仝小林院士：2型糖尿病辨治心法

仝小林院士是我国著名中医内科专家，擅长中医治疗糖尿病及其并发症、代谢综合征(高血压、高血脂、高尿酸等)、内分泌疾病等。

2型糖尿病辨治心法

肥胖2型，郁热虚损。肥瘅消渴，三段过程。抓住病理，胃肠中心。四逆煮散，肝胃郁散；厚朴三物，消除土壅。大柴胡汤，肝胃郁热；痰热互结，唯小陷胸；葛根芩连，肠道湿热；白虎人参，肺胃热盛；大黄黄连，胃肠热清。脾虚胃热，半夏泻心；姜连芩参，寒热并存；上热下寒，乌梅丸灵。脾肾阳虚，附子理中；阴阳俱损，八味收功。活血通络，贯穿始终。

注:肥胖2型糖尿病,其病理中心在胃肠。多由实起,再由实转成虚实相间，最后以虚为主。即肥胖2型糖尿病发展的四大阶段：郁一热一虚→损，这也符合疾病由实转虚的一般规律。肥瘅消渴，即肥胖2型糖尿病从肥胖→脾瘅→消渴的疾病演变三段过程。

中满内热是肥胖2型糖尿病的核心病机

满就是土壅，需要井郁通则;内热就是胃热、肠热、肝热、肺热,需要清热。所以开都清热为肥胖2型糖尿病的治疗大法。糖尿病的治疗,经方疗效卓著。实证阶段:清热通腑,以大黄黄连泻心汤为基础方。土壅木郁用四逆散、厚朴三物汤;肝胃都热用大柴胡汤;痰热互结用小陷胸汤;肠道湿热用葛根芩连汤;肺胃然盛用白虎加人参汤。虚实相兼阶段:脾虚胃热,半夏泻心汤;寒热错杂,干姜黄连黄芩人参汤;上热下寒,乌梅丸。虚证阶段:脾肾阳虚,附子理中汤;化源不足,八味地黄丸。因糖尿病逐渐出现大血管和微血管病变,导致络脉瘀阻,甚至络脉瘀闭及络脉损伤,故早期即应注重活血通络，并且贯穿全程。

从卫气营血的发展过程辨治1型糖尿病

因为1型糖尿病许多是突发甚至爆发，往往与感染特别是呼吸道感染相关，常有多个抗体阳性。胰岛功能常在半年（儿童)至数年（LADA）迅速衰竭。血糖极高，症见口干口渴，属于肺胃热盛的白虎加人参汤证；之后气分之热，耗气伤阴，气阴两虚；若干年后，渐入营血；之后就是肝肾阴虚，脾肾阳虚。所以，我们对新发现的1型糖尿病，常用升降散透邪出表。笔者理解，这是个卫气营血的慢病过程，和慢性肾小球疾病有类同之处:由外感特别是呼吸道感染起病,之后转为慢性疾病。这或许是我们将温病学说用于某些慢病分阶段辨治的理论基础。

方药运用

(一)全氏黄赤方

【方名解】黄连泻气热；赤芍清营热。【组成】黄连15g、赤芍30g、生地黄30g、知母30g、天花粉30g、山茱萸15g、西洋参6g、干姜6g。

【方歌】糖尿芍地气营热，连知洋花口干渴，萸肉敛汗济肝肾，苦寒伤胃干姜佐。

【主治】糖尿病气营蕴热，症见口干渴，面赤，手足心热，汗多等。

【治疗要点】可独立降糖，合用西药注意减量。

(二)全氏洋花连梅饮

【组成】黄连15g、乌梅15g、西洋参6g、天花粉30g。

【方歌】洋花连梅胃热除，苦酸制甜气阴复。

【主治】糖尿病引起的口干苦、口渴多饮、多食、多尿等消渴之证。

【方解】大自然中，苦为甜之对立，酸为甜之中和。糖尿病为—“甜病”，故苦酸可以制甜。此方黄连清胃火，乌梅生胃津，连梅苦酸制甜。西洋参益气，天花粉养阴。

注：①苦酸制甜：苦如黄连、苦瓜、苦丁茶；酸如乌梅、山菜萸、酸枣仁。②连梅汤,出自《温病条辨》,原方组成:黄连、乌梅、阿胶、麦冬、生地黄。主治暑羁少阴之消渴。

(三)葛根芩连汤

2型糖尿病早中期，很常见的证型之一是肠道湿热证。其辨证要点有二；一是大便黏臭；二是舌苔黄厚腻。主以葛根芩连汤。一般处方剂量；葛根30g,黄芩30g,黄连15g,生姜3片（以生姜易甘草)。加强化湿，可加荷叶、滑石；加强化浊，可加红曲、晚蚕沙。若湿热伤阴，加天花粉、石斛。

在研究如何使用中医药降糖的过程中，仝小林翻阅了大量古代医学典籍，最终从东汉医家张仲景《伤寒杂病论》中提到的葛根芩连汤里找到了灵感。“葛根芩连汤本身是可以治疗肠道湿热的，那是否能治疗糖尿病的肠道湿热呢？理论上也可以。所以我们把这个方子引到这种类型的糖尿病里面，结果取得了很好的效果。”

然而将古方拿来并非一成不变，经方新用的这个“新”，其变化主要体现在剂量上：葛根芩连汤中是以葛根为主，为“君药”，然而仝小林却把“臣药”里面的黄连变为“君药”。根据糖化血红蛋白、血糖、病程、年龄、体重的不同，黄连用量随之变化。

（四）黄连使用心法

黄连味虽苦，“甜病”少不了。苦寒不伤胃，和姜成对药。降糖宜量大，调胃宜量小。辛开消痞气，苦降气机调。

黄连小量三五克，佐以辛开调脾胃。解毒清火需大剂，痈脓疮疖胃热退。苦寒败胃佐干姜，易发便秘大黄配。肝病用连需谨慎，茵陈保肝合五味。

注:黄连,糖尿病第一要药。糖尿病,俗又称之为“甜病”。天下之病，皆是一物降一物。甜的天然对立就是苦。所以，几乎所有苦味之药，都可以降糖。如:栀子、知母、龙胆草、黄柏、黄芩、苦瓜、苦丁茶等。这一类苦寒之药，可以降低代谢，菌毒炎糖并治。配暖胃之生姜、干姜、炮姜,可去其苦寒伤胃之弊。

仝小林称，黄连降糖效果非常好，这一点古人也知道，但唯恐黄连苦寒伤胃，过往大家都不敢加大剂量。据了解，《中国药典》规定，黄连的剂量是2克到5克，这个剂量难以达到降糖的效果。仝小林通过不断尝试，在突破5克以后，从9克、15克到30克，对于一些重症的病人，则从45克、60克、90克一直尝试到120克。与此同时，他又通过反复临床试验，发现可以用姜来解决黄连苦寒伤胃的问题。

黄连可用至10g以上，降糖作用方显，但久用伤胃，需伍以干姜或生姜，既可缓和苦寒，又可辛开苦降，开畅中焦。

脾胃正常者，黄连：干姜为6：1；脾胃虚弱者，黄连：干姜为3：1或1：1。用黄连调理脾胃，多在1.5～6g；而降糖，15～45g为常用量。比如空腹血糖小于7mmol/L，黄连剂量为9～15g；空腹血糖7～10mmol/L，黄连剂量为30g；空腹血糖大于10mmol/L，黄连剂量为30～45g；糖尿病酮症最大应用至120g。

应用要点：①视血糖下降而递减；②必配干姜，以防苦寒伤胃。脾胃正常者，黄连：干姜=6：1；脾胃虚弱者，黄连：干姜=3：1或1：1。如此配伍，可存其降糖之用，而去其苦寒之性。但基础有各种原因肝病的糖尿病患者（包括脂肪肝)，在使用黄连、柴胡时要特别小心，一是剂量不宜过大，二是时间不宜过久，三是定期复查肝功能。

（五）黄连佐姜

不知反佐，视黄连为虎狼，唯恐伤胃；真懂苦寒，奉黄连为神药，专治甜病。

注:反佐,姜为黄连之反佐,可去其苦寒之性,存其降糖之用。姜,可为干姜、生姜、炮姜,当根据具体情况选择。

苦寒伤胃，常常是苦寒药共同的副作用，也是限制这一类药应用的症结，尤其是偏于虚寒体质者，但往往这些苦寒药的作用又无法替代。笔者的多年体会，姜是最有效的温胃药，是苦寒药最好的佐剂，可使苦寒药的适应证大大扩展，实现苦寒而不伤置。中医君臣佐使的“佐”，其意在此，其魅力在此。

干姜，是运用苦寒降糖的关键佐药。其温胃散寒之功，其他热药难以替代（如附子、肉桂、吴茱萸等）。苦是甜的天然对立，所以大多数苦寒药均可降糖，而长期用苦寒药，最易伤胃。用于姜反佐苦寒，终于解决了这一难题。即使中晚期，仍可用苦寒降糖。

生姜，也可以佐苦寒。它与干姜的最大不同是辛散发汗作用较强。糖尿病患者有两种人易出汗。一种人是实热，一种是气虚。实热者，以生姜佐苦寒，发汗可助泄热，患者出汗不觉难受。但若气虚，汗多反伤正气，故气虚多汗之糖尿病，不宜用生姜反佐，而用干姜。