不明原因慢性腹泻一例

43岁妇女患者，主诉大量腹泻和体重减轻4周，每天排泄20次水样、无血大便，伴有腹部绞痛。最近没有旅游过程，有反流和抑郁病史，服用艾美拉唑（esomeprazole）和依他普仑（escitalopram）。少量饮酒。没有相关的家族史。无发热，无心动过速，体检仅发现轻微腹部压痛，大便检查发现沙门氏菌属、志贺氏菌属、弯曲杆菌属和大肠杆菌0157均阴性。收住院进一步检查。

实验室试验证明血细胞计数、肝脏和甲状腺功能和随机皮质醇（random cortisol）水平均正常，但C-反应蛋白是35 mg/L (正常<10)。大便试验难辨梭菌毒素（Clostridium difficile toxin）和隐孢子虫属（Cryptosporidium）是阴性，像耶尔森氏菌属（Yersinia）和组织转谷氨酰胺酶抗体（tissue transglutaminase antibodies）一样。远端十二指肠活检证明几乎完全的绒毛萎缩、隐窝增生和剧烈的炎症浸润(图 A 和 B [close-up])。结肠镜检查显示回肠末端口疮性溃疡（图C），活检显示慢性炎症并绒毛变钝、隐窝增生和粘膜固有层单核细胞显著增多(图D)。

最初考虑诊断为克罗恩病，患者给予美沙拉秦(mesalamine) 2 g，一天二次，她的大便次数正常化，排泄量减少。然而，一周后她因为腹泻恶化再次入院。经知情同意后病人进行了HIV试验为阳性，证实为HIV相关肠病的诊断。

不明原因的慢性腹泻是成人HIV感染的一种临床标志性疾病¹。的确，在许多情况下，包括本例，可能缺乏传统的HIV感染的危险因素，甚至有详细的性生活史和危险因素评估。该患者出生于英国，已婚26年，这期间否认任何其他性伴侣，没有注射药物史，没有接受输血或者国外医疗。她的丈夫HIV试验阴性。

HIV感染患者缺乏可辨别的致病病原体而导致的腹泻建议称为HIV相关性肠病，或许由于HIV间接影响肠道的自我平衡所致。虽然准确的临床和组织学特征尚未达成一致意见，该术语表明是HIV感染患者的不明病因的慢性腹泻病²。它可以造成粘膜萎缩，导致吸收障碍，因此出现腹泻和体重减轻。复查这例患者的组织学标本，一致认为排除其他所有病理学，这是最大可能性的诊断。

很有效的抗逆转录病毒治疗应用后，已经使HIV感染从不治之症转变为慢性感染。如果早期诊断和治疗，患者会有接近正常的预期寿命。但这需要例行检查患者临床疾病指标，在胃肠病学方面包括持续性隐孢子虫病（cryptosporidiosis）、口腔或者食管念珠菌病（candidiasis）、口腔毛状白斑（hairy leukoplakia）、不明原因体重减轻、沙门氏菌属（Salmonella）、 志贺氏菌属（Shigella）或者弯曲杆菌属（Campylobacter）、乙肝或丙肝感染，以及如同本例一样的不明原因慢性腹泻。

参考文献

1. British HIV Association, British Association of Sexual Health and HIV, British Infection Society . UK national guidelines for HIV testing 2008 .

http://www.bhiva.org/documents/Guidelines/Testing/GlinesHIVTest08.pdf Accessed May 20, 2012

2. UllrichR , RieckenEO , ZeitzM . AIDS enteropathy . Ann Intern Med . 1991;115:328

王清图编译