发现胰头肿物，是随访观察还是直接手术？(二）

续前：

第一个病例，在术者团队对临床可疑“蛛丝马迹“”的密切随访下，准确识别和诊断了胰腺癌的存在，将其在早期阶段及时切除，避免了漏诊，为患者争取到了宝贵的时间。“不放弃”是患者利益得到保证的根本。而下面的病例，则从另外一个角度体现了胰头肿物的不同处理思路：

病例二

接诊情况：

患者为一位老年女性，1年前无明显诱因出现发作性上腹部剧烈疼痛，通常在餐后发作，每次持续数分钟，严重时可有晕倒，浑身大汗，呕吐，期间多次于当地医院就诊，发现胰头钩突肿物。2023年年初就诊于我院，检查结果如下：

1. 腹部彩超发现胰头钩突区域有一肿物，大小约2.6x1.4cm，具体性质不明；
2. 腹部CT看到胰头钩突肿物呈现低密度，整体密度不均，伴胰管扩张；
3. PET-CT可以看到胰腺钩突部肿物放射性摄取增高，SUVmax：4.8，考虑胰腺肿瘤可能；
4. 腹部核磁共振：可见胰头钩突肿物长T1长T2信号，增强扫描呈现不均匀渐进强化，周围脂肪层清楚。

增强CT平扫期、动脉期、门脉期、延迟期，可见胰腺钩突部肿物在强化后各个期相均呈现低强化特点。

PET-CT可见胰腺钩突肿物相比于周围胰腺实质有放射性摄取增高，SUV值4.8。

增强核磁可见胰腺钩突肿物邻近胰管和胆管

诊断分析：

患者因腹部不适于外院检查发现胰头占位，性质待查。来我院进一步就诊后，完善肝胆胰超声→腹部增强CT→腹部增强MRI→PET-CT全套影像学检查，明确占位在胰头的钩突部。从病史来看，肿物在几个月内并无明显变化，生长较慢，PET-CT检查中虽然SUV值增高，但增强CT、增强MRI的特点并不符合典型的胰腺导管腺癌表现，考虑为恶性的可能性并不大；同时，患者住院后抽血检查肿瘤标志物正常，查血清IgG等免疫指标正常，基本排除常见的自身免疫性胰腺炎等疾病；此外，空腹血糖、胰岛素和C肽均正常，经内分泌会诊基本排除胰岛素瘤诊断。术前总体评估胰腺良性病变可能性大，恶性病变可能性较小。

治疗经过和随访：

经过上述分析，压力回到手术医生这里，是实施胰头十二指肠切除术，还是胰腺钩突切除术？是实施胰腺微创手术，还是开腹手术？如实施胰头十二指肠切除术，优点是切除非常彻底，无论良恶性都可以根治，缺点是手术创伤会比较大；如实施开腹手术，优点是显露方便，操作更加可控，缺点是腹部要有一个20-25cm切口，创伤和美观势必受影响；基于患者胰头肿物性质为良性可能性大的考虑。我们最终选择了“患者利益最大化”的方案：即先行腹腔镜微创胰腺钩突切除术，术中送冰冻病理，如为良性，则手术范围足够，用最小的创伤解决问题；如为恶性，则扩大行胰头十二指肠切除术，保证根治性切除肿瘤。术前做好充分准备，请消化科放置了胰管和胆管支撑管，帮助辨认和保护这两个重要管道，术中采用ICG荧光染色，显示胆管走形以区分胆管与肿瘤界限。最终成功实施腹腔镜胰腺钩突肿物切除术，将肿物完整切除，快速冰冻提示为胰腺炎性病变，未见恶性肿瘤细胞。患者以最小的创伤解除了病痛。术后恢复可，术后1年复查腹部增强CT，切除肿瘤的部位干净，没有再次生长复发的表现。

术中ICG荧光显示胆管（绿色）

切除标本照片

病例总结：

对于胰头肿物，为了保证手术安全性，胰头十二指肠切除术可以说是一个标准术式。但胰十二指肠切除术手术范围较大，术后恢复时间长，并发症较多，对于胰腺良性肿瘤而言显然不是最优选项。单纯的胰头钩突切除可以保留主胰管、十二指肠、胆总管的完整性，在切除肿瘤的基础上，最大程度的保留脏器功能完整性，适于部分胰腺良性和交界性肿瘤。本例手术中，肿物位于胰头钩突部位，紧贴肠系膜上静脉，离主胰管和胆总管有一定的潜在间隙，可以行保留胰腺实质的局部切除术，最大限度的保留患者的脏器功能。我们团队在丰富的腹腔镜胰腺手术经验基础上，仔细解剖，精细操作，最终切除肿物，使患者在切除肿瘤的同时保留重要脏器的功能，从而获得快速康复。

关于胰头肿物手术方式的选择

我们认为，胰头肿物的治疗方式需要考虑肿物性质、术者经验、患者意见三个方面，缺一不可。第一例患者考虑为恶性肿瘤，胰头十二指肠切除术是必然选择。第二例患者胰头钩突局部切除，是基于术前对肿物性质良性可能性大的判断。因此肿物的性质是手术决策的第一考虑因素。术者及团队经验则是决定手术方式的另外一个方面，这两例病例，我们都选择了腹腔镜微创手术，是结合了本团队近年来在胰腺微创手术方面的经验，有能力完成这样的保留功能的或者根治性的手术。当然，开腹手术也是一个非常重要的选项，用自己最擅长的方式解决问题才是正确的选择。无论是腹腔镜、机器人还是开放手术，都是治疗的手段而非目的，从术者角度我们认为适合的就是最好的，这样才能保证患者的利益。此外，值得一提的是患者及家属的态度，对手术方案的理解和对潜在风险的认识，是最终促使术者团队“向前一步”的重要因素，从这个角度来说，何尝不是术者与患者的一场双向奔赴呢！

毕业于北京协和医学院（清华大学医学部），获得普通外科学专业博士学位。目前担任中国研究型医院协会胰腺疾病专委会委员，中国研究型医院协会老年外科专委会委员，中国医疗保健国际交流促进会胰腺病分会委员，中国医疗保健国际交流促进会软组织肿瘤学分会委员，中国胰腺青年精英俱乐部成员，北京医师协会普外科专科医师分会理事等。

擅长肝胆胰脾疾病的诊断与外科治疗，包括肝癌，胰腺癌，胆管癌，胆囊癌，壶腹癌，肝血管瘤，肝转移瘤，胰腺囊腺瘤，胰腺神经内分泌肿瘤，脾脏良恶性肿瘤，胆囊结石，胆囊息肉，胆囊腺肌症等疾患。十余年来主刀了大量肝脏、胆道、胰腺、脾脏外科手术病例，年均完成肝胆胰脾外科手术300余例，积累了丰富的临床实践经验。注重循证诊治理念和诊疗的规范化；擅长肝胆胰肿瘤的全程管理和个体化治疗，针对无法切除的中晚期肝胆胰肿瘤，开展了包括手术、化疗、靶向、免疫在内的综合治疗，为患者争取最好的预后，部分患者已获得长期生存；擅长以腹腔镜和达芬奇机器人手术为代表的微创治疗技术。

刘天同 医师

毕业于清华-协和临床医学八年制，中国胰腺病学会会员，中国科普作家协会会员。获CSC全额资助奖学金赴匹兹堡大学医学中心访问学习，在Molecular Cancer Research, Journal of Pancreatology等国内外期刊上共发表多篇SCI及核心期刊论文。在央视网、果壳网、腾讯医典、中国科学技术出版社等多个公众媒体平台发表多篇高影响力科普文章，曾获“2022年度中国科普作家协会优秀科普作品-金奖”。