FPG测值调整基础胰岛素剂量（表3）。（2）预混胰岛素转换为基础‑餐时胰岛素方案时，可按照目前总剂量的40%~50%作为基础胰岛素起始剂量，余量作为餐时胰岛素，三餐平均分配。      参考空腹血糖、每餐后血糖波动幅度及下一餐餐前血糖水平调整基础胰岛素和餐时胰岛素用量（表3，4）。一般先调整基础胰岛素剂量，再调整餐时胰岛素剂量，如果餐后血糖显著升高（比同一餐前升高≥3.0mmol/L）可以同时调整餐时胰岛素。每1~3天调整1次，直至血糖达标。同时应注意低血糖（尤其是夜间低血糖）并查找原因。原因不明时，减少基础胰岛素剂量10%~20%。3.血糖监测    方案同CSII。血糖控制不佳者可通过动态血糖监测更详细地了解血糖波动的情况，以指导治疗方案的调整。应用本方案仍难以理想控制血糖时可以改为CSII治疗。【每日3次预混胰岛素类似物方案】     可作为一种简易的强化治疗起始方案用于既往未使用过胰岛素治疗的患者，也可作为每日2次预混胰岛素治疗者的短期强化升级方案。1.初始剂量设定和剂量调整     在预混胰岛素每日2次注射基础上升级为如下方案：早、晚餐前等剂量转换，或酌情减少早餐前剂量2~4U；午餐前加2~4U或每日胰岛素总剂量的10%。根据睡前和三餐前的血糖水平调整胰岛素剂量，住院患者每1~3天调整1次，每次调整1~4U，直至血糖达标。具体参考《预混胰岛素临床应用专家共识（2016年版）》。      每日3次预混胰岛素类似物用于起始治疗时，一般起始总量为每日0.2~0.4U/kg体重，按2:1:2（每日3次）分配到早餐前、午餐前和晚餐前。国内两项关于每日3次预混胰岛素类似物治疗的大型临床研究显示，血糖达标时的每日胰岛素总剂量的中位数分别是0.74及0.86U/kg体重。临床医师必须根据患者具体情况，选择预混胰岛素类似物的种类（低预混或中预混制剂），制定个体化的剂量分配方案，密切监测血糖，严防低血糖事件。2.血糖监测     强化治疗期血糖监测方案同基础‑餐时胰岛素治疗血糖监测方案；应主要根据三餐前及睡前血糖进行剂量调整。如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖时，应监测夜间血糖，并减少胰岛素剂量10%~20%。若发现本方案治疗效果不佳，应改用基础‑餐时胰岛素方案或CSII治疗。【短期胰岛素强化治疗的疗程】    短期胰岛素强化治疗的具体疗程尚未统一。因不同阶段患者的治疗目的不同，治疗疗程也有所不同。    若以诱导T2DM缓解为目的，强化治疗需维持一定时长，以供β细胞功能和胰岛素敏感性充分恢复。既往在新诊断或短病程T2DM患者中进行的临床研究采用的疗程在2周到3个月之间，多数研究团队采用血糖达标后维持2周（总疗程2~3周）的疗程，部分患者可能需要延长强化时间至4~12周使病情充分恢复。如较长时间的院内治疗存在实施困难，可在血糖控制达标后，结合规范的随访管理在院外完成上述疗程。    对于不以T2DM缓解为目标的新诊断患者或病程较长的患者而言，一般1~2周的胰岛素强化治疗即可起到减轻糖毒性的作用，大多数患者经过这一过程可顺利转换到简便易行的院外治疗方案。    更长时间的强化治疗将增加时间和经济成本，而能否进一步改善临床结局还缺乏高质量的证据。因此，推荐对这些患者实施1~2周的短期胰岛素强化治疗，然后选择合理的院外治疗方案，进行规范的糖尿病管理，以促进血糖长期稳定达标。短期胰岛素强化治疗的后续血糖管理 【血糖控制目标】     T2DM患者经过短期胰岛素强化治疗后，长期血糖控制目标应参照《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》：一般患者控制目标为FPG4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L，HbA1c<7.0%。年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的T2DM患者在确保安全的情况下可采取更严格的HbA1c控制目标。反之，可将HbA1c控制水平适当放宽。血糖监测      患者经过短期胰岛素强化治疗，根据患者的具体情况转换为相应的随访治疗方案之后，应依据指南进行血糖监测，以评估降糖疗效并指导治疗方案的调整，TIR应纳入血糖控制目标。T2DM特殊人群的短期胰岛素强化治疗注意事项 【妊娠期糖尿病患者】     妊娠期糖尿病患者孕期血糖控制目标更为严格，空腹、餐后1h和餐后2h的控制目标分别为5.3、7.8、6.7mmol/L。生活方式干预是妊娠期糖尿病管理的重要组成部分，必要时采用胰岛素治疗，CSII和基础‑餐时胰岛方案均可以采用。胰岛素宜从小剂量起始，随着妊娠相关胰岛素抵抗的进展，妊娠中、晚期对胰岛素需求量显著增加，应根据个体血糖监测结果，及时调整胰岛素用量。妊娠期间胰岛素调整的原则与非孕期相近。【老年糖尿病患者】     老年患者往往合并多种糖尿病并发症或伴发疾病，低血糖时可能造成严重的后果，故应该考虑“去强化”治疗。在HbA1c＞10.0%、空腹血糖＞16.7mmol/L或伴有高血糖症状或分解代谢证据时，可采用短期胰岛素治疗，但治疗期间的血糖控制目标需适当放宽。实施短期胰岛素治疗时建议住院进行。治疗结束后，应及时优化长期治疗方案，如确需长期使用胰岛素，则应尽可能减少治疗方案中的注射次数，并优先选择低血糖风险较低的基础胰岛素治疗方案。【伴心、肾功能不全患者】      低血糖易诱发心、肾功能不全患者的心血管相关急症，产生较严重的后果，严格的血糖正常化不是心、肾功能不全患者的主要考量指标。T2DM合并肾功能不全患者胰岛素清除减慢，容易发生低血糖，此类患者应采用稍宽松的降糖目标。如果伴心、肾功能不全患者出现应激或明显的高血糖症状，可考虑短期胰岛素治疗，方案上优先考虑CSII或基础‑餐时胰岛素治疗方案，并选择胰岛素类似物。短期胰岛素治疗后，后续管理方案应优先选择具有心、肾获益证据的药物，如GLP‑1受体激动剂、SGLT2抑制剂等。参考文献：李延兵,等.中华糖尿病杂志.2022;14(1):21-31.