关于内镜活检病理诊断的重要性 （附一例胃早期印戒细胞癌）

从事消化科临床及内镜工作20余年，深刻体会到内镜活检病理诊断的重要意义，尤其是对于早期肿瘤的诊断。

病例一

前段时间门诊胃镜检查发现一例非常早期的胃印戒细胞癌：患者男性，43岁，既往外院胃镜提示“反流性食管炎”，近期症状反复来我院就诊，建议复查胃镜，结果如下：

内镜检查时没有看到很典型的反流性食管炎，整体看胃部黏膜比较平整，提示炎症轻微；在胃角切迹发现一处黏膜稍白，范围很局限，约0.4cm——会是肿瘤吗？但是没有很明显的隆起或凹陷，不是很典型——无论如何活检一块看看病理吧。没想到3天之后病理科老师直接电话联系我，告诉我这块活检为“印戒细胞癌”！我确实很震惊，赶紧回头翻出内镜检查时的所有图片：记得当时还反复确认了一下角切迹这个部位局限黏膜的颜色确实比周边黏膜的颜色稍微浅一些……这样的病变如果不做活检，肯定会被漏诊。

随后患者先后接受了放大胃镜检查+病变周边多点活检（由于印戒细胞癌常在黏膜深层向周围侵袭生长，因此病变的实际范围可能要比表面显示的病变范围大得多）、超声内镜、腹部增强CT没有发现明显异常；最终，患者接受了内镜下胃黏膜剥离术ESD治疗，术后病理如下：

最终的ESD标本病理确诊为“黏膜内癌，印戒细胞癌，范围约1.3x5mm”，非常早期的病变，相比临床比较常见的晚期印戒细胞癌，预后要好很多；而且内镜下微创治疗恢复也很快，对生活质量几乎没有影响。

病例二

接下来想说另外一个病例，也是近期遇到的：男性，71岁，上消化道大出血，急诊胃镜检查如下

胃角切迹这个溃疡非常深大，周边黏膜环堤样隆起，初步诊断考虑恶性溃疡可能。回顾患者既往病史，发现患者在3年前也是因为上消化道大出血来我院急诊检查胃镜，结果如下

3年前由于患者长期口服活血药，当时胃镜检查没有做活检，建议择期复查胃镜+活检；患者在急诊保守治疗后，消化道出血症状缓解离院，但后面再无本院复诊记录。此时追问患者家属，3年前离院后是否复查胃镜？家属回答说在外院复查胃镜，没有做活检——如果当年做了活检，首先可以明确这个溃疡是否为恶性溃疡？如果当时就明确为恶性溃疡，及时手术治疗要比现在这个情况下治疗预后好很多；其次可以通过病理筛查幽门螺杆菌：幽门螺杆菌感染和胃溃疡密切相关，对于幽门螺杆菌阳性的胃溃疡患者，根除幽门螺杆菌治疗可以有效预防溃疡复发。当然，对于“胃溃疡”患者，即便首次活检病理提示为良性，后期也是需要定期复查胃镜随访：因为部分恶性溃疡肿瘤细胞可以散在分布，一次活检不一定能确诊。患者本次胃镜病理结果如下：高度怀疑恶性溃疡，同时有幽门螺杆菌感染。

在患者消化道出血症状得到控制后再次复查胃镜，角切迹溃疡周边多点活检病理如下，最终诊断“中分化管状腺癌”

病例三

很多年前接诊的一个病例：男性，58岁，上腹痛1月余就诊。首次胃镜检查结果如下

胃角切迹巨大溃疡，初步诊断考虑恶性溃疡可能，但是活检病理提示为炎性，幽门螺杆菌阳性

遂给与四联根除幽门螺杆菌治疗（其中含有PPI抑酸药治疗胃溃疡），2周之后再次复查胃镜，发现角切迹溃疡有明显愈合倾向，但是溃疡边缘仍有“尖角征”等恶性溃疡的特点，遂于溃疡周边再次多点深凿活检。

结果病理回报仍为炎性改变。于是继续抑制胃酸+黏膜保护剂治疗，8周后再次复查胃镜及活检。

角切迹溃疡呈红色瘢痕期，病理也提示炎症有明显改善，未见任何肿瘤性病变。

考虑恶性溃疡存在假性愈合的可能，所以在此后间隔1~2年又再次复查胃镜，结果如下

距首次胃镜检查1年8个月

距首次胃镜检查3年3个月

在完全停药3年后，角切迹溃疡未再复发，直到此刻，我才敢确认这确实是一个良性溃疡：诊断一个良性病变一定需要给与足够的时间随访。

病例四

还有一个病例也让我印象深刻：女性，69岁，无任何不适，在子女的要求下来我院检查无痛胃肠镜进行体检。胃镜检查结果如下：

首次胃镜检查一共发现了6处病变：3处息肉，3处扁平隆起，其中移行部大弯扁平隆起型病变高度怀疑恶变可能，其余考虑炎性病变可能，对其中部分病变做了活检，结果如下

病理提示均为良性病变，其中移行部大弯扁平隆起和胃窦小弯息肉为“腺瘤”——当时在门诊和病人沟通时，计划住院切除4处病变：包括胃体2枚息肉，移行部大弯扁平隆起以及胃窦小弯的息肉。

手术治疗当日先做了放大胃镜，发现胃体小弯扁平隆起病变放大下看微结构扩大紊乱，微血管增多，结合患者有自身免疫性胃炎的背景，高度怀疑“神经内分泌肿瘤”可能；另外在普通内镜检查时发现的胃窦后壁扁平隆起病变边界不是很明显，但在放大胃镜下看似乎还是有边界的；遂决定6处病变同时内镜下切除。具体如下

移行部大弯病变 腺瘤癌变？

胃体小弯扁平隆起 神经内分泌瘤？

胃体后壁2枚息肉 炎性可能

胃窦小弯红色息肉 腺瘤？

胃窦后壁扁平隆起 炎性增生？

但是最终病理结果却和我的初步诊断差别很大：胃窦小弯红色息肉有癌变；胃窦后壁扁平隆起有重度异型增生；移行部大弯扁平隆起就是腺瘤，中度异型增生，没有癌变；胃体小弯扁平隆起为萎缩肠化，灶性轻度异型增生……我特别庆幸的是当时把所有病变都切除了，这样才没有遗漏一个高危病变。

补充一下，这个患者在门诊检查肠镜时也发现了5枚比较大的息肉，考虑患者需要尽早住院做胃镜下ESD治疗，所以在门诊检查肠镜时同时切除了这5枚息肉：这么多比较大的腺瘤性息肉，将来发生癌变的风险也是比较高的——定期检查胃肠镜的重要意义就在于此：发现早期肿瘤，内镜下切除治疗可以获得最佳结果！

小结

写本文的目的是想再次强调内镜活检病理诊断的重要性，尤其是对于早期肿瘤的诊断，内镜下可以没有很典型的表现。优秀的内镜医生需要把胃肠道各个部位看清楚，需要把照片拍清楚，更需要积极和精准的活检。

最后还想提示一点，虽然我们会把病理诊断作为“金标准”，但少数情况下，如果病变位于黏膜下层或更深层次，常规活检可能没有阳性发现。这种情况下，如果临床表现呈进行性发展，高度怀疑恶性肿瘤，一定要想法设法获取更多组织，甚至需要考虑外科开腹探查，一定不能“唯病理”论！