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三甲
以下内容为语音转文字，不保证准确，仅供参考
大家好！我是北京大学第一医院神经外科的许菲璠医生 。那么听菲哥说，是我为患者朋友们录制的一套重点在于讲解神经外科常见手术风险的音频患教文章，这里边的内容主要是来自于医生，患者和家属最关心的常见的问题，那么今天我们主要来聊一聊啊椎管内肿瘤开刀手术的各类手术风险。那么希望这篇文章能够帮助大家充分的做好术前相关决策。
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那么一旦发现自己得了椎管内肿瘤，病人最关心的第一个问题就是，我到底需要不需要做手术？那么我们一般从以下几个方面评估，比如说第一个病人如果年龄比较大，80岁90岁，像这样的情况下，因为预期寿命已经有限了，而且一般的身体状况可能都比较差，所以这样的病人做手术要非常的慎重，不一定就要像年轻人或者中年那么积极。第二，我们要看病人的全身情况，哪怕病人比如说五六十岁中年人，但是如果我们发现他全身的术前评估合并症非常的多，心脏也不好，冠心病或者是肺非常不好，比如说长期的抽烟，慢阻肺，哮喘等等，或者合并其他的肝脏，肾脏等等脑血管病等等这些疾病的情况，那么这样的病人对于手术术前特别是麻醉的风险是非常的高的。那么这样的病人适不适合做椎管内肿瘤的手术，需要慎重地进行评估。如果身体状况越好，相对来说越年轻，肯定是适合积极的做手术的。那么再有的话，还要看这个肿瘤的良恶性。椎管内肿瘤很幸运的一点就是大约80~90%左右的病人都是良性的肿瘤。以比较常见的呢是神经鞘瘤，还有一个是叫脊膜瘤，那么这两类的病人只要是符合手术指标，一般来说都是建议手术的，但是也有大约10%左右的病人是恶性肿瘤，这种恶性肿瘤的病人的话，主要常见的像是星形细胞瘤，转移瘤，室管膜瘤等等。那么对于这些病人，首先手术切除，肿瘤的边界不是很清楚，有些时候手术切除不能够完全切除，术后的复发率要比良性肿瘤要高，那么对于这些病人，如果肿瘤没有对生活质量没有严重的影响，可以先观察，但是如果发现肿瘤迅速地生长起来，那么病人就要果断地作出决定，到底做手术还是不做手术，手术切除可以切除大部分肿瘤，那么术后一般情况下还需要进行放疗和化疗，才能够延缓这个肿瘤复发的时间。
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那么接下来如果病人一旦确诊，并且经过术前评估，认为这个病人符合做手术的身体条件，那么我们下一步就要决定到底什么时候进行这个手术。因为多数情况下，刚才我说了80~90%的椎管内肿瘤都是良性肿瘤，只有10%左右是恶性肿瘤。那么椎管就像咱们吃的羊蝎子，大家吸脊髓中间中空的管道一样，它非常的窄非常的长，中间走形的脊髓还有向两侧走形的神经根，空间非常的狭小，所以一旦椎管内长了异物长了肿瘤之后，很快就可能对神经和脊髓有一个压迫，所以如果我们能够在早期发现肿瘤，不管是髓外的肿瘤还是髓内的肿瘤，我们通常情况下建议早期发现肿瘤早期手术，因为早期发现病人的症状相对更轻，肿瘤的体积更小，对相关的毗邻的解剖结构侵犯就比较少，手术相对来说做起来会更容易，风险也会更小，最后的治愈率会更高，但是如果拖延时间，那么随着时间的延长，肿瘤会慢慢地生长，体积会增大，侵犯的相关的脊髓神经，还有脊柱骨质的结构影响就会更多，在这种情况下，手术的难度很明显的就会逐渐地升高了。而且肿瘤相对一次性全切的效果就会比肿瘤小的时候要更困难，所以我们整体上来说，对于椎管内肿瘤，我们建议一旦符合手术指正，一旦决定可以手术，建议病人尽量早期接受手术治疗。
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对于绝大多数的椎管内肿瘤手术呢很明显是首选的治疗方案。那么我们医生手术目的都包括什么？首先第一呢我们希望通过手术直观的尽可能，全切这个肿瘤，特别是对于良性肿瘤，但是对于恶性的髓内肿瘤或者是髓外的肿瘤的比如说转移瘤，那么我们也尽可能的把病变能切多少切多少，在尽量保证术后的病人生活质量的情况下，那么切除了肿瘤之后呢，实际上就相当于是我们人工的解除了肿瘤对于脊髓和神经根的压迫。绝大多数情况下，病人在做完手术之后，他的临床症状会比术前有一个比较明显的改善。那么我们取出肿瘤的标本之后，还要送到病理医生，送到他们那里去做病理的切片，通过切片来判断我们最终肿瘤的病理性质。如果是良性肿瘤那当然是最幸运的了，如果一次全切之后，它这个基本上来说复发的概率就比较低了，但是对于恶性肿瘤的话，可以指导我们具体肿瘤的性质以及后续的放化治疗方案的制定。可以根据这个恶性肿瘤的种类来大体的预判病人未来的预计的生存期。
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我们的这个手术方式一般分为两种，一种是传统的经典的后方全椎板入路，那么这种方式就是从后边的中线切开，把两侧的这个肌肉剥离，把棘突和椎板打开，这样把整个椎管的结构呢都能暴露清楚，切除肿瘤这种方式适合于所有的这个椎管内肿瘤的病人，几乎那么另外一种呢也是迎合现在的一种趋势，就是做这种微创的半椎板的入路。但是这种半椎板的入路的话，我们就是只剥离一侧的这个肌肉啊切除或者是打开一侧的椎板，这样就减少了对侧的这个肌肉和椎管椎板解剖的这个损伤。所以对病人来说的话相当于呢就是减小了手术的创伤。那么微创的半椎板入路的话，如果要想使用这种方式，必须这个病人的肿瘤，位置大小，还有它的这个性状，就是也就是说它是什么类型的肿瘤，要有一个非常高的选择性，他得能够适合这种半椎板入路，我们才能进行这样的选择。比如说我们希望这个肿瘤如果是一个髓外的肿瘤，我们希望这个肿瘤呢尽可能的体积比较小，偏向呢一侧，那么我们就从这一刻进去，另外呢希望比如说是这个髓外的肿瘤，比如像脊膜瘤或者神经鞘瘤这样的病人有比较大的概率可以使用微创的半椎板入路。但是对于比如说像是髓内的肿瘤，或者说是体积比较大，把脊髓压迫非常的这个严重的这种髓外肿瘤，那么使用半椎板入路的话呢，手术切除的风险就非常的高，而且难度非常大，那么它的适应性可能就有限了。所以对于大多数病人来说呢呃，有时候把这个微创手术追求的有些偏激了，并不是每个病人都适合微创手术，那么我们作为医生，就是在这一点上需要跟病人尤其的强调，你适合做微创的手术，我们尽可能的给你做微创的半椎板，如果你不适合，那咱们就规规矩矩的用经典的全椎板入住，因为我们最终的目的微创是小是我们最终的目的是为了能够把病人的肿瘤切除，让病人能够有一个更好的预后。，
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椎管内肿瘤的病人，手术需要全身麻醉，那么麻醉医生主要关注病人的一些基本情况，比如说病人的年龄，病人的心肺情况，心脏没有严重的比如说冠心病，心肌梗死或者是心律失常，瓣膜病。肺比如说没有肺炎，也没有长期吸烟，有没有慢阻肺等等。另外还关心病人比如像脑血管的情况，那么肝脏肾脏功能这些基本的器官功能。此外麻醉医生还重点会强调一些有创操作的风险，比如说气管插管，因为气道需要通过呼吸机来维持术中的呼吸，所以要从气道进行插管。那么另外还有的话，为了方便术中的输液，那么需要做比如说像一些深静脉的穿刺，那么在这些有创的操作过程当中，有可能会出现一些意外出现一些穿刺的损伤，那么这个是全麻的主要的一些风险。另外常规的手术风险，比如说咱们手术都会涉及到出血的问题，神经外科大夫格外注意出血，所以一般我们会对出血都非常的小心。但是有一些病人，比如说肿瘤包绕一些重要的血管的情况下，出血是一个高风险的问题，我们可能术中会使用血液回收机，这样把病人的正常的血液呢回吸收之后呢再输给病人，或者我们就直接输异体血给病人，这样防止病人在术中呢出血过多，导致一个失血性的休克或者引起其他的相关的问题。另外还有一个常规的问题是什么？就是手术当中呢我们对于肿瘤的情况和术前通过影像学的判断可能会有出入。当然是以术中的直观情况为主要参考，如果术中发现这个肿瘤很难切除，粘连非常紧，出血非常的丰富，那么对于这样的肿瘤，我们可能会选择适可而止，切除能切出多少，切除多少，如果不能太多的切除，那我们就不过激的选择切除了，因为如果过激的切除，很有可能造成非常难以收手的严重的后果，所以手术的这个切除程度要根据术中的具体情况来进行决定。
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这一部分是我们椎管内肿瘤患者在考虑手术的时候呢最应该关注的一部分内容。那么因为我们术前的症状主要是因为肿瘤在椎管内呢对脊髓和神经根造成压迫所引起的。那么脊髓我们是一个什么样对应关系，它有一个上下游的一个关系，它从脑子向下，经过脑干，颈髓，胸髓，腰髓，再到后边的马尾神经。那么它是一个由上到下的结构。那么一般情况上游损伤，下游就会遭殃。所以你看有一些运动员，像体操运动员，他们比如说像桑兰，她脖子受到了损伤之后，造成了一个脖子以下四肢的瘫痪。就是这么一个上游损伤对应下游出现障碍的这么一个典型的例子，如果你腰部的肿瘤或者是马尾神经的肿瘤，你不管怎么损伤，几乎是不会影响到你上肢的活动和感觉的。那么术中这个肿瘤我们打开这个椎管之内之后，我们可能会发现这个肿瘤，一个是和这个对应这个脊髓和神经的压迫非常的紧密。就挨着得非常非常的近，而且呢他可能跟这些重要的结构有很啊明显的粘连，啊或者是容易出血，那么甚至有些肿瘤它就是长在脊髓内的，我们要切这个肿瘤，必须把脊髓先打开，那么在这种情况下，外科大夫就难免会对脊髓和神经造成不同程度的损伤，这个是鱼和熊掌不可兼得的一个问题。那么出现损伤之后，就可能会出现术后的损伤节段以下，比如说偏瘫，截瘫，感觉障碍，比如说疼痛，麻木下肢，比如说脚下跟踩棉花的感觉，还有比如说下肢的痉挛表现为下肢的肌张力的增高，腱反射得变得更敏感，还有比如说更为严重的是大小便的失禁，甚至是性功能障碍。那么这些问题是我们在术前病人和家属最需要做好充分的思想准备的
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手术后的相关并发症，包括几个方面，首先第一个就是感染，那么一切手术呢对于感染都是不能够回避的一个问题，特别是对于老年人，对于合并有糖尿病的病人伤口愈合相对呢更困难，那么咱们椎管内肿瘤主要的针对的感染就是神经系统的感染。另外脊髓脊柱的病人术后呢下地时间要比的头部的这个手术的病人呢相对要慢一点，那么特别对于一些老年人，就容易出现其它器官的感染，比如说像肺部的感染肺炎，一个是卧床，那么比如说有痰，另外呢因为手术的过程当中是全麻做了这个气管插管，那么这些呢都是诱发肺部感染的高危因素。其次呢还有比如像泌尿系的感染，因为我们术后卧床，再加上很多老年病人需要导尿，那么这也是个异物，所以容易引起泌尿系的感染。当然还有比如消化道的感染，等等。另外一个因为卧床容易导致的问题是什么？就是下肢的静脉血栓。嗯一般情况下我们术前会给病人常规的查一下一个凝血功能，另外一个呢就是查一个下肢的主要的深静脉血管的管腔情况，那么术前评估一下病人有没有可能出现术后血栓的高危的风险。那么术后病人因为一个是处于一个相对的高凝状态，另外一个有卧床时间的要求，所以咱们神经外科脊髓脊柱手术的病人的话，下肢血栓的风险呢相对偏高一点，所以如果要是出现了下肢静脉血栓的情况，我们一是要及时的发现，再有一个的话呢就是我们要特别小心出现肺栓塞的可能，因为血栓脱落之后，随着这个静脉血回流，可能会在肺部呢形成这个拴塞，那么这种肺拴塞是一个非常可怕，非常严重的一种情况，术后的这种并发症。那么出现这种情况的话，很有可能人呢会在很快的时间就没命了。所以下肢血栓这个问题也是我们做椎管内肿瘤术后的病人要特别小心的一点。
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我们在做椎管内肿瘤的时候，因为要打开这个椎管，所以术后的脊柱的稳定性是一个很重要的问题。但是这一点其实大家不用太担心，因为我们做肿瘤的病人绝大多数，特别是早期肿瘤还比较小的时候做的手术，我们对于这个脊柱的这些重要的关节，还有一些比如说前方的这种支撑的结构，我们是没有损伤的，我们只是需要分离肌肉，只是需要打开后方的椎板和棘突，所以这个问题其实发生的机会并不大。除非有些病人有一些比如椎管内外沟通的肿瘤，或者是一个肿瘤，对于啊脊柱的一些小关节已经造成了明显的破坏，病人在术前评估当中呢就已经发现了这种脊柱的不稳定性。对于这部分病人，我们除了切除肿瘤以外，可能还需要啊通过这种钉子或者是这种钛棒来固定脊柱，来保证你脊柱的这种支撑力，还有平衡力，稳定性。这个是关于脊柱不稳定的问题，另外还有一个就是重要脏器的功能异常这个和我在全身麻醉那一块谈的比较类似，就是病人如果全身其他心脏，肺，肝肾，脑这些重要的脏器，如果术前的合并症比较多，比如说像冠心病，心梗，像有脑血管狭窄，脑梗这样的病人术中全麻的状态下，术后高凝，那么术中比如出血这些情况有可能会在围手术期，比如在手术前后这段时间突然间出现，比如像心梗，比如像脑梗加重这些情况，所以对于老年病人，对于术前合并症比较多的病人，术后出现这些重要脏器功能异常，出现这些并发症的可能性比起年轻人，还有身体状况比较好的这些患者要更高。
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首先我想强调的一点就是，对于绝大多数的椎管内肿瘤的患者，手术之后，你的术前症状应该会有一个比较明显的改善的，特别是对于有术前神经根刺激症状的病人，比如说疼痛的患者，你的这种改善的效果会更明显。那么术后仍然出现肢体的麻木，疼痛或者无力，可能吗？这是完全有可能的，为什么？首先第一点就是你的肿瘤对于你的脊髓和神经的压迫已经有相当长一段时间了，那么在这么长的时间里边，脊髓和神经可能已经因为长期压迫造成缺血缺氧，造成一些退行性改变，那么这些陈旧的长时间的改变已经很难再恢复正常了，就好像你把一个弹簧拉长，一年的时间，你再松手，这个弹簧是很难恢复到正常的这个长度和弹性的。神经和脊髓也是一样的道理。那么还有一个原因呢就是我们手术当中在切除肿瘤的时候，也是不可避免的会对神经和脊髓啊造成一定程度的骚扰和刺激，那么在术后这种骚扰和刺激也会引起一定程度上的不适感。那么这些情况可能会啊多数情况下是一过性的，可能啊几天啊十几天啊长一点的话，可能三个月到六个月都有可能，因为神经和脊髓损伤，它的恢复的速度要比其他的部位呢要慢，所以呢病人呢要有足够的耐心。那么如果要是术后出现了比较严重的问题，比如说明显的瘫痪，比如说明显的疼痛，难以控制的这种疼痛。那么这些情况可能提示我们术中的损伤或者刺激比较明显，那么对于这样的病人，我们更多情况下呢是要加入，比如说营养神经，比如说积极的康复神经康复治疗，那么随着时间的延长，多数情况下这些症状是会有逐渐的改善的。
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肿瘤手术之后还会不会在复发，那么复发率有多少？这个是咱们所有啊肿瘤手术的病人最关心的预后问题。很幸运的是呢对于我们椎管内肿瘤呢80~90%的病例都是良性肿瘤，所以对于这些良性肿瘤，手术全切之后复发的几率是比较低的。只要第一次能够保证尽可能的全切，那么术后病人就不用太担心这个问题，定期啊做核磁复查就可以了，如果万一复发了，那么他的这个中间间隔时间也可能会比较长，几年的时间，甚至十几年时间都有可能。但是如果病人如果不幸发生的是10%的那些恶性肿瘤，不管是髓内还是说髓外的转移瘤，那么对于这些恶性肿瘤它的这个复发的机会就要大很多了，为什么？呢因为肿瘤的主要是他们的病理性质决定的。这些恶性肿瘤的侵犯性都非常的强。所以这种再生能力也很强。另外一个呢就是说他跟正常的组织结构，跟脊髓，压神经根，甚至其他毗邻的骨质的结构，它没有明显的界限。它是呈侵润性生长的，所以你手术几乎是不可能完全切除的，你也不可能在手术当中无限制的去切。所以这一部分的恶性肿瘤的病人，术后的复发的几率呢就要高很多了。那么常规来说，我们一旦确定为是恶性肿瘤，我们术后会继续啊给病人呢做放疗或者化疗，这也是一个强调对恶性肿瘤治疗的一种综合性治疗策略。那么如果病人在后续的定期的随访复查过程当中发现肿瘤复发了，那么首先我们就要看比如说能不能再做手术，如果能做就再做，如果不能做那么就是还是以放化疗为主。那么对于恶性肿瘤，因为整体的预后也比较差，生存期也相对比较短，所以病人如果要是得了这种恶性的椎管内肿瘤，对于自己术后的预期也要有一个明确的认识。
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