罕见病之吉特曼综合症/Gitelman综合症（第1批罕见病目录中编号33），一种特殊类型的低钾血症

低血钾，合并低镁和低尿钙，需警惕吉特曼综合症/Gitelman综合症

1、吉特曼综合症/Gitelman综合征是罕见病吗？

是的，是罕见病第一批目录的编号33疾病。

2、目前国家两批罕见病目录一共纳入多少种疾病？

目前的两批罕见病目录，一共收录了207种罕见病。

2018年，国家卫健委等5部门联合发布了《第一批罕见病目录》，当时收录121种罕见病，其中就包括吉特曼综合症/Gitelman综合征（编号33）。

2023年，国家卫健委等6部门共同发布《第二批罕见病目录》，新增86种罕见病.

3、什么是吉特曼综合症/Gitelman综合征?

Gitelman 综合征（GS)，又名家族性低钾低镁血症，是最常见的遗传性肾小管病变 ，呈常染色体隐性遗传，以低钾代谢性碱中毒、低镁血症和低尿钙为特征。

4、吉特曼综合症/Gitelman综合征很罕见很少见吗？

在欧洲发病率4万分之1,在亚洲人中发病率更高（日本发病率1万分之10）

5、吉特曼综合症/Gitelman综合征有什么表现？

常见临床症状为低血钾、低血镁在全身多系统的表现，常累及骨骼肌、肾脏、胃肠道、心血管和神经系统，来自中国人群的报告数据见表。儿童患者常见就诊原因为手麻、肌无力、生长发育迟缓、手足抽搐等。大样本量病例报告显示70%的GS 患者同时存在至少3个系统的临床症状。GS患者还可出现蛋白尿和肾功能损害，肾脏病理除球旁器增生外，还可表现为慢性肾小管间质损伤,少数病例合并有其他肾小球疾病。GS合并肾小球损害的病例包括局灶节段性肾小球硬化、C1q肾病、微小病变肾病等，但目前尚不能在二者之间建立因果关系。

6、如何诊断吉特曼综合症/Gitelman综合征？

（1）根据患者病史排除消化道钾摄入不足或腹泻、使用利尿剂、细胞内外钾分布异常等情况。

（2）存在肾性失钾及低钾血症相关临床表现，可伴有低镁血症或低钙尿症。肾性失钾：血钾＜3.0mmol/L时，尿钾排泄量〉20mmol/24h；或血钾＜3.5mmol/L时，尿钾排泄量＞25mmol/24

（3）血压正常或偏低。

（4）代谢性碱中毒。

7、诊断吉特曼综合症/Gitelman综合征的治疗策略是什么？

（1）可通过饮食和药物补充钾和镁。补钾建议采用氯化.补镁建议采用有机制剂：严重低钾血症或低镁血症者可予静脉补充。

（2）当患者存在顽固性电解质紊乱及相：关临床症状，或依赖大剂量和/或静脉补钾补镁治疗，或补钾补镁不耐受-推荐联合使用保钾利尿剂（如螺内酯、依普利酮和阿米洛利）、COX抑制剂（如吲哚美辛）。

8、吉特曼综合症/Gitelman综合征，如何治疗？

（8.1）饮食补充：多食用富含钾、镁的食物,如谷物、薯类、牛奶、蔬菜、坚果、黑巧克力等。如未合并高血压，鼓励多进食含盐饮食。

（8.2）药物替代治疗：

药物替代治疗1-补充氯化钾: 在补钾的同时补充尿液中丢失的氯离子，不加重代谢性碱中毒。当患者无法耐受口服补钾或有严重低钾血症时（如出现心律失常、软瘫、呼吸衰竭、横纹肌溶解等并发症）,可予静脉补钾治疗。通常认为GS患者的血钾纠正目标为3.0mmol/L以上。

药物替代治疗2-合并低镁血症时: 应优先补镁治疗，可减少尿钾排泄，有助于低钾血症的纠正。同时有助于改善患者神经肌肉症状和抑郁状态】减轻生长发育迟滞及钙质沉积等补镁药物剂型方面，可口服有机酸盐制剂（如门冬氨酸盐、枸椽酸盐、乳酸盐等），生物利用度更高，分次随餐服用可减轻消化道症状。当出现严重低镁血症伴手足抽搐或心律失常时，可静脉补镁治疗。通常认为GS患者合适的血镁水平为0.6mmol/L以上。

（8.3）基于发病机制的治疗药物：

当GS患者存在顽固性电解质紊乱及相关临床症状，或依赖大剂量/或静脉补钾补镁治疗，或补钾补镁治疗不耐受时，可联合用药以改善电解质紊乱、减少替代治疗药物剂量。联合用药主要包括3类:保钾利尿剂、COX抑制剂、ACEI/ARB。目前，关于GS联合用药的文献仅包含1项随机病例交叉研究,其余

多为病例报道。

（8.4）随访监测和预后：

患者的管理强调个体化。患者应每3~6个月。至肾内科和内分泌科随诊1次，评估相关症状、肾功能和电解质水平、并发症情况（心律失常、糖和骨代谢异常等）、心理情绪状态、药物副作用等，调整药物治疗方案和剂量，疏导可能发生的情绪障碍。如GS患者合并其他疾病，用药时应慎用易诱发血钾或血镁降低的药物，如P2受体激动剂、质子泵抑制剂、高剂量胰岛素和葡萄糖、非保钾利尿剂、泻药等。多数GS患者预后良好，但亦有引起严重表型、甚至危及生命的个案报道，因此早期诊断、规范化治疗和管理对改善预后具有积极意义。

（8.5）慢性并发症及合并症的管理

1、可出现糖代谢异常，包括空腹血糖受损、糖耐量减低和2型糖尿病，应定期监测葡萄糖耐量和血糖水平补钾补镁及螺内酯治疗可改善患者的糖代谢异常

2、补镁治疗可预防或减少焦磷酸钙沉积病；发作性关节肿痛急性期可予非甾体抗炎药或小剂量秋水仙碱对症治疗

9、如何与Bartter综合征鉴别？

Bartter综合征H型，编码氯离子通道ClC-Kb的CLCNKB基因突变所致。患者发病相对较早（多在3岁前），更易出现生长发育迟缓，血镁水平多正常，尿钙水平正常或偏高。行氯离子清除试验，若患者对氢氯噻嗪试验有反应而对咲塞米试验无反应，将有助于临床诊断Bartter 综合征，基因检测可进一步鉴别。

10、吉特曼综合症/Gitelman综合征，治疗4要点

（1）个体化终身口服补钾和补镁是主要治疗方法。

（2）在出现低镁血症的情况下，应首先考虑补充镁，因为镁的补充会促进钾的补充，并减少手足搐搦和其他并发症的风险。建议起始剂量为每日 300 mg(12.24 mmol)镁元素(儿童为5 mg/kg,即0.2 mmol/kg)， 补充应分2 ~ 4 次 ，最好随餐服用。若口服补镁效果欠佳，出现急性手足搐搦、心律失常时，可考虑静脉用药，静脉滴注 2 0 %氯化镁 (0.1 mmol/kg)，每 6 h重复 1次。GS患者的治疗目标为血钾＞3.0 mmol/L, 血镁＞0.6 mmol/L。【潘南金，每片含无水门冬氨酸镁140mg（相当于11.8mg镁离子）和无水门冬氨酸钾158mg（相当于36.2mg钾离子）】

（3）对一些患者而言，大剂量补充钾可能导致严重的副反应，包括胃溃疡、呕吐、腹泻甚至更加严重的电解质失衡，因此治疗目标应根据患者的治疗耐受性和症状负担进行个体化设定，重点是症状缓解而不是固定在严格的数字目标上。

（4）若患者单纯补钾效果欠佳，可酌情考虑联合应用保钾利尿剂（螺内酯、依普利酮）、血管紧张素转化酶抑 制剂、血管紧张素受体拮抗剂等药物治疗。

参考文献：

1、中国研究型医院学会罕见病分会,中国罕见病联盟,北京罕见病诊疗与保障学会,等.Gitelman综合征诊疗中国专家共识(2021版)[J].罕见病研究, 2022(001-001).

2、吴婷,谷伟军,母义明.Gitelman综合征的遗传和临床研究进展[J].中国实用内科杂志, 2022, 42(5):4.