血脂的调控与中风的预防

一．血脂异常与卒中的流行病学

我国内地成人血脂异常患病率已达18.16%，目前约有1.6亿血脂异常患者。血脂异常包括胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白升高及高密度脂蛋白降低等，血脂异常是心脑血管疾病的重要危险因素。在冠心病人群中，随着胆固醇水平的增高，缺血性卒中的危险也增加。总胆固醇水平每增加1 mmol/L，缺血性卒中的危险增加25％。

二．血脂异常的检出

为了及时发现和检出血脂异常，建议20岁以上的成年人至少每5年测量1次空腹血脂，包括胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白及高密度脂蛋白的测定。对于缺血性心脑血管病及其高危人群，则应每3~6月测定1次血脂。

血脂检查的重点对象：

⑴已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者。

⑵有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者。

⑶有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病者。

⑷有皮肤黄色瘤者。

⑸有家族性高脂血症者。

建议40岁以上男性和绝经期后女性应每年均进行血脂检查。

三．血脂异常的治疗原则

⑴对已有卒中或冠心病危险因素（或病史）的患者以及家族型高脂血症患者应定期（3～6 个月）进行血脂检测（TC、LDL-C、HDL-C、TG 等）。

⑵根据患者有无脑卒中或冠心病的危险因素以及血脂水平决定治疗方式。患者治疗性生活方式改变（Therapeutic lifestyle changes, TLC）是治疗血脂异常的首要步骤，必须贯穿治疗的全过程。TLC 包括：减少饱和脂肪酸（＜总热量的7%）和胆固醇（＜300mg/d）的摄入、选择能加强降低LDL 效果的食物,如植物甾醇（2g/d）和可溶性粘性纤维（10～25g/d）、戒烟、减轻体重、增加有规律的体力活动等。

⑶药物选择应根据患者的血脂水平以及血脂异常的分型决定。单纯TC 增高或以TC、LDL 增高为主的混合型患者选用他汀类药物治疗，单纯TG 增高或以TG 增高为主的混合型患者选用贝丁酸类药物治疗，必要时可联合用药。治疗过程中严格监测药物不良反应，包括肝肾功能，必要时测试肌酶，避免发生肌纤维溶解症的副作用。

四．他汀类药物预防缺血性卒中的机制

调节血小板功能，抑制血栓形成；调节粥样硬化斑块的组成成分，提高斑块稳定性，使其不易破裂和形成血栓；保护内皮细胞。

五．血脂达标后,如何调整维持剂量?如何与患者沟通?

不同危险分层的患者LDL-C目标值不同。危险程度越高,需要达到的LDL-C目标值越低。极高危患者应强化他汀治疗,使LDL-C降至2.1 mmol/L(80 mg/dl),或降幅＞40%;对高危患者应进行标准降脂治疗,使LDL-C降至2.6 mmol/L(100 mg/dl),或降幅为30%~40%。

1、血脂达标后,长期维持原剂量。因为患者只有坚持长期强化治疗,才能更多获益。一项对58项随机对照试验进行的荟萃分析,计算了他汀治疗1~2年、3~5年及6年后,与不同LDL-C降低幅度对应的缺血性事件的减少情况。结果显示,LDL-C降幅越大,所需治疗时间越长,缺血事件减少程度越高。表明控制危险因素时间越长疗效越佳。

2、医生的正确引导可使更多患者规范使用他汀长期治疗。医生应从以下3方面对患者做出解释:①降胆固醇治疗的目的不是降低LDL-C,而是通过降低LDL-C减少心血管事件,不能将他汀仅仅作为降脂药。②胆固醇异常是代谢性疾病,如果不加以控制,胆固醇水平会回升,因此需要长期治疗。③只有长期强化降胆固醇治疗,才能有效预防心脑血管事件。

六、如何正确评价他汀疗效,合理选用他汀?

他汀的差异不仅是降低LDL-C疗效不同。不同他汀治疗时,在LDL-C降低程度相同的情况下,患者获益是不同的。

1、同等降低LDL-C,阿托伐他汀更显著地减少心血管事件。荷兰的一项回顾性分析显示,阿托伐他汀10 mg组的累计无事件率最高,与其他他汀相比相对风险降低30%(图2)。由此可以得出,阿托伐他汀临床常用剂量比其他汀常用剂量能更大幅度地减少心血管事件。

2、同等降低LDL-C,阿托伐他汀治疗者获益更早。在MIRACL和PROVE IT研究中,早在120天和90天就显示了阿托伐他汀的临床益处,同时在PROVE IT中患者获益持续至24个月。

3、同等降低LDL-C,阿托伐他汀阻断斑块进展。REVERSAL研究比较了阿托伐他汀80 mg/d和普伐他汀40 mg/d对降低LDL-C水平和冠脉粥样硬化斑块体积的影响。当LDL-C均降低50%时,普伐他汀组斑块仍在进展,而阿托伐他汀阻断了斑块进展。

七、服用他汀类药物安全吗？

他汀类药物已广泛应用20年，长期使用他汀类药物是安全的。现有药物将平均LDL-C水平降低至1.8～2.1 mmol/L(70～80 mg/dl)的范围是安全的。现市售的他汀类药物在肌肉和肝脏安全性方面差异无统计学意义。他汀治疗前及治疗中，应定期监测临床症状及ALT、AST及肌酸激酶（CK）变化，如出现监测指标持续异常并排除其他影响因素，应减量或停药观察。(供参考：ALT＞3倍正常上限，CK＞5倍正常上限)。

八、特别情况

胆固醇水平正常伴有不稳定动脉粥样硬化斑块证据的卒中高危患者，推荐他汀类药物治疗，通过他汀药物调脂外的机制，减少中风风险。有缺血性中风的患者，应尽早完善血脂检查，基线LDL-C＞2.6mmol/L(100 mg/ d l)者，建议他汀类药物治疗，将LDL-C降至2.6mmol/L(100 mg/dl)以下，并定期监测血脂水平。

对于有确切的大动脉粥样硬化易损斑块证据，或有动脉-动脉栓塞证据和伴有多种危险因素的缺血性卒中/TIA的极高危患者（伴有冠心病、糖尿病、不能戒断吸烟、代谢综合征之一者），无论胆固醇水平是否升高，均推荐强化他汀药物治疗，应将LDL-C降至2.1 mmol/L(80 mg/dl)以下或LDL-C降低40%以上，并定期监测血脂水平。缺血性卒中/TIA患者应根据基线LDL-C 水平和目标值，建议早期选用合适的他汀种类和剂量治疗。

有研究证据支持对于缺血性卒中/TIA的患者，建议长期持续他汀类药物治疗。在兼顾安全性的基础上，使LDL-C水平长期控制在目标值内，能够更有效地减少卒中/TIA的风险。（THE END）