地舒单抗在老年骨质疏松症治疗中的规范应用

骨质疏松症是一种与增龄相关的骨骼疾病，随着年龄增长发病率增高。目前，我国骨质疏松症的防治面临患病率高，知晓率、诊断率、治疗率低（“一高三低”）的严峻挑战。国家卫生健康委员会 2018 年 10 月公布首个中国骨质疏松症流行病学调查结果显示：骨质疏松症已成为我国中老年人群的重要健康问题，50岁以上人群骨质疏松症患病率为19.2%，其中女性患病率达32.1%，男性 6.0%。65岁以上人群骨质疏松症患病率达到32.0%，其中女性为 51.6%，男性为 10.7%。

骨质疏松症最严重的后果是脆性骨折。数据显示 2010 年我国脆性骨折患者达 233 万，其中髋部骨折36万，椎体骨折111万，其他脆性骨折86万，为此医疗支出649亿元。预测2035年我国主要脆性骨折（腕部、椎体及髋部）将达到 483万例次，至 2050年，该人数将达599万，相应的医疗支出高达1745亿元。约20%的老年髋部骨折患者1年内死于各种并发症，约50%患者致残。值得注意的是，老年脆性骨折术后再骨折问题严峻。摔倒是老年脆性骨折术后再骨折的主要致伤原因，骨质情况、患肢功能障碍、高龄导致的下肢神经肌肉功能下降及步态异常、反应及平衡能力下降、基础疾病等多种因素影响外，首次骨折后患者进行抗骨质疏松治疗的依从性较差，也是再发骨折的重要原因。

目前对老年骨质疏松症的治疗，除了生活方式干预，补钙、补D等基础治疗外，地舒单抗由于其良好的疗效、经济性及安全性，已成为目前临床应用最多、最广泛的抗骨松药物。下面我们就来学习一下《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2023）》关于地舒单抗对老年骨质疏松症的推荐建议：

是否推荐地舒单抗用于老年骨质疏松症患者的抗骨质疏松治疗？

1.对于老年骨质疏松症患者，建议使用地舒单抗进行治疗。

2.双膦酸盐进入药物假期或特立帕肽停药后的患者，建议使用地舒单抗进行序贯治疗。

3.应用地舒单抗 5~10 年后需重新评估骨折风险，并根据骨折风险情况决定是否停用。

4.建议在地舒单抗停用后，序贯使用双膦酸盐等其他抗骨质疏松药物，以预防停药后的快速骨量流失和降低骨折风险。

5.肾功能不全的老年骨质疏松症患者可以使用地舒单抗进行抗骨质疏松治疗。

地舒单抗是针对核因子 κB 受体活化因子配体的全人源化单克隆抗体，可以抑制破骨细胞的形成，减少骨吸收，增加骨矿物质密度，并降低骨折的风险。地舒单抗于 2010 年首次在欧盟上市，被批准用于治疗骨折高风险的绝经后女性和男性骨质疏松症，于2020年6月在中国上市。

有效性方面：

2021 年 1 篇系统评价研究地舒单抗治疗骨质疏松症的有效性及安全性，结果显示，地舒单抗可有效提高桡骨下1/3、股骨颈、腰椎、全髋关节、股骨转子和全身的骨密度，显著降低临床骨折、椎体骨折、非椎体骨折和髋部骨折风险，未发现不良事件风险。

与双膦酸盐疗效对比，地舒单抗提高腰椎、全髋关节、股骨颈骨密度的效果更优，两组用药12个月时的骨折风险差异无统计学意义，用药24个月时地舒单抗组脆性骨折发生率低于阿仑膦酸盐组。

安全性方面：地舒单抗与安慰剂或其他治疗相比，不会增加原发性骨质疏松症患者的复合心血管结局风险。

一项 10 年随访的随机对照研究结果发现，长达10年的治疗过程中，地舒单抗治疗的不良事件发生率逐渐下降，严重不良事件发生率随时间稳定，新发椎体和非椎骨骨折的年发病率较低。长期治疗组中，腰椎骨密度比基线值增加了21.7%，全髋关节骨密度增加了 9.2%，股骨颈骨密度增加了 9.0%，桡骨 1/3处骨密度增加了2.7%；交叉治疗组中，腰椎骨密度比基线值增加了 16.5%，全髋关节骨密度增加了 7.4%，股骨颈骨密度增加了7.1%，桡骨1/3处骨密度增加了2.3%。10年随访的不良事件发生率较低。

肾功能不全老年骨质疏松症患者：同样可使用地舒单抗进行抗骨质疏松治疗。系统评价显示，对于慢性肾脏病患者（2~5期），特立帕肽、地舒单抗、阿仑膦酸盐和雷洛昔芬均可著降低骨折风险，特立帕肽在椎骨骨密度改善方面最好，地舒单抗在股骨颈骨密度改善方面最好。在密切监测下，可考虑在慢性肾脏病患者中使用地舒单抗。

停药方面：对FREEDOM 试验及其扩展研究发现接受了地舒单抗后又停药的患者，椎体骨折率将增高，与接受安慰剂后停药的参与者相似；停用地舒单抗者发生1次或多次椎体骨折的比例高于安慰剂，停用地舒单抗后多发性椎骨骨折的发生率比未停用高3.9倍，每增加1年的治疗期随访，其发生率增加1.6倍。因此，应谨慎停用地舒单抗，如停药需进行序贯性抗骨吸收治疗。应用地舒单抗治疗5~10年后应重新评估骨折风险，对于仍然处于骨折高风险的患者可换用其他抗骨松药物或继续应用地舒单抗治疗。