骨质疏松症如何进行风险评估和药物选择？

随着人口老龄化的加速，骨质疏松症的患病率急剧上升，成为老年人群健康的主要威胁。该病症以骨量减少和骨质脆弱为特征，极大地增加了骨折的风险，对患者的生活质量构成了严重威胁。 面对这一挑战，《骨质疏松症治疗药物合理应用专家共识（2023）》就风险评估到个性化的药物选择，为我们提供了一套全面的诊疗框架，旨在优化治疗方案，降低骨折风险。

01、骨质疏松症的基本诊疗

对个体进行骨质疏松症风险评估，能为疾病早期防治提供有益帮助。目前较为公认的疾病风险初筛工具包括国际骨质疏松基金会（IOF）骨质疏松症一分钟测试题和亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）。

1，IOF骨质疏松风险一分钟测试题

国际骨质疏松基金会(IOF)骨质疏松风险一分钟测试题是根据患者简单病史，从中选择与骨质疏松相关的问题，由患者判断是与否，从而初步筛选出可能具有骨质疏松风险的患者。该测试题简单快速，易于操作，但仅能作为初步筛查疾病风险，不能用于骨质疏松症的诊断，具体测试题如下：

以上的任何一题回答“是”，即为阳性，提示存在骨质疏松风险，建议进行骨密度检查。

2，亚洲人骨质疏松自我筛查工具(OSTA)

OSTA是一项基于亚洲8个国家和地区,针对绝经后妇女研究的筛查方法。它筛选出11项与骨密度显著相关的危险因素，经多变量回归模型分析，得出能较好体现敏感度和特异度的两项简易筛查指标，即年龄和体重。计算公式如下：

OSTA指数=[体重(kg)-年龄(岁)]×0.2

结果评定:

OSTA指数＞ -1，骨质疏松风险级别低；

OSTA指数在-1到-4 之间，骨质疏松风险级别中；

OSTA指数＜ -4，骨质疏松风险级别高。

OSTA主要是根据年龄和体重筛查骨质疏松症的风险，但需要指出的是，OSTA所选用的指标过少，常需结合其他危险因素进行判断，且仅适用于绝经后妇女。

3，骨质疏松性骨折的风险预测

对于骨质疏松性骨折风险的评估，推荐使用骨折风险预测工具（FRAX®）评估患者未来10年髋部骨折及主要骨质疏松性骨折的概率，根据评估结果可分为低、中和高风险。当FRAX®评估阈值为高骨折风险患者时，建议给予治疗。FRAX®工具不适于已接受有效抗骨质疏松药物治疗的人群。另外，由于针对我国骨质疏松性骨折发病率及其影响因素的大样本流行病学研究较少，FRAX®预测结果可能低估了国人的骨折风险。

4、骨质疏松症的诊断

骨质疏松症的诊断主要基于双能X线吸收检测法（DXA）检测骨密度（BMD）的结果和/或脆性骨折的发生情况。

02、骨质疏松症的治疗

（1）基础措施：

调整生活方式和服用骨健康基本补充剂。调整生活方式包括加强营养，均衡膳食。骨健康基本补充剂包括钙剂和维生素D，最近发布的中国居民膳食营养素参考摄入量建议：中国居民中青年推荐每日钙摄入量为800mg（元素钙），50岁以上中老年、妊娠中晚期及哺乳期人群推荐每日摄入量为1000～1200mg，可耐受的最高摄入量为2000mg；成人每日维生素D推荐摄入量为400IU，维生素D用于骨质疏松症防治时，每日剂量可为800~1200IU。

（2）药物治疗：

有效的抗骨质疏松症药物可以增加骨密度，改善骨质量，显著降低骨折的发生风险。抗骨质疏松症药物治疗的适应证主要包括：

• 发生椎体脆性骨折（临床或无症状）或髋部脆性骨折者；
• DXA骨密度（腰椎、股骨颈、全髋部或桡骨远端1/3）T-值≤-2.5，无论是否有过骨折；
• 骨量低下者（骨密度：-2.5＜T-值＜-1.0），且具备以下情况之一：①发生过某些部位的脆性骨折（肱骨上段、前臂远端或骨盆）；②FRAX®工具计算出未来10年髋部骨折风险≥3%或任何主要骨质疏松性骨折发生风险≥20%。

03、骨质疏松症治疗的常用药物

骨质疏松症治疗药物按照作用机制可分为按照作用机制可分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、双重作用药物和其他机制类药物。其中骨吸收抑制剂包括双膦酸盐类（阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠、伊班膦酸钠、米诺膦酸）、核因子-κB活化体受体配体（RANKL）抑制剂（地舒单抗）、选择性雌激素受体调节剂（雷洛昔芬）、降钙素（鲑降钙素）等；骨形成促进剂以甲状旁腺激素类似物（特立帕肽）为主；双重作用药物主要硬骨抑素单克隆抗体（romosozumab/罗莫佐单抗）。

《骨质疏松症治疗药物合理应用专家共识（2023）》综合考虑药物的国内上市情况、临床应用和医保目录等因素，主要围绕以上骨质疏松症常用治疗药物的有效性、安全性、经济性、创新性、适宜性、可及性和依从性进行综合阐述，推荐意见如下：

01、对于绝经后女性骨质疏松症患者的初始治疗，需考虑骨折风险情况，推荐药物包括双膦酸盐（阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸、伊班膦酸钠和米诺膦酸）、地舒单抗、特立帕肽或罗莫佐单抗。

02、对于成年男性骨质疏松症患者的初始治疗，需考虑骨折风险情况，推荐药物包括双膦酸盐（阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠或唑来膦酸）或地舒单抗。

03、对于糖皮质激素性骨质疏松症患者的初始治疗，需考虑骨折风险情况，推荐药物包括双膦酸盐（阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠或唑来膦酸）、地舒单抗或特立帕肽。

04、对于接受芳香化酶抑制剂疗法的高骨折风险的乳腺癌女性、接受雄激素剥夺疗法的高骨折风险的非转移性前列腺癌男性患者的初始治疗，推荐使用地舒单抗或双膦酸盐（阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠或唑来膦酸）。

05、对于高骨折风险且静脉血栓栓塞风险低的绝经后女性骨质疏松症患者的二线治疗，推荐使用雷洛昔芬。

06、对于乳腺癌伴发骨质疏松症或乳腺癌风险较高的高骨折风险的绝经后女性患者，推荐使用雷洛昔芬。）

07、对于不能耐受或不适合其它骨质疏松症治疗药物的高骨折风险绝经后女性患者，推荐可使用鲑降钙素，且应定期重新评估风险与获益。

08、推荐新发椎体骨折伴急性疼痛的患者短疗程使用鲑降钙素。

09、在应用抗骨吸收药物，如双膦酸盐和地舒单抗前，推荐评估患者血钙水平，纠正低钙血症；接受这类药物治疗的患者，推荐同时补充足量的钙剂和维生素D，且治疗期间监测血钙水平。

10、使用罗莫佐单抗时推荐关注主要不良心血管事件，在前一年发生过心肌梗死或中风的患者不建议启动罗莫佐单抗。如果患者在治疗期间发生心肌梗死或中风，罗莫佐单抗应停用。

关于骨质疏松达标治疗的建议

启动骨质疏松达标治疗时的理想药物应该是最能充分降低骨折风险的药物，同时要考虑患者的具体情况和喜好。

与骨质疏松达标治疗的概念相一致，每一个骨质疏松病人在开始抗骨质疏松治疗之前都要进行风险分层。此外，还要考虑特定部位的骨脆性，比如近期的腕部或脊椎骨折，以及每种治疗减少骨折的数据。

抗骨质疏松药物的起效速度应与病人即将发生骨折的风险联系起来考虑。

在某些情况下，比如近期骨折或骨密度非常低，起效快的药物要比起效时间更长的药物更为可取。许多抗骨质疏松治疗的随机对照试验显示，在唑来膦酸、地舒单抗和罗莫单抗等抗骨质疏松药物治疗的第一年内均对减少脊椎骨折是有益的。

骨折后及时治疗病人以降低未来骨折的风险是很重要的。近期骨折和骨密度非常低（比如T积分＜-3.0）的病人骨折风险特别高，要考虑采用更快速起效、更积极的抗骨质疏松治疗。

对于绝经后女性，可根据其骨折风险确定具体的抗骨质疏松治疗方案。

骨折风险分为低风险、中风险、高风险和极高风险四级。

🔸低风险为既往无脊椎或髋部骨折；脊椎和髋部T积分高于−1.0；FRAX®评分低于治疗阈值。骨折低风险病人需在2-4年内重新评估骨折风险。

🔸中风险为既往无脊椎或髋部骨折；脊椎和髋部T积分在−1.0至−2.5之间；FRAX®评分低于治疗阈值。骨折中风险病人需在2-4年内重新评估骨折风险。

🔸高风险为既往有脊椎或髋部骨折；脊椎和髋部T积分在−2.5以下；FRAX®评分10年骨折的绝对风险高于治疗阈值。骨折高风险病人可用阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠和唑来膦酸等双膦酸盐类药物进行初始治疗，也可用地舒单抗作为替代方案进行初始治疗，以降低骨折风险。伊班膦酸钠不建议用于减少髋部和非脊椎骨折。

雷洛昔芬或巴多昔芬可用于预防乳腺癌高风险女性的椎体骨折。对于深静脉血栓形成风险较低和不适用双膦酸盐或地舒单抗的绝经后女性，可用雌激素治疗降低脊椎骨折的风险。降钙素鼻喷剂仅用于不能耐受雷洛昔芬、双膦酸盐、雌激素、地舒单抗、阿巴洛肽或特立帕肽的女性，或不适用这些疗法的女性。

🔸极高风险为多发性脊椎骨折/髋部骨折和腰椎或髋部T积分在−2.5以下。骨折极高风险病人可用特立帕肽或阿巴洛肽等促进骨形成的药物治疗2年，或用促进骨形成并抑制骨吸收的药物罗莫单抗治疗1年。在上述治疗之后，继续使用抑制骨吸收药物来维持骨密度的增加。

来源 赵乃倩医生