输尿管软镜激光碎石手术-细节决定成败

目前输尿管软镜激光碎石术已经广泛开展，但突飞猛进的同时，仍然存在很多问题，笔者根据自身经验，将以下几个细节总结出来，希望对手术的安全实施有所帮助。

1、手术难度术前判断

病史：无症状、体检发现的结石往往梗阻时间长，局部息肉情况通常比较严重，输尿管也会比较纤细，术中需要采用更加细的输尿管，操作也许需要更加轻柔；

CT：术前CT可以判断输尿管局部结石梗阻的情况，以及肾积水及肾周渗出的情况，一定程度上也能判断输尿管的粗细，输尿管条件好（管腔粗、走行较直）的手术也相对好做；

尿常规、血常规：通常提示炎症反应情况，个别患者在术中看到输尿管结石梗阻以上积脓，手术需要立即停止，留置输尿管支架及尿管后结束手术，抗感染治疗1周以上才能进行碎石取石手术。

2、快速清石策略

对于输尿管上段结石，避免在原位碎石，长时间在输尿管碎石容易造成薄弱的输尿管损伤，因此对于输尿管上段结石，需要将结石快速击打返回肾内，进入肾内碎石才是安全的碎石；

结石质地：结石坚硬-碎块化网篮取石，结石松软-粉末话负压吸石；

下盏结石：网篮移位处理，下盏结石是输尿管软镜处理的难点，甚至是盲区。

3、避免长时间碎石：肾结石较大，可以碎石一部分后网篮取出部分，分阶段碎石取石，能给肾脏喘息时间，避免上时间碎石增加感染及损伤风险；

4、不留尿管：这里的尿管不是输尿管支架，输尿管支架目前仍然是常规术后留置2-4周，但本中心大多数患者不用留置尿管，相对于传统留置尿管过夜，体验更舒适，手术结束时，我们会通过导尿将膀胱排空尿液，出院前需要判断是否能自行排尿；

5、高危人群需要重点关注：

手术大于2小时，输尿管细，可疑感染性结石，免疫力差或长期服用激素患者，需要严密监测，留置尿管，住院期间过夜观察。

以上细节还会随着手术例数增加不断完善，宗旨在于提高手术安全性及舒适度，均为个人经验，仅供参考。