上尿路感染性结石诊断与治疗中国专家共识（2024 版）

文章来源：麦海星,乔庐东,吴文起,等.上尿路感染性结石诊断与治疗中国专家共识（2024版）[J].微创泌尿外科杂志,2024,13(04):217-223.

上尿路感染性结石发病机制明确，治疗的核心目标是消除结石和病原微生物、保护肾功能和减少复发，临床需要内科、外科综合治疗以及严密的随访观察才能达到最佳的治疗效果。但目前临床医生对该疾病存在认识不清、手术方式不规范、药物治疗欠缺和随访环节缺失等问题，导致患者术后结石复发以及反复感染，甚至肾功能丧失。

本共识从概念、发病机制、临床表现、诊断、手术治疗和药物治疗以及随访和预防等方面，对上尿路感染性结石的认识和处理进行阐述，以期达到规范其诊治的目的。

上尿路感染性结石诊断与治疗

发病机制

感染性结石指因病原微生物感染引起的结石，其主要成分包括六水磷酸铵镁(鸟粪石)、碳酸磷灰石和尿酸铵。

引起上尿路感染性结石的产脲酶病原微生物通常来自肠道，由下尿路感染迁延至上尿路，通过定植、产生脲酶引发一系列反应产生感染性结石(图1)。临床上单一成分的感染性结石比例很小，大部分为感染性结石与代谢性成分如磷酸钙、草酸钙等成分的混合结石。

临床表现

上尿路感染性结石并不总是表现为典型的肾绞痛发作，约70%的患者会出现侧腹或腹部疼痛，26%的患者出现发热，18%的患者出现肉眼血尿，8%的患者无症状，约1%的患者以脓毒症就诊，其余患者存在复发性尿路感染。

诊断

1. 实验室检查

• 尿液分析：可发现感染的证据(白细胞计数升高、白细胞酯酶、亚硝酸盐阳性)，可能显示碱性尿(pH＞7.0)，典型的可见棺材盖状磷酸铵镁晶体。
• 尿培养：可发现产脲酶的病原菌。
• 血常规及生化检查：可以了解感染及肾功能情况，还能为后期的手术做术前准备。
• 术中肾盂尿和术后结石培养以辅助后续治疗。

2. 影像学检查：

• B超用于术前筛查和术后随访。
• 上尿路感染性结石的尿路X线平片，即肾脏-输尿管-膀胱平片(KUB)特点为低透射性，体积通常比较大或为鹿角状结石。
• 肾感染性结石与其他类型结石CT值重叠范围较大，故诊断特异性不足，双源CT预测感染性结石的准确率为50%。
• 怀疑肾功能受损时应行肾图检查。

3. 结石分析：上尿路感染性结石确诊依靠结石成分分析。

治疗

1.手术治疗

外科治疗的目的是尽可能完全清除结石。方法包括体外冲击波碎石术(SWL)、经皮肾镜碎石术(PCNL)、输尿管镜碎石术(URS)和腹腔镜取石术等。结石直径＜2cm首选SWL和URS；结石直径＞2cm首选PCNL，若患者无法耐受手术可选择SWL，若患者无法耐受PCNL而选择URS，则需要注意患者出现并发症的几率增加；在极少数情况下，由于解剖异常而无法进行PCNL者，可考虑行腹腔镜取石术。

感染性结石外科治疗方案

目前新型头端可弯曲负压吸引鞘应用于临床，可主动降低肾盂内压力，术中镜鞘可直达目标肾盏，有助于更彻底的清石。智能测压与控压设备可实现术中肾盂内压的可视化与智能控制，维持腔内安全正压也可降低减压性出血风险，提高负压吸引清石效率，减轻术后血尿与感染风险。超细一次性输尿管软镜配合不同型号的输尿管鞘可达到理想的镜鞘比，在保证术中低肾盂压力的同时，也能使碎石粉末及炎症感染物更容易被吸出。除常用的钬激光外，光纤铥激光的粉末化性能为输尿管软镜碎石提供了更理想的清石效果。

头端可弯曲负压吸引软镜鞘智能测压与控压设备、超细一次性输尿管软镜新型的激光碎石设备这几项技术配合，提高了输尿管软镜碎石的即刻清石率，也能充分保证感染性结石患者手术安全性，扩大输尿管软镜碎石在上尿路感染性结石治疗中的应用。

2.非手术治疗

2.1 饮食疗法：减少能增加尿磷和镁离子水平的食物和维生素补充剂。

2.2 酸化尿液：感染性结石的形成高度依赖于尿液的pH值，尿液pH值保持在6.2以下有利于溶解残石和预防新结石形成。

2.3 脲酶抑制剂治疗：脲酶抑制剂能够抑制尿素水解，降低尿液pH值和氨的水平，在减少结石形成的同时也能增强抗菌药物疗效。

2.4 抗菌药物治疗：上尿路感染性结石患者在进行外科干预前、中、后均应进行抗菌药物治疗。

无明显感染症状者目标性抗菌治疗7d再行手术，合并梗阻性发热者建议引流配合合理的抗菌药物治疗，二期手术。即使在应用抗菌药物的情况下，感染性结石患者术后发热和尿源性脓毒症的发生率(33%)亦明显高于非感染性结石患者( 12.1%)。术后患者仍需要长期应用抗菌药物治疗以消除病原菌，减少复发。主要通过口服抗菌药物治疗。

残余结石的处理

残余结石的存在直接关系到术后患者持续性尿路感染的存在和结石的复发。研究显示，术后有残石的患者持续存在尿路感染的比例为64%，结石复发率为40%至85%，完全清石者术后仍存在尿路感染者为38%，结石复发率为0至10%。对感染性结石术后有残留结石碎片者建议适当放宽二次手术取石的指征，同时行尿液酸化及脲酶抑制剂治疗，促进残石的溶解、排出，并预防感染性结石的复发。

预防和随访

随访时间根据治疗情况分为：

近期随访：治疗结束后1周、1个月、3个月，此后改为每3个月随访1次，维持1年。

远期随访：治疗结束1年后每6个月进行门诊随访。

特殊情况：根据患者病情，随时调整随访计划。

预防

①合理量化液体摄入：肾功能正常者，建议每日液体摄入量的客观标准是将每天尿量保持在2000ml以上，至每次排尿时尿液清亮无色或微黄为宜。

②科学选择液体摄入：磷酸铵镁结石易在碱性尿液(pH值＞7.2)环境中形成，因此，不宜饮用碱性饮料，以免造成尿液碱化。宜饮用青梅果汁、蔓越莓汁等酸性饮料，有助于尿液酸化，预防感染性结石复发。

③维持健康膳食结构：膳食多样性是高质量膳食的关键要素，注意膳食平衡，适当增加水果、蔬菜的摄入，推荐合理的低糖高纤维饮食。

原文转自：大家泌尿

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