经尿道激光前列腺剜除术：设备选择方面的热点问题中国专家共识

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中华医学会泌尿外科学分会激光学组，微创学组，尿控学组. 经尿道激光前列腺剜除术热点问题中国专家共识[J].中华泌尿外科杂志，2024，45（7）：489-496.

DOI:10.3760/cma.j.cn112330-20240508-00212.

中华医学会泌尿外科学分会激光学组、微创学组和尿控学组联合组织前列腺增生领域的专家，基于临床问题通过文献检索和充分讨论，编写《经尿道激光前列腺剜除术热点问题中国专家共识》，旨在助力该技术的规范应用和推广普及。

(一) 适用于经尿道前列腺剜除术的激光种类及特性

泌尿外科目前常用的激光有钬激光、铥激光、半导体激光和绿激光，这些激光都可以用于经尿道激光前列腺剜除术。不同种类激光因波长不同性能也有差异，四类激光的性能特点见表1。

1.钬激光前列腺剜除术 (Holmium laser enucleation of the prostate, HoLEP)：钬钇铝石榴石(Ho:YAG)激光器是一种脉冲固体激光器，可以对前列腺组织进行切割、爆破和止血。钬激光是最早用于经尿道前列腺剜除术的激光，临床研究最为深入。荟萃分析结果显示，与经尿道前列腺电切术(transurethral resection of the prostate，TURP)相比，HoLEP在短期疗效［国际前列腺症状评分(international prostate symptom score,IPSS)、生活质量评分（quality of life，QOL）和最大尿流率（maximum flow rate，Q _max）］改善方面相当或更优。留置尿管时间和住院时间更短，失血量更少，在尿道狭窄和压力性尿失禁方面没有显著差异 ^［6-7］。HoLEP和TURP对勃起功能和逆行射精的影响相当 ^［8］。

HoLEP在国内外应用广泛，文献证据充足，临床疗效确切。术者的经验累积是影响HoLEP手术并发症发生率的重要因素^［9-10］。钬激光爆破能力强，组织切割和汽化能力较弱，在前列腺剜除手术中最常使用的功率是80～120 W，光纤选择550～600 μm，剜除过程能量设置为1.5～2.5 J，频率设置为40～50 Hz；止血时降低能量和频率，能量设置为0.8～1.0 J，频率设置为20～30 Hz。国内外也有功率在30～60 W的低功率钬激光用于前列腺剜除的报道。

2.铥激光前列腺剜除术(Thulium laser enucleation of the prostate, ThuLEP)：铥激光分为铥固体激光和铥光纤激光两大类。铥固体激光通过激发Tm:YAG晶体棒产生波长2 010 nm的连续激光，可在特殊调制下实现脉冲模式。铥光纤激光通过激发掺铥离子的石英光纤产生1 940 nm的激光，具有光电转换效率高、工作寿命长、设备体积小等优势，可实现连续、脉冲或者超脉冲输出。铥激光可对前列腺组织进行切割、汽化和止血。随机对照试验结果显示， ThuLEP和TURP在Q_max、IPSS、残余尿量（post-void residual，PVR）和QOL方面没有差异^［11］。荟萃分析结果显示，铥激光与TURP的手术疗效相似，但铥激光在出血量、血清钠降低、尿管留置时间和住院时间方面具有优势^［12］。队列研究和回顾性研究结果证实，ThuLEP对勃起功能影响较小，术后逆行射精发生率和TURP相当^［13-14］。

铥激光有良好的汽化和切割作用，止血效果显著，脉冲模式铥激光也有组织爆破效应，可以采用解剖性剜除或汽化剜除等不同的手术方式，规范的培训可以有效降低铥激光剜除术的学习曲线^［15］。在前列腺剜除手术中通常选择550～600 μm光纤，连续波模式下剜除过程功率设置为60～80 W，止血时功率设置为30～40 W；脉冲波模式下通常选择窄脉宽，剜除过程能量设置为1 J，频率设置为40～55 Hz，止血采用连续波模式，功率设置为30～40 W。

3.二极管激光前列腺剜除术(Diode laser enucleation of the prostate, DiLEP)：二极管激光又称半导体激光，目前常用的波长有450 nm、980 nm和1 470 nm。450 nm激光又称为蓝激光，能量主要被血红蛋白吸收，具有良好的汽化和止血能力，切割能力较弱，通常用于前列腺汽化术；也可用于前列腺剜除术，但目前尚缺乏相应的临床研究。980 nm激光属于近红外光，具有良好的切割和止血能力，但组织汽化效率低，热损伤深度较深。1 470 nm激光具有良好的汽化和止血能力。数个随机对照试验和回顾性研究^［16-20］对比了1 470 nm DiLEP与TURP、980 nm DiLEP与等离子剜除、980 nm DiLEP与HoLEP，临床疗效(Q_max、PVR、IPSS和QOL)无显著性差异，但DiLEP组出血量较少，部分研究中手术时间、留置导尿时间和住院时间更短。

目前的观点认为DiLEP与TURP具有相似的疗效和安全性，但现有文献数量有限，还需要更多高质量的随机对照临床研究进一步评估。

4.绿激光前列腺剜除术(Greenlight laser enucleation of the prostate, GreenLEP): 绿激光是一种连续式高功率汽化系统，包括磷酸钾钛(KTiOPO₄，KTP)激光和三硼酸锂(LiB₃O₅，LBO)激光。绿激光能被血红蛋白吸收，但不能被水吸收，有良好的组织汽化作用。绿激光光纤分为侧出式和直出式，侧出式光纤主要用于经尿道激光前列腺汽化术，直出式光纤既可以行前列腺汽化，还可用于经尿道激光前列腺剜除术。一项回顾性研究结果显示，与经尿道绿激光前列腺汽化术相比，GreenLEP组的手术时间更短，Q_max的改善以及PSA的下降也明显更好^［21］。国内研究结果亦显示，GreenLEP治疗BPH具有较好的安全性和有效性^［22］。目前仍缺乏对于GreenLEP手术的随机对照研究。

各类激光由于波长不同，对组织产生的作用不同，手术技术和治疗效果也有差异。目前临床证据表明，使用任一种激光进行经尿道前列腺剜除术均有较好的安全性和有效性。钬激光和铥激光在经尿道前列腺剜除手术中应用时间长、高质量研究多、临床证据更充分。对于经尿道前列腺剜除术中不同激光种类的选择，应取决于手术医生的经验和医院激光设备的可及性。随着激光技术的不断发展和临床研究的开展，将为泌尿外科医生在前列腺增生的外科治疗中提供更多更好的选择。

(二)组织粉碎器的选择与使用

目前前列腺剜除手术常用的粉碎设备按刀头不同可分为旋转齿形刀片、振荡齿形刀片、振荡切割刀片，通过吸力和切割刀片一起清除剜除组织。对比3种前列腺组织粉碎器均有效且安全，但不同粉碎器在粉碎效率、安全性和设备稳定性上略有差异^［23］。

安全有效粉碎组织的两个原则：①确切止血，保持视野清晰；②灌注充分，保持膀胱充盈。

在组织粉碎前要仔细检查前列腺创面，彻底止血，重点在膀胱颈和前列腺尖部黏膜切缘。止血时要放慢冲洗速度，降低膀胱内压力，要求彻底止血后在低压灌注时视野仍能保持清晰；在组织粉碎过程中必须保持膀胱充盈，必要时升高冲洗盐水高度和增加额外灌注通路来增加灌洗流量。粉碎过程中可采用粉碎器刀口朝上或朝下两种方式，应根据术者经验、组织块大小和质地、膀胱最大容量等因素选择合适的粉碎方式。有观点认为膀胱三角区因有双侧输尿管固定，膀胱内压力变化时移位小，刀口朝下的粉碎方式更安全。如剜除前列腺组织过大或者膀胱容量小导致组织粉碎困难时，可采用耻骨上小切口，切开膀胱取出剜除的前列腺组织。

组织粉碎器的并发症：包括膀胱黏膜损伤、膀胱穿孔和前列腺包膜穿孔等。若发现膀胱或前列腺包膜有损伤，应立刻停止脚踏，关闭负压开关或拔除负压吸引管，更换激光镜观察损伤位置、范围和深度。若仅黏膜损伤，应对创面进行确切止血。术者经验与粉碎并发症发生率密切相关，术者应熟悉粉碎设备的原理和操作技巧。

摘自：中华泌尿外科杂志公众订阅号

转自：中华医学会男科学分会

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