腹部外科不可避免的难题------胃瘫

胃瘫，又称胃排空障碍，是腹部手术后常见的并发症之一，尤其见于胃癌根治术和胰十二指肠切除术后。其主要特点是胃排空延迟，并非由机械性梗阻引起，而是术后胃动力障碍的综合表现。胃瘫的发生常持续数周甚至更久，目前尚无确切的有效治疗方案，给患者的生理和心理健康带来显著负面影响。

胃瘫的主要临床表现包括术后腹胀和呕吐，具体特征如下：

1. 体征：上腹部膨隆，中下腹平坦，肠鸣音减弱或消失，振水音阳性。

2. 症状出现时机：通常发生于术后拔除胃管或改为半流质饮食后，呕吐为溢出性，呕吐物中可能含有胆汁。

3. 辅助检查：

• 影像学：钡餐或X线显示残胃扩张、蠕动微弱，钡剂滞留时间延长，仅少量通过吻合口。

• 胃镜检查：可见残胃扩张无收缩，镜头能顺利通过吻合口且无梗阻。

• 核素胃排空测定：可量化胃排空延迟，对诊断价值较高。

胃瘫的发病原因

胃瘫的确切发病机制尚未完全阐明，当前研究认为其发病机制复杂，涉及多种因素的相互作用。这些因素既包括术后解剖与神经功能的改变，也涉及胃肠激素的分泌紊乱、患者的基础健康状况、手术方式选择以及术后并发症和心理状态等。

1. 术后解剖与神经功能的改变

胃部分切除术和其他胃肠手术会显著改变胃的解剖结构和神经调控功能，对胃的运动和排空能力产生深远影响：

• 胃完整性的破坏：胃部分切除术导致胃的生理功能受损，尤其是蠕动节律的紊乱和消化功能的减弱。胃的完整性被破坏后，正常的胃排空动力学平衡被打破，胃内食糜无法顺利向小肠输送。

• 迷走神经的损伤：手术中迷走神经可能受损，而迷走神经是调节胃运动和张力的重要组成部分。其损伤会引起胃动力的显著下降，使术后胃排空障碍更加明显。

• 交感神经系统的激活：手术过程可能刺激交感神经反射系统，这种应激反应会抑制胃肠道平滑肌的运动，进一步加重胃瘫的发生。

2. 胃肠激素分泌紊乱

胃瘫的发生还与胃肠激素分泌的失衡密切相关，术后解剖改变可能扰乱这些激素的调控机制：

• 胆汁返流与胃酸分泌异常：胃远端切除后胆汁可能反流至残胃，与胃酸分泌异常共同作用，导致胃粘膜的损伤和炎症反应。这种粘膜损伤会进一步加重吻合口和残胃的水肿，干扰正常的胃排空功能。

• 胃肠激素的调节紊乱：术后胃肠激素（如胃动素、胆囊收缩素）的分泌异常可能影响胃肠动力，导致胃的蠕动与排空协调性下降。

3. 患者的术前营养状况和基础疾病是胃瘫发生的重要影响因素：

• 营养不良：术前低蛋白血症和贫血等营养不良状态使患者术后恢复能力下降，增加吻合口及胃壁水肿的可能性，进一步影响胃的排空能力。

• 糖尿病的影响：糖尿病患者因长期高血糖可能导致自主神经病变，影响胃电节律的稳定性。这种病理变化会导致胃张力减退、胃窦收缩振幅降低以及胃排空时间延长。此外，高血糖水平还会加重胃肠道运动紊乱，其严重程度与血糖升高的程度直接相关。

4. 胃瘫的发生率与术式选择及吻合方式密切相关，不同手术方案对胃肠道的动力恢复有不同的影响：

• B-II式吻合的较高发生率：与B-I式吻合相比，B-II式吻合更容易发生胃瘫。这可能与B-I式吻合更加符合胃肠道的生理运动协调性有关。研究表明，端端吻合较端侧吻合能更快恢复胃肠动力，这也是降低胃瘫发生率的一个重要因素。

5. 术后的一些并发症以及患者的心理状态可能对胃瘫的发生和持续产生显著影响：

• 术后局部病理改变：术后腹腔感染、胆汁返流、吻合口水肿及残胃炎等炎性反应，会进一步恶化胃的排空功能，并延长胃瘫的病程。

• 患者心理状态的影响：手术后的疼痛、对恢复的焦虑以及对疾病的不确定感，可能引发患者的心理应激反应，进一步加重胃肠道动力的紊乱。

胃瘫的治疗策略

1. 胃肠减压与禁食

• 严格禁食禁水：为减少胃的负担，患者需要严格禁食禁水，同时通过胃管进行持续胃肠减压，以缓解胃内压力并减轻症状。在症状完全缓解后，才能拔除胃管。

• 必要时洗胃：对于吻合口水肿较明显的患者，可通过高渗温盐水或普鲁卡因洗胃，进一步缓解水肿，促进胃功能恢复。

2. 营养支持

• 早期全肠外营养（TPN）：手术后早期通过静脉输注营养液，补充热量、蛋白质和微量元素，为身体恢复提供必要的支持。

• 肠内营养支持：在术中或术后，通过鼻饲管向吻合口远端输注营养液，既能保障营养供给，也有助于刺激胃肠功能的逐步恢复。

3. 促胃动力药物

• 甲氧氯普胺：可促进胃排空（每次10–20 mg肌注，每6–8小时）。

• 多潘立酮：增强胃肠协调性（每次10–20 mg口服或胃管注入，每6–8小时）。

• 西沙必利：加快胃的排空（每次5–10 mg，每6–8小时）。

• 红霉素：通过模拟胃动素作用，促进胃排空。

• 新斯的明：提高胃的蠕动能力（每次0.5–1.0 mg肌注，每日两次）。

4. 药物辅助

使用氢化可的松或地塞米松可有效减轻吻合口的水肿，缓解相关症状。

5. 胃镜治疗

诊断和治疗并用：胃镜不仅可用于明确诊断，还可通过对空肠的刺激帮助恢复其蠕动功能，从而缓解胃瘫症状。

营养管置入：借助胃镜可精准地将营养管放置于空肠，从而安全实施肠内营养支持。

6. 中医辅助治疗

中药与艾灸结合：中药内服（如行气通腑、温通经络）结合艾灸疗法，能有效促进胃气通畅，帮助胃功能恢复。

7. 心理支持

减轻心理负担：手术后的焦虑和抑郁情绪会加重病情，通过与患者耐心沟通，缓解其心理压力，增强治疗的信心，可以显著改善疗效。

8. 饮食管理

循序渐进调整饮食：恢复饮食时，先从流食开始，逐渐过渡到少量多餐的软质食物，避免一次性摄入过多或食用高脂肪食物，以减轻胃的负担。

9. 手术治疗

作为最后手段，对于非手术治疗效果不佳的患者，可以考虑再次手术。但需注意胃瘫多为功能性障碍，手术可能带来额外的风险，应在权衡利弊后谨慎决定。

在临床工作中，胃瘫是医务人员经常面临的棘手问题。如何迅速缓解患者的痛苦，不仅考验一线医务人员的专业经验，也对其沟通能力提出了高要求。这是临床实践中无法回避的重要挑战。胃瘫的治疗需要结合患者的具体情况，制定个性化方案，通过多种手段进行综合干预，帮助患者逐步恢复胃功能。在这一过程中，患者和家属的积极配合尤为关键，包括严格遵守医嘱调整饮食、规范用药，并保持积极乐观的心态，这些都对患者的康复起到重要的推动作用。