从一例晚期胰腺癌病例谈胰腺癌全程化治疗的价值

作者：司爽，刘天同

前言：胰腺癌因为“发现晚，转移早，疗效差，进展快”的特点，被称为癌中之王，其五年生存率仅为10%左右，而初始诊断为晚期胰腺癌的患者因为失去了手术机会，生存期通常只有几个月。近年来，随着治疗理念的进步，在成熟的大型医院和高流量胰腺外科中心，胰腺癌的治疗效果较前已有较大进步。本团队在胰腺癌的诊治工作中积累了较为丰富的临床和科研经验，下面就以一个实际病例出发，与大家探讨胰腺癌全程化治疗的效果。

初诊情况：本病例中的患者是一位74岁女性，2021年无明显诱因出现左上腹不适，后逐渐出现皮肤、眼睛变黄，尿色加深，进行性加重。2022年5月份在当地医院详细检查后，腹部增强CT发现胰腺体尾部占位、肝占位，遂来我院行进一步检查。

术前诊断：2022-06于我院门诊复查腹部薄层扫描增强CT，可以更清晰地看到胰体部有一约5x2cm大小的实性肿物，同时伴有胰体尾的萎缩和胰管扩张的表现，影像学特点基本符合典型胰腺癌的特征。另外，在肝脏上可见单发的低密度肿物。PET-CT评估胰腺和肝脏病灶均有放射性摄取增高（图1）。血清肿瘤标志物CA 199为92.8U/ml（正常＜37 U/ml）。综合患者的病史、症状体征、影像学检查及检验结果，诊断为胰腺恶性肿瘤伴肝转移。

图1 初始诊断时的增强CT和PET-CT结果

术前治疗：根据胰腺癌临床诊治指南，此例患者属于胰腺癌晚期，原发肿瘤较大，而且伴有其他器官的转移，已经没有直接手术机会。经胰腺癌MDT讨论，与患者及家属沟通后，决定先进行转化治疗，待肿瘤缩小后再争取手术切除，以最大程度延长患者寿命改善预后。从2022年7月至2023年2月，期间共经历了9程mFOLFIRINOX方案化疗（期间因患者肋骨骨折和肺部感染两次推迟手术）后，期间定期复查，肿瘤较初始诊断时明显缩小（图2），CA199也快速降至正常水平，肿瘤学评估达到部分缓解，病情稳定（图3）。

图2 术前综合治疗过程中的跟踪随访及影像学评估

手术治疗：在充分评估患者的病情和身体状况后，经过本团队的术前评估和MDT讨论，判断患者胰腺癌原发灶及肝转移灶较前明显缩小，病情稳定，有同时行原发及转移灶的根治性手术机会。与患者及家属沟通后，于2023年2月实施肿瘤的根治性切除，顺利完整切除胰体尾癌及肝转移瘤（图3）。术后病理结果最终确证为胰腺导管腺癌及肝转移癌，切缘净（图4）。

图3 术中血管辨别以及彻底切除的肿瘤组织

图4 术后病理诊断结果

术后治疗及复查：患者术后恢复良好，2023-04至2023-10，术后按计划完成6程mFORFIRINOX方案辅助化疗，全程化疗副反应轻微。2024-02患者复查血清和影像学指标良好。2024年2月患者全程治疗结束后，复查PET-CT提示胰腺及肝脏较术前已经切除干净，没有见到复发病灶。

图5 术后1年与初诊时PET-CT结果对比

病例总结：本患者从初始诊断至今已近两年，经过本团队详细评估和多学科会诊讨论，最终确定了“术前新辅助治疗+手术+术后辅助治疗”的综合方案，患者对药物的反应性较好，在初始治疗后肿瘤标志物CA199即有明显降低（图6），在化疗8个月后得以进行手术，术后完成所有辅助治疗，综合治疗效果较好，未见明显复发表现。

图6 治疗全程中肿瘤标志物的变化

诊治体会：

1、 晚期胰腺癌患者是否还能有积极治疗改善生存的机会？

胰腺癌被称为癌中之王，五年生存率只有10%-15%，本患者诊断时已经发生肝脏转移，属于晚期胰腺癌，按既往经验生存期仅为半年左右。但在临床工作中，我们发现确有相当比例的患者仍有转化为可切除从而获得长期生存的情况，团队诊治的胰腺癌肝转移患者之中，最长的已经达到了术后7年的生存期，仍在随访之中。可见在已经发生转移的胰腺癌患者之中，仍在存在较大的个体差异，不应一概而论，应当积极尝试系统治疗，争取手术和改善生存的机会。

2、 对胰腺癌的诊治应当有整体的治疗理念和全程的治疗方法

胰腺癌的预后较前有明显的改善，部分晚期胰腺癌患者得到了转化治疗以及手术切除的机会。同时也对外科医生提出了更高的要求——对肿瘤患者的规范化诊治和全程化管理，对手术、化疗、靶免等多种治疗手段的理解和应用等。本例患者经团队不懈努力，已取得了不错的预后，提示我们对于胰腺癌的治疗，交由有经验的成熟治疗团队进行全程化诊治，意义重大。而这一点由于医院专业化分工的规划的原因，其实不容易做到。患者经常需要不断更换医生和治疗团队，辗转于内科、外科、放疗、中医等科室之间，在一定程度上影响了治疗的体验甚至治疗效果。

作者简介：

司爽 副主任医师

毕业于北京协和医学院（清华大学医学部），获得普通外科学专业博士学位。目前担任中国研究型医院协会胰腺疾病专委会委员，中国研究型医院协会老年外科专委会委员，中国医疗保健国际交流促进会胰腺病分会委员，中国医疗保健国际交流促进会软组织肿瘤学分会委员，中国胰腺青年精英俱乐部成员，北京医师协会普外科专科医师分会理事等。

擅长肝胆胰脾疾病的诊断与外科治疗，包括肝癌，胰腺癌，胆管癌，胆囊癌，壶腹癌，肝血管瘤，肝转移瘤，胰腺囊腺瘤，胰腺神经内分泌肿瘤，脾脏良恶性肿瘤，胆囊结石，胆囊息肉，胆囊腺肌症等疾患。十余年来主刀了大量肝脏、胆道、胰腺、脾脏外科手术病例，年均完成肝胆胰脾外科手术300余例，积累了丰富的临床实践经验。注重循证诊治理念和诊疗的规范化；擅长肝胆胰肿瘤的全程管理和个体化治疗，针对无法切除的中晚期肝胆胰肿瘤，开展了包括手术、化疗、靶向、免疫在内的综合治疗，为患者争取最好的预后，部分患者已获得长期生存；擅长以腹腔镜和达芬奇机器人手术为代表的微创治疗技术。

刘天同 医师

毕业于清华-协和临床医学八年制，中国胰腺病学会会员，中国科普作家协会会员。获CSC全额资助奖学金赴匹兹堡大学医学中心访问学习，在Molecular Cancer Research, Journal of Pancreatology等国内外期刊上共发表多篇SCI及核心期刊论文。在央视网、果壳网、腾讯医典、中国科学技术出版社等多个公众媒体平台发表多篇高影响力科普文章，曾获“2022年度中国科普作家协会优秀科普作品-金奖”。