低位直肠癌的术后并发症及防治分析

关键词 低位直肠癌；术后并发症；防治

近年来，随着直肠癌进展规律的进一步认识和吻合器械的发展，直肠癌的治疗理念和手术方式发生了巨大转变,手术并发症发生率逐年递减[1]。我们统计了2005年以来301例施行手术治疗的低位直肠癌患者，其中19例出现了手术并发症，现就其发生原因及处理进行讨论分析。

1 资料与数据

1.1 一般资料：（1）性别：男177人，女124人；（2）年龄：<40岁者22人，40～60岁116人，>60岁163人；（3）位置：肿瘤距肛缘3cm以内69例,3～5cm76例,5～7cm156例；（4）病理类型：腺癌174例,黏液腺癌106例,未分化腺癌10例,腺鳞癌6例,印戒细胞癌5例；（5）手术方式：Miles手术57例,Dixon手术201例，Hartman手术11例，Parks手术4例，ISR手术6例。腹腔镜下直肠癌手术22例。

1.2 并发症 19例出现手术并发症,占4.88%,其中Miles手术6例,Dixon手术13例。19例并发症中骶前出血5例，吻合口漏5例,吻合口狭窄1例，局部复发2例，性功能障碍3例，排尿功能障碍1例，输尿管损伤1例。

2 讨论

直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一。近年来，由于饮食结构改变等原因，直肠癌的发病率呈逐年上升趋势。临床上将直肠癌分为低位、中位以及高位直肠癌，低位直肠癌是指发生在直肠下1/3的直肠恶性肿瘤，在我国约3/4的直肠癌为低位直肠癌[2]。手术是低位直肠癌最有效的治疗手段，预防手术并发症可以提高患者生活质量。本组301例手术患者出现骶前出血、吻合口漏、吻合口狭窄、输尿管损伤、排尿功能障碍、性功能障碍及局部复发等并发症共19例，均为低位直肠癌常见手术并发症。

2.1 骶前出血 本组出现骶前出血5例，采用蛋白胶、图钉、止血纱布等手段成功止血。骶前出血为术中出血最常见原因，低位直肠癌发生骶前出血约占2%～4.6% 。骶前出血常因非直视下盲目钝性分离或肿瘤侵犯全层及骶前而强行分离所致。预防骶前出血应按照全直肠系膜切除 (TM E)方式,术中游离直肠后壁要在直视下电刀或超声刀在骶前解剖间隙的疏松结缔组织内锐性分离。动作要轻柔、准确，不可盲目剪夹,用纱布拭血时不可用力摩擦骶前静脉丛。骶前静脉出血时，钳夹或缝扎往往使出血加重，应立即用纱布压迫出血部位，吸除盆腔内积血，采用不锈钢钉生物胶及止血纱布等止血方法[3]，一旦发生大出血时,立即手指抵住纱布压迫,迅速切除病变肠管,保肛手术应改为Miles手术。

2.2 吻合口漏 本组发生吻合口漏5例,未出现弥漫性性腹膜炎及全身感染症状，经充分引流治愈。术后吻合口漏是低位直肠癌的严重并发症，有文献报道采用吻合器出现吻合漏为3～8％，吻合漏的发生除与患者自身因素有关外，还与吻合口张力过大、肠管血运差、肠管周围组织清除不彻底、吻合器操作不当致吻合口撕裂、肠腔不够清洁、术后盆腔引流不畅等因素有关。针对以上因素,可采取以下预防措施：（1）围手术期应给予患者充分的全身营养支持；（2）术前应口服泻剂、清洁灌肠以进行充分的肠道准备,必要时术中肠道灌洗；（3）吻合后,经肛门向直肠内注入少量气体,观察吻合口有无气体溢出；（4）吻合完毕经肛门置入粗细适宜的螺纹管作为支撑引流；（5）术中使用大量蒸馏水冲洗及术后充分引流；（6）术中及术后应用足量抗生素防治感染；（7）应于7～10d视具体情况拔除引流避免迟发漏；（8）术后每日扩肛2次。CT是目前发现早期吻合口漏和盆腔脓肿最有效的方法[4]。在无弥漫性腹膜炎或菌血症的情况下,以充分引流、抗炎及全身支持等保守治疗为主,2～3周多可治愈，超过4周不能愈合者，自愈可能明显降低，建议行肠造口。对于漏量大、弥漫性腹膜炎、全身感染中毒症状重，应果断行近端结肠双腔造口术[5]，多可治愈。

2.3 吻合口狭窄 本组出现吻合口狭窄1例。吻合口狭窄是由于吻合口瘢痕增生所致,瘢痕过度增生的常见原因有吻合口血运不良、吻合技术不高致过多肠外组织嵌入、吻合口漏后二期愈合、使用的吻合器直径较小、胃肠功能恢复延迟等。因此，保证吻合口良好血供、提高吻合技术、选择合适的吻合器（建议外径33mm-34mm)、预防吻合口漏、术后早期扩肛、早期进食、吻合后经肛门置人粗细适宜的螺旋管支撑引流等手段可有效预防吻合口狭窄的发生。此外，采用吻合器吻合可降低吻合口狭窄发生率。一旦出现吻合口狭窄，经每日扩肛或球囊扩肛可以治愈[6]。

2.4 局部复发 本组局部复发2例，1例患者为吻合口局部复发，行根治性Dixon手术，另1例患者为吻合口局部复发，并已浸润直肠周围组织，行Miles手术。直肠癌复发包括吻合口复发、盆腔淋巴结复发、周围器官侵润等。直肠癌术后局部复发率约5%～20%[7]，局部复发影响患者的生活质量，直肠癌患者的主要死因。据报道，近年来按照直肠系膜全切除术(TME)操作直肠癌术后复发率明显降低。局部复发与多种因素有关，如肿瘤的病理特征、肿瘤下缘切除不足、近年来保肛手术适应证放宽、无瘤操作不严等。预防局部复发应注意以下几点：(1)严格按TME要求操作，彻底切除原发病灶及所属区域淋巴结和周围脂肪组织；(2)根据肿瘤细胞的生物学行为、病期，术中探查肿瘤位置、肠外浸润及淋巴结转移等情况综合考虑选择合理术式；(3)术中严格执行无瘤操作技术：如保护套保护切口，减少对肿瘤的挤压，标本切除后更换手套，大量蒸馏水清洗手术野等。局部复发的治疗主要包括再手术、放疗与化疗，但手术是最有效的治疗方法，再次手术切除肿瘤可明显提高患者5年生存率，故条件允许时应尽早手术治疗。

2.5 性功能及排尿功能障碍 本组出现性功能障碍3例、排尿功能障碍1例。传统的直肠癌手术往往偏重于肿瘤根治性而忽视了患者的生活质量问题。据报道，传统的低位直肠癌根治性切除术后性功能障碍发生率高达25%～75%。性功能和泌尿功能损伤的主要原因是手术时解剖关系不清、盲目钝性分离、钳夹结扎，损伤了支配性功能及泌尿功能的神经分支。术者应熟悉神经的分布和走行，按照TME原则要求在直视下沿解剖间隙锐性分离直肠及周围组织,避免钳夹、结扎,这样一方面保证肿瘤切除的彻底性,另一方面有效避免损伤下腹神经、盆腔神经丛以及输尿管结构,从而保护患者的性功能与排尿功能，提高生存质量。

2.6 尿路损伤 本组发生输尿管损伤1例，采用输尿管吻合后治愈。泌尿系统与直肠解剖关系紧密，术中操作不仔细可造成尿路损伤，直肠癌肿块侵犯输尿管、膀胱、尿道时更易损伤尿路。为避免损伤,应完善术前检查（增强CT、静脉肾盂造影等）以了解肿瘤对泌尿系统的侵犯情况以及输尿管的位置及其变化；术中应仔细探查输尿管的位置及走向；术中应直视下仔细操作，及时止血保证视野清晰，注意检查输尿管的完整性。

参考文献

[1] Marr R,Birbeck K,Garvican J,et al.The modern abdominoperineal excision:the next challenge after total mesorectal excision.[J].Ann Surg,2005,242(1):74-82.

[2]郁宝铭．直肠癌低位前切除术发展的现状．中华胃肠外科杂志． 2009；12（3）：322－355．

[3]Nesbakken A , Nygaard K, Westerheim O , et al. Audit of intraoperative and early postoperative complications after introduction of mesorectal excision for rectal cancer. Eur J Surg, 2002, 168 ( 4) : 229-235

[4]徐惠绵．低位直肠癌保肛手术并发症的防治与对策．中国实用外科杂志． 2005；25（3）：141－143．

[5]．Alberts J，Parvaiz A，Moran B．Predicting risk and diminishing the Consequences of anastomotic dehiscence following rectal resection[J]．Colorectal Dis，2003，5(5)：478—480

[6] 王锡山.直肠癌保肛系列问题探讨[J].实用肿瘤学杂志，2006，20(6)：480—483．

[7]董新舒，直肠癌术后局部复发形式及其治疗[J].中国实用外科杂志,2002,6(22):334.