慢性冠脉综合征如何管理好血脂

慢性冠脉综合征（CCS）是指除外急性冠脉事件以外的冠脉疾病的所有阶段，是一种最常见的慢性缺血综合征。

CCS是由于冠状动脉和/或微循环障碍相关的结构和/或功能改变而引起的一系列临床表现或综合征。这些改变可能导致短暂的、可逆的心肌供需不匹配，从而导致低灌注、供血不足，通常由劳累、剧烈运动、情绪激动、紧张焦虑、应激反应所引起，可能表现为心绞痛、胸部不适或呼吸困难，或无症状。慢性冠脉综合征可以长期处于稳定状态，但是随时可能发生急性缺血，或进行性发展导致功能失代偿，加重病情。

CCS的诊断一般通过症状、体征、心电图及心肌损伤标志物等检查排除急性冠脉综合征；通过检查分析评估CCS可能性；根据 CCS 概率的高低决定检查项目确认诊断，如发生概率较高，推荐进行心肌缺血的特殊检查，例如冠脉CTA、冠脉造影；如概率较低，基本排除CCS，应寻找心血管危险因素并加以干预，预防动脉粥样硬化。

欧洲心血管病年会（ESC）《2024 慢性冠脉综合征（CCS）指南》一经公布，即成为心血管疾病领域关注的焦点。CCS作为冠心病的重要组成部分，其管理策略的更新对全球心血管病学界产生了深远影响。随着CCS患者人群的不断扩大，尤其是在老龄化日益加剧的背景下，如何有效管理这一群体的心血管风险，成为临床医生面临的重大挑战。

新指南对CCS病理生理过程的理解更为深入和透彻，并提出冠状动脉系统中大血管和微血管结构和功能异常均可导致短暂心肌缺血。尽管CCS呈现出复杂的病理生理过程，大血管中局部的、血流受限的动脉粥样硬化性狭窄，以及无明确的管腔狭窄的弥漫性动脉粥样硬化病变在应激条件下引起缺血仍是CCS重要发病机制之一。

CCS可以长期保持稳定，但多呈进展状态，并可能随时因急性冠状动脉综合征（ACS）的发生而突然恶化，常面临较高心血管事件风险。

2024年ESC指南与《2019年ESC血脂管理指南》一脉相承。作为极高危人群，CCS患者降低LDL-C靶目标为＜1.4 mmol/L（55 mg/dL），且较基线降低幅度≥50%。

相比之下，中国CCS指南的推荐标准略有不同。中国指南将CCS列为极高危人群，设定LDL-C靶目标为＜1.8 mmol/L（70 mg/dL），且较基线降低幅度＞50%，而对于部分被评估为超高危的CCS患者，LDL-C靶目标为＜1.4 mmol/L，且较基线降低幅度＞50%。

从推荐靶目标数值上看，中国指南似乎更保守。究其原因，中国指南采用了基于中国人群长期队列研究的结果建立的“中国成人ASCVD 总体发病风险评估流程图”进行风险评估，设立了极高危与超高危分级，并据此推荐了相应的降脂靶目标值。因此，与ESC指南不同，中国指南未采取一刀切的形式，而是保留了一定灵活性，允许医生根据患者具体情况调整治疗策略。不过，尽管略有差异，中国与欧洲两大指南在降脂策略的推荐上趋势是相似的，对于CCS患者强化降脂较基线降低幅度＞50%是二者共同目标。

在降脂治疗方面，考虑到他汀类药物降低LDL-C总达标率不足40%，且大剂量他汀治疗与肝功能异常、肌病与新发糖尿病等不良反应密切相关。新指南明确指出大多数CCS患者接受他汀单药治疗难以达到指南推荐的LDL-C水平，通常需要积极的联合降脂治疗。并进一步推荐在最大耐受剂量他汀治疗不能达标的患者中，首选胆固醇吸收抑制剂作为联合治疗药物。而他汀不耐受的CCS患者，当首选胆固醇吸收抑制剂进行降脂治疗。

联合降脂治疗，尤其是胆固醇吸收抑制剂的使用，正在为优化血脂管理提供强有力的支持。

目前常用的胆固醇吸收抑制剂有依折麦布、海博麦布，作用机理为干扰小肠绒毛刷状缘上胆固醇摄取与吸收，抑制转运蛋白NPC1L1 从而减少小肠中胆固醇的吸收，使得小肠中的胆固醇向肝脏中的转运减少，降低肝脏胆固醇贮量，加速血液中胆固醇的清除，从而降低LDL-C水平。海博麦布与依折麦布不同，其与葡萄糖醛酸结合率高，转化为活性代谢物—海博麦布葡萄糖醛酸结合物的比例更高、血药浓度达峰时间更短，相同时间开始用药，使用海博麦布的患者可以更早取得治疗获益。同时，海博麦布还具有肝肾双通道排泄等优势，且作用机制与他汀类药物协同互补，联合应用可以进一步实现血脂达标。

基于胆固醇吸收抑制剂联合治疗在强效降脂、良好的安全性和灵活的便利性等方面的优势，该联合策略已被众多指南作为首选的联合降脂方案。《中国2023年血脂管理指南》指出，他汀与胆固醇吸收抑制剂联合治疗LDL-C降低＞50%。对于接受中等强度他汀治疗后LDL-C未达标患者，优先推荐联合使用胆固醇吸收抑制剂，中国2024 CCS指南明确推荐依折麦布、海博麦布等胆固醇吸收抑制剂用于CCS联合降脂治疗

前蛋白转化酶枯草溶菌素9 （PCSK9）抑制剂：PCSK9抑制剂可显著降低LDL-C水平达50%~70%，甘油三酯水平降低26%，高密度脂蛋白胆固醇水平升高9%，脂蛋白（a）水平降低30%。在他汀的基础上加用PCSK9抑制剂可进一步降低LDL-C水平，同时可观察到斑块的稳定和逆转。

小干扰RNA：英克司兰是PCSK9小干扰RNA，其通过精准靶向抑制肝脏PCSK9蛋白的mRNA转录，降低PCSK9蛋白水平，从而增加肝脏LDL-C摄入。系列研究证明，英克司兰可降低39%~52%的LDL-C水平，且安全性与对照组无明显差异。

总之，遗传学、流行病学与随机对照研究等众多循证证据表明，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）最重要的致病性危险因素，降低LDL-C能显著降低心血管事件的发生。

大家的共识：血脂管理在CCS患者的综合管理中占据核心地位，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的达标管理是显著降低心血管事件风险的关键策略，所以CCS患者血脂管理目标与治疗策略都是围绕着这一中心展开。