抗肝纤维化，病因不同，治疗原则相通

复旦大学附属华山医院感染病科 尹有宽

当慢性肝病患者需要进行抗肝纤维化治疗时，笔者给他们推荐抗肝纤维化药物，经常要被问几个为什么：我虽有较重肝纤维化，但又没有达到肝硬化的程度，为什么要用抗纤维化药？这种药是针对乙肝肝纤维化的，我又不是乙肝，能用吗？为什么总是推荐中成药，就没有西药可推荐吗？等等的问题。今天笔者想集中解释一下。

一、许多病因可引起肝硬化，但最多还是乙肝病毒

目前我国肝硬化患者数量排在前三位的，按病因分类分别是乙肝肝硬化、酒精性肝硬化、代谢相关脂肪性肝硬化（临床常说的脂肪肝属于这个类别，以下简称“脂肪肝”）。慢性肝病发展到肝硬化，肝纤维化是病程的必由之路。肝纤维化是胶原、糖蛋白和蛋白多糖等在肝脏内的弥漫性过度沉积与异常分布，肝纤维化进一步发展可引起肝小叶结构紊乱，肝细胞再生形成结节性再生，进而形成假小叶，进而肝脏正常结构和血液供应受到破坏而导致肝硬化。综上所述，要防治肝硬化，必须先阻断肝纤维化。

我国慢性乙肝病毒感染者数量庞大，约有7000余万例；其中，慢性乙肝患者约2000万~3000万例；我国肝硬化患者中，由乙肝病毒所致者占77%，我国未经抗病毒治疗的慢性乙肝患者的肝硬化年发生率为2%~10%；因此乙肝病毒感染是重大的全民公共卫生问题之一。乙肝受到我国各医学领域的高度重视，无论在疫苗研究方面，还是在流行病学调查，以及药物研发、临床治疗，都积累了丰富的临床经验和循证医学证据，因此，抗肝纤维化方面的许多研究大部分都来源于乙肝有关的医学证据，最终抗纤维化药物主要来源于治疗乙肝纤维化和乙肝肝硬化的临床研究。

二、抗肝纤维化治疗原则

无论何种原因引起的肝纤维化和肝硬化，治疗原则是相同的。其一：针对病因进行治疗，该抗病毒就抗病毒，该戒酒就戒酒，该减肥要减肥，等等；其二：抗肝纤维化治疗，无论什么病因引起了肝纤维化，抗肝纤维化所选择的药物、疗程、注意事项却是基本相同的。按病因分类分别是乙肝肝硬化：首选抗乙肝病毒治疗，酒精性肝硬化：必须做到滴酒不粘，保证绝对忌酒，非酒精性脂肪性肝硬化：必须做到“管住嘴，迈开腿”，消除肝内多余的脂肪。慢性肝病发展到肝硬化，肝纤维化是病程的必由之路。肝纤维化的治疗，目前还没有抗肝纤维化的特效药，只能针对引起肝损伤的基础疾病来缓解肝损伤和炎症，就是针对病因的治疗，其对肝纤维化进程有逆转和延缓作用，但是却不能独立承担防治作用，还需添加专门的抗肝纤维化药物参与治疗。

三、临床常用抗肝纤维化药物对比分析

目前在抗肝纤维化领域中，我国中药一枝独秀，西药尚在早期研究中，目前无药可用。目前国外虽然有抗肝纤维化的药可选择，无大数据病例疗效考核，且现在还未进入我国。在目前相对成熟的抗肝纤维化中药和生物制剂的局面出现之前，秋水仙碱和小剂量的强的松也曾发挥过一段时间作用，由于它们各自的不良反应，后来临床上基本都不采用该两种药了。

下面我们来对比分析临床中最常见的几种抗肝纤维化的药物，分别是扶正化瘀胶囊/片、安络化纤丸、复方鳖甲软肝片、肝爽颗粒、和络舒肝片、大黄蛰虫胶囊、复方牛胎肝提取物片以及强肝胶囊。详见下表。

无论何种病因的肝纤维化，其中中医公认为正虚血瘀，治疗原则包含扶助正气和活血化瘀两个主要方面。在我国中医治疗中，无论何种病因的肝纤维化治疗，可异病同治。因此，患者会发现乙肝肝硬化、丙肝肝硬化、脂肪肝肝硬化等肝病，抗纤维化治疗可能用的是同一种药品，目前还没有针对酒精性肝硬化、脂肪肝肝硬化的抗纤维化药物。除此之外，临床医生在为患者选择药物时，还会考虑患者的病因、疾病阶段、药物的特性、患者的个体差异（体质、经济、依从性等）等因素，与患者一起，选择适合的药物，对于某些肝硬化患者，患者除了抗纤维化治疗，还存在转氨酶升高、总胆红素升高、希望促进肝细胞再生等需求，也需要被考虑在内。

关于药品适应症，简要说明如下：根据国家有关管理规定，获准上市的药品增加适应症需要开展药物临床试验；获得临床试验结果后，需经国家药品监督管理局与国家卫生健康委共同研究决定是否准予增加适应症。所以，药品的适应症增加需要经过临床研究，具有一定的周期，审批的流程也非常慎重。针对患者疑惑的应用于抗纤维化治疗药品适应症，针对的各种肝病种类比较少的现象，大家可从药品适应症的审批规则加以理解。

四、抗肝纤维化仅仅靠药物是不够的

现在的医学进展较快，可选择的药物也增多了，但也有不少慢性肝病患者却很容易进入一个误区，认为我只要用药治疗，自己的病自然会好。这种想法不单各种肝病患者有，抗肝纤维化治疗患者有，也是大多数肝硬化患者的常见心态。

笔者从多年肝硬化的诊疗经验教训中，提出建议肝硬化患者多采取卧床休息模式。生理状态时，人体处于不同体位，肝脏血流量不同：1）处于卧床姿势时，肝脏血液供应可达100％；2）下床站立不动，肝脏血液供应只有85%；3）家中散步时，肝脏血流供应仅有15％；4）爬楼时，肝脏血液供应几乎为0。肝脏无血供或缺乏血供，肝硬化状况不会好转。

较重的肝纤维化以及早期肝硬化患者：1）上下班尽量少步行，优先选择坐出租车；2）午饭后能躺1小时，以肝脏能得到足够血流，有利于肝细胞再生。

中晚期肝硬化患者尚试绝对卧床休息，使肝脏得到持续足够的血液供应。好比鱼缸里水满满的，鱼儿能在鱼缸里游得欢，肝脏血液供应充足，就好比鱼缸里水满满的，有利于肝细胞再生。经三四个月绝对卧床休息，中晚期肝硬化患者病情可逐步好转，脾脏会逐渐缩小，血小板计数逐渐上升，曲张的食道胃底静脉会好转。

脂肪肝的发生大多错在嘴，摄入热量太多。世界卫生组织测量人体在生理状态每天仅需80~100克（相当于2个鸡蛋清）蛋白质。我国男性生理状态每天只需60~80克蛋白质。参加正常工作和活动的脂肪肝患者，每天鸡鸭鱼肉等蛋白质食物请控制在150~200克，并且做到不吃油腻食物和甜食，多吃少油的蔬菜，以西红柿补充维生素，饭量不增加。另外，还需进行适量运动（转氨酶升高者不可运动）。如有饥饿感，可随意吃西红柿和黄瓜，填饱肚子。满足了以上条件，肝脏内多余脂肪定会消失。

然而很多脂肪肝肝硬化患者只“迈开腿”，却“管不住嘴”，这样的生活方式是牺牲肝脏血液供应、加重肝脏脂肪负担的双负面举措。嘴是“总司令”，腿是“小连长”，要想解决脂肪肝，必须管住嘴。管不住嘴，一切的努力都将白费。仅靠药物是解决不了脂肪肝所致肝纤维化、肝硬化的。

祝愿各位肝纤维化、肝硬化患者早日康复，期待患者朋友们与医生携手，一边耐心治疗，一边找到健康的生活方式，重塑美好生活！

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