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三甲
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各位亲爱的患者朋友，大家好，我是来自宁波市第一医院肾脏科的黄医生，今天，我和大家聊一聊，肾病合并高血压患者的降压治疗，很多患者会纳闷，高血压不就是一个心脏毛病吗？怎么会和肾脏有这么多的关系呢？其实大家不明白的是，我们高血压分为继发性和原发性，继发性的高血压里面，最主要的就是肾性的高血压，肾脏病的患者出现高血压比例非常之高，治疗非常困难，所以是我们一个需要重点关注的人群，那么今天我们主要就针对这一人群讲一讲他们的治疗方案。
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在临床上高血压和肾脏病往往是紧密联合在一起的，我们知道，长时间控制不佳的高血压，它会导致肾脏的损害，引起慢性肾脏病，而慢性肾脏病随着肾小球滤过率的下降，它又会加重血压的升高，导致高血压，所以这两者之间往往是互为帮凶的关系，会产生一个恶性循环，那么我们知道，随着慢性肾脏病的进展，高血压的患病率是逐年增加的，按照我们肾小球滤过率的分级，我们把慢性肾脏病分为了5期，那么我们看到在肾小球滤过率27之后。我们高血压的患病率可以达到50%，而一旦肾小球滤过率下降到进入慢性肾脏病三期，那么这个患病率可以高达70%，而且一旦肾小球滤过率下降到30以下，也就是进入慢性肾脏病4期以后，高血压的发病率，可以达到90%，而总体而言，慢性肾脏病所有的患者当中有近8成，也就是有80%的比例是合并有高血压的，而如果说这些慢性肾脏病到了最后一期，也就是进入了终末期，就是我们俗话说的尿毒症期，那么这些患者当中，合并高血压的比例，可以高达86.3%。所以我们知道高血压，它不单只是我们常见的一个血压升高这么简单的一个问题，他还是我们慢性肾脏病，走向尿毒症的重要的催化剂，正因为如此呢，我们在高血压的心血管危险分层当中，把慢性肾脏病，合并的这样的高血压患者列为高危，只要你有慢性肾脏病或者糖尿病，也就意味着你已经产生了靶器官的损伤，不管你的血压控制在什么样的程度，他的危险分层都要比普通患者来的高，所以哪怕你是一级高血压患者，只要你有慢性肾脏病，我们也会把它列入高危组，她如果说他有慢性肾脏病4期以上的那种。这个危险度就变成了极高。
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慢性肾病，患者具有非常庞大的人群基数，我们国家的研究表明，我们成人当中，慢性肾脏病的患病率高达10.8%，这么多的人群当中，如何来管理好自己的血压，控制好自己的血压呢？首先第一个问题就是我们要明确如何监测自己的血压，那么指南已经明确的推荐，针对大量的普遍的人群，家庭自测血压，可以帮助我们了解自己的血压，它可以评价我们长期的血压变异，辅助我们降压疗效的评判，改善我们很治疗的依从性，是值得推荐的，监测血压的有效的手段。有效的手段，那么在自家里测量血压的时候，我们需要注意哪些事项呢？首先我们要在准备测量之前，不要吸烟，不要喝酒，不要喝咖啡，尽量的在测量前之前的时候去上完厕所，然后呢，坐在椅子上静坐5分钟，在测量的过程当中，我们要保持座位，身体挺直，双脚呢，自然的平放双臂呢，置于桌上不说话，然后我们保障我们的家庭的支持的血压计袖带的中心，至于我们的工动漫，与心脏保持在同一高度，那么下元呢，可以距离我们这个走线2~3厘米左右，不能过松也不能过紧，以能够插入1~2个手指为宜。桌子和椅子的理想高度差呢，最好是25~30厘米，这个一般我们家中常用的桌椅高度基本上都能符合，不光要学会如何测量，我们还要养成我们定期监测自己血压的习惯，最好是在固定的时间，一般是早上起床之后服用降压药物和早餐之前排尿后，这是比较好的时间，那么要固定好我们的体位，就是每次都是要采用坐位的姿势，然后呢要固定我们的血压计，要保持同一个血压计稳定的测量，在测量的频率上面，我们建议大家最开始的患者是早晚各一次，每次测量三遍，稳定的患者每周测1~2天，早晚各一次。
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在降压治疗的靶目标值范围上，我们慢性肾脏病的患者和普通的高血压患者，他的目标值是有所区别的，我们知道我们正常人血压控制的目标值就是140/90毫米汞柱，但是在慢性肾脏病患者身上，这个血压值可能需要有一些轻微的调整，我们把慢性肾脏病的患者分为，没有明显蛋白尿和有明显蛋白尿的患者两大类，这个蛋白尿有和没有，主要根据的是尿蛋白肌酐比，把尿蛋白肌酐比小于30毫克每克的患者，我们认为没有明显的蛋白尿。明显的蛋白尿，他们的降压目标值跟我们普通人群是一致的，那就是降到140 90毫米汞柱以下，那么对于那些尿蛋白肌酐比大于30克每克的患者，这些患者我们认为，需要更严格的控制他们的血压，来减少他们的尿蛋白漏出，所以针对这一类患者，我们的血压把目标只会设定为130 80毫米汞柱，那么针对到了终末期患者尿毒症患者身上，我们把血压值也会有一个轻度的调整，在透析前我们吸引他们下降到140 90毫米汞柱以下，那么因为透析之后随着水分的丢失，这些患者的血压会有一个明显的下降，那么针对透析后的患者，我们把他血压这把目标值。放在了130 80毫米汞柱。
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对于那些慢性肾脏病患者，出现了高血压，如何有效的进行控制和治疗是关键，那么在所有的治疗当中，最关键的因素，我们觉得就是要严格的控制血压，这是我们慢性肾病合并高血压患者治疗的关键，那么严格的控制好我们的血压，可以首先延缓我们肾脏病的进展，可以让我们尿蛋白减少，可以让我们肾小球滤过率下降延缓，可以让我们更晚的进入终末期，肾脏病也就是尿毒症，这是对肾脏有利的一方面，那么更重要的是另外一方面就是严格的控制好了血压他可以预防或者减少。很少，心血管事件发生的风险，我们知道，慢性肾脏病患者出现心血管事件风险的风险是非常高的，大部分的慢性肾脏病患者，都是因为出现了心脏，或者脑血管的一些意外事件，而最终掉队那么预防好了这些心血管因素之后，可以有效的降低我们慢性肾脏病的患者的死亡率，使我们慢性肾脏病患者能够更健康的存活下去，所以在治疗慢性肾脏病的高血压方面，严格的控制血压是重中之重，是所有的关键。
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那么如何来严格的控制好我们的血压呢？我们知道，血压的控制主要依靠两大基石，这两大基石，第一块就是健康的生活方式，另外一块就是合理的药物治疗，我们首先来看一看，健康的生活方式，首先，我们千万不能忽视健康生活方式带来的益处，很多患者我们在临床上都会发现，他吃了两种或者三种或者更多的降血压药物，再观察1~3个月之后呢，在门诊复查的时候经常会对我们说，医生我吃了这么多血压药我每天都按时吃，但是我的血压还是控制不好，还是忽高忽低，这个时候。这个时候我们看一看药物方案似乎没有问题，但是你仔细询问他的生活方式的时候，你会发现这其中就有很大的问题，很多患者饮食不控制，平常不运动，不减肥，生活方式非常的不健康，很多患者日夜颠倒，睡眠吧，这些因素都会影响我们降压药物的治疗，导致，虽然按时吃了很多药，但是他的血压还是很难控制，那么在生活当中，我们要做到哪些方面来保持一个健康的生活方式，让我们的降压治疗起到最好的作用呢，首先第1点就是要严格控制我们的氯化钠就是食盐的摄入量，我们建议。所以每天最好摄入小于6克的，10年受不了，第2个我们要控制好我们的体重，尽量让我们边卖树，小于24，那么在腰围上，男性最好小于90厘米，女性呢小于85厘米，同时呢，我们要彻底的戒烟，不光节约，我们还要避免被动吸烟，那么另外就是饮酒，每天的白酒，字最少啊，每天的白酒要限制在50毫升以下葡萄酒呢，100毫升，啤酒的话呢，要限制在300毫升以上，同时呢我们要保持心情舒畅，避免情绪过于激动，除此之外，每周中等量的，中等强度的运动是最好的，那么这个程度最好维持在30分钟左右来，保证我们健康的生活。生活方式。
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除了做好健康的生活方式，可以使我们很多患者的血压有一定程度的下降，但是还是有很大一部分患者，光靠生活方式是不够的，这个时候我们就需要运用我们第二个治疗的关键因素，就是合理的药物治疗，合理的药物治疗是我们CK对合并高血压治疗的关键，那么合理的药物治疗，他可以有三个目的，第1个，就是简单来说就是控制我们血压的达标，第2个可以改善我们血管病变延缓我们慢性肾脏病的进展，第3个呢，可以减少我们心血管并发症的发生，那么什么时候启动我们降压药物的治疗，是不是一定要等生活方式改善了观察了？你查了确定无效了，才开始启动呢，我们认为慢性肾病合并有糖尿病患者，他在启动降压药物的时机，是只要你一诊断高血压，就要立即开始药物治疗，药物治疗控制血压，可以明显的减少我们慢性肾脏病的发生的风险，当我们把收缩压的下降幅度和慢性肾脏病发生的风险进行一个统计分析的时候，我们发现如果收缩压能够下降20毫米汞柱以上，那么它的慢性肾衰竭的风险就会下降60%，同时如果我们控制了血压，同样可以减少慢性肾脏病心血管事件的风险。对于那些慢性肾病合并高血压患者，在接受降压药物治疗后，可以使我们主要的心血管事件风险下降28%，所以说，严格的控制血压，选择合适的降压药物，不光可以使我们肾脏，尽可能减少慢性肾衰竭的发生，同样可以降低我们心血管事件的发生，因此，严格的控制血压是我们保护保器官，减少死亡率的最重要的手段。
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在这些高危患者的降压治疗上，我们认为早期达标是有着非常重要的意义，对于那些早期血压达标的患者来说，他比同样血压在长时间才能获得达标的患者，可以更好的减少心血管事件，可以带来更好的依从性，同时呢也可以增加我们一声和患者本身的治疗信心，一般来说我们降压药物的治疗，评价药物有没有效，有没有起效，有没有达到一个足够的剂量，在刚开始治疗4周是提高血压达标率的关键，因为血压明显下降，主要发生在开始治疗。开始治疗后的前4周时间，所以前4周也就是说第1个月能不能把血压控制住，能不能让血压达到一个正常的合理的水平，是非常重要的，有研究已经证实，如果血压能够在4周内达标，相比那些4周后达标的患者，可以显著降低我们心脑血管事件的发生和死亡的风险，其中致死或者非致死性的心脏事件，快速地4周内达标的可以下降12%，或致死或者非致死性脑卒中的发生风险可以下降17%，那么全因死亡所有原因的死亡，他可以下降10%，血压在数周内达标的同样可以减少我们肾脏病患者终点事件。发生早期的达标可以带来更多的心血管获益，任何卒中或者短暂脑血的发生率可以下降27%，心衰的风险可以下降28%，所以呢，我们大多数患者和医生一样，都希望能够在治疗的前4周，把血压能够控制住，当然也有一部分患者会更加希望能够在头两周之内获得控制，因为一周1月之内的控制，可以使我们患者的依从性更高，同时呢，可以提升我们更多的信心，带来我们心里积极的影响，最终呢让我们可以更加乐于去管理去控制我们这样的需要，所以说早期达标是非常关键和重要的。
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