结直肠高级别上皮内瘤变，根治性手术 or 局部切除？

何为 「高级别上皮内瘤变」？

根据 WHO 肿瘤分类，结直肠癌是指穿透黏膜肌层且浸润至黏膜下层及其以下的结直肠恶性上皮性肿瘤，早期的结直肠癌定义为癌细胞穿透结直肠黏膜肌层浸润至黏膜下层，但未累及固有肌层，即原发灶肿瘤限于黏膜下层者。明确界定了未累及黏膜下层者不宜称之为「癌」^1,2。

因此，WHO³提出上皮内瘤变（intraepithelial neoplasia，IN）的概念，以强调与浸润性癌变相比，IN 不具备转移的危险性，避免临床医师采用不必要的大手术，二级法将 IN 分为低级别和高级别，低级别为轻至中度异型增生，将原来的重度异型增生、原位癌及黏膜内癌均归属为高级别上皮内瘤变（high grade intraepithelial neoplasia, HGIN）⁴。

临床遇到该类型病例，如何处理？

结直肠癌的发展多遵循「腺瘤→癌」序列4,5，注意其转变在临床比例不低，早期临床数据报道，大约有 1/3 的高级别上皮内瘤变患者伴有浸润性癌的存在，有部分患者诊断为高级别上皮内瘤变但是在半年内即发展成浸润性癌。通过切除结直肠高级别上皮内瘤变病灶，若能实现治愈性切除，就能有效干预、预防结直肠癌的发生 6。所以遇到这种病例，临床需要谨慎。处理办法：对于高级别上皮内瘤变，需要查看相关的高危因素，或者多次活检穿刺、术中快速冰冻病理活检等，以明确是否为浸润性癌，从而确定是采取根治性治疗还是局部切除。

实践中高度怀疑恶变的情形有1,6： （1）肠镜下表现为溃疡性病变或隆起溃疡性病变；（2）肿瘤无蒂、基底部固定并累及肠管周径＞1/3；（3）肿瘤直径＞3.0 cm；（4）血 CEA 或 CA19-9 明显高于正常值；（5）大便明显异常且伴有进行性消瘦表现；（6）患者出现腹部包块或有不全性肠梗阻表现；（7）绒毛状腺瘤伴高级别上皮内瘤变；（8）影像学检查有可疑转移病灶。

关于 HGIN 术前与术后病理诊断的差异原因分析7：内镜下取材的数量、大小、位置、深浅以及完整程度均将直接影响结果。原因可能有：（1）检查设备；（2）内镜科医生操作的专业程度；（3）内镜取材水平。取材数量越多、越完整、越深，越容易发现浸润癌，而盲目增加取材次数、深度，会增加出血、穿孔的风险；（4）病人的配合程度；（5）病理科医生的诊断水平；（6）临床医生对疾病诊断的综合能力。

原则：内镜下切除和外科手术治疗。1、内镜治疗：（1）适应症：黏膜下浅层浸润（浸润深度 ≤1 mm）是内镜治疗的适应证。（2）常用的方法：高频电圈套息肉切除术、内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）、内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）、联合治疗 [EMR+氩离子凝固术（argonplasma coagulation，APC）、EMR+热活检、高频电圈套器+APC 等］2、内镜治疗后追加手术治疗指征：（1）边缘或基底阳性；（2）黏膜下深度浸润、脉管浸润。（3）淋巴结转移；（4）病理分化类型较差（如印戒细胞癌、黏液腺癌等）；（5）肿瘤出芽 Bd2、3 级。3、当病人存在明显的黏膜下浸润、淋巴结转移、脉管浸润和内镜下治疗禁忌症时，则须选择外科手术治疗。对于结直肠腹膜腔内部分，局部切除或局段切除可以完成 HGIN 局部肠壁全层的切除，甚至切除 D1 淋巴结。4、腹膜腔外部分的直肠肛管选用经肛门内镜显微手术 (transanal endoscopic microsurgery, TEM) 适应症1,2：（1）宽基的或无蒂的直肠腺瘤，位置在腹膜反折以下；（2）早期直肠癌；（3）高龄、高危患者的姑息切除或不同意做人工肛门的部分患者；（4）直肠其它良性肿瘤或直肠周围的良性肿瘤。手术方案多种， 此处不再赘述。