血钙

来源：青岛市妇幼保健中心撰稿：张立琴主任医师教授硕士生导师

血钙高了怎么办？前言    近年来，随着经济水平的提高和健康知识的普及，大家对自身健康越来越重视，健康体检也日益普及。在诸多体检项目中，肝肾功能及电解质检查常常不可或缺。在这些电解质中，大家经常只关注意到血钾、钠等异常，而血钙的异常常常被忽视。今天，我们就来聊聊这个容易被忽视、但又可能危及生命的电解质异常——高钙血症。01、什么是高钙血症？   人体的钙99%以上位于骨骼和牙齿中，是骨组织的主要组分之一；其他＜1%的钙存在于非骨组织，血液和细胞外液中的钙仅占约0.1%，虽然比例低，但参与人体很多的基本生理功能，包括维持神经肌肉正常功能、参与凝血过程、调节细胞膜和毛细血管通透性等等。血钙中约一半是游离钙，发挥生理效应。约45%的血钙与蛋白结合，其中80%与白蛋白结合，20%与球蛋白结合。因此，白蛋白水平过高或过低，均会影响测得的血清总钙水平，这个时候就需要计算校正后的血钙。   血钙在化验单中简写为Ca，血钙的测定包括血清总钙（多出现在生化报告单中）和血浆游离钙/离子钙（多为单独检测）。不同医疗机构的检测方法不同，因此正常值范围也有所不同。高钙血症是指血清总钙或游离钙大于正常值的上限。通常参照血总钙水平分为轻度、中度、重度。轻度高钙血症：血清总钙高于正常，但<3mmol/L，中度高钙血症：血清总钙3～3.5mmol/L，重度高钙血症：血清总钙>3.5mmol/L。02、高钙血症有哪些表现？    高钙血症会影响人体的多个系统，包括骨骼与肌肉系统、泌尿系统、消化系统、心血管系统及神经精神系统等，其症状与血钙升高程度及持续升高时间有关：（1）轻度高钙血症（血钙浓度<3mmol/L）：可能没有明显症状或者仅有一些不特异的症状，如便秘、乏力及精神心理异常。（2）中度高钙血症（血钙浓度3-3.5mmol/L）：经常会有口渴、多饮、多尿；容易出现胃肠道症状，包括食欲下降、恶心、呕吐、便秘，甚至急性胰腺炎等；血钙升高后可导致尿钙水平升高，长期高钙血症的患者可以出现肾结石，可以有发作性的腰痛伴尿血，甚至尿中排出结石，超声或CT或X线检查发现肾结石或肾脏钙化，肾结石可以为双侧都有，还容易反复发作。容易并发泌尿系感染，时间长了可出现肾功能不全。有些患者会合并骨痛、活动受限等骨骼病变相关的症状。（3）重度高钙血症（血钙浓度＞3.5mmol/L）或血钙急剧升高：上述症状常常进一步加重，严重者甚至可出现脱水、昏迷等。03、为什么会出现高钙血症？    导致高钙血症的原因繁多，最常见的原因是原发性甲状旁腺功能亢进症（简称原发性甲旁亢）和恶性肿瘤，占90%以上。（1）原发性甲旁亢   原发甲旁亢是由于甲状旁腺组织本身的病变使得甲状旁腺素（PTH）分泌过多，进而导致的一系列临床表现，是引起人体血钙升高的最常见病因之一。根据国外报道，其患病率高达1/500～1/1000，仅低于甲状腺疾病和糖尿病，是西方国家第三大常见的内分泌疾病。我国近年随着体检的普及，原发甲旁亢的检出率逐年升高，目前已经成为影响人群健康的一类常见的内分泌疾病。该病女性更多见一些，男女比约为1：3。（2）恶性肿瘤    恶性肿瘤是高钙血症的另一个最常见原因，据报道20％～30%的恶性肿瘤患者在病程中会发生高钙血症。恶性肿瘤导致高钙血症的原因主要有两方面：一方面是由于肿瘤侵犯骨骼（如乳腺、肺、肾、甲状腺、前列腺癌），直接破坏骨组织，将骨钙释放出来，引起高钙血症。另一方面是由于某些肿瘤（如上皮细胞样肺癌、肾癌）可以产生与甲状旁腺素类似的物质、前列腺素E及破骨细胞活化因子等，使骨吸收增加而释放骨钙。肿瘤患者如果出现高钙血症，提示其预后极差。（3）其他    其他可能导致血钙升高的原因包括：1）其他内分泌疾病，如甲状腺毒症、嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质功能减退症、血管活性肠肽瘤（VIP瘤）等。2）药物：维生素A中毒、噻嗪类利尿药、碳酸锂等。3）其他，如肉芽肿性疾病、长期制动、急性和慢性肾功能衰竭等。04、发现血钙高了怎么办？    如果您发现血钙异常升高，需尽快重复测定血钙以除外检验误差，还需注意是否存在脱水及白蛋白水平异常等问题。   如确实为高钙血症，需要注意多饮水，保证足够的尿量；避免长时间不活动的情况；避免高钙饮食（如牛奶、奶酪、豆腐干、芥菜、河虾等）及可能升高血钙的药物；及时就诊并遵医嘱应用必要的药物降钙治疗，如降钙素、双膦酸盐等。同时，积极内分泌专科就诊，对高钙血症病因进行全面评估。首先明确是否存在长期制动、服用升高血钙的药物等诱因。如无上述原因，则进一步评估是否为原发性甲旁亢或其他内分泌系统疾病。如除外原发性甲旁亢及其他内分泌疾病，可进一步筛查是否存在实体肿瘤或血液系统肿瘤，必要时肿瘤内科或血液科门诊就诊。结语    大家在发现高钙血症后需及时就医，积极明确病因、配合治疗，把疾病带来的影响降到最低。

钙是人体含量最多的金属宏量元素。人体内99%以上的钙以磷酸钙或碳酸钙的形式存在于骨骼中,血液中钙含量甚少,仅占人体钙含量的1%。血液中的钙以蛋白结合钙、复合钙(与阴离子结合的钙)和游离钙(离子钙)的形式存在。 血清总钙超过2.58mmo/L称为高钙血症。当血清总钙浓度超过3.5mmol/L时所出现的极度消耗、代谢性脑病和胃肠道症状,称为高钙血症危象,一旦血钙浓度下降,症状就会缓解。 高钙血症的发生机制和原因 1.溶骨作用增强 (1)原发性甲状旁腺功能亢进症； (2)多发性骨髓瘤、骨肉瘤等伴有血清蛋白质增高的疾病； (3)急性骨萎缩、骨折后和肢体麻痹； (4)分泌前列腺素E2的肾癌、肺癌;分泌破骨细胞刺激因子(OSF)的急性白血病、多发性骨髓瘤、Burkitt淋巴瘤等。 2.肾功能损害:急性肾衰竭的少尿期,钙排出减少而沉积在软组织中;多尿期时沉积于软组织中的钙大量释放。 3.摄入过多:静脉输入钙过多、饮用大量牛奶。 4.吸收增加 大量应用维生素D、维生素D中毒等。 血清总钙低于2.25mmol/L,称为低钙血症( hypocalcemia)。 低钙血症的发生机制和原因 1.成骨作用增强：甲状旁腺功能减退症、恶性肿瘤骨转移等。 2.吸收减少：佝偻病、婴儿手足抽搐症、骨质软化症等。 3.摄入不足：长期低钙饮食。 4.吸收不良：乳糜泻或小肠吸收不良综合征、胆汁淤积性黄疸等,可因钙及维生素D吸收障碍,使血钙减低。 5.其他 （1）慢性肾衰竭、肾性佝偻病、肾病综合征、肾小管性酸中毒等。 （2）急性坏死性胰腺炎(ANP)可因血钙与FFA结合形成皂化物,也可使血钙减低。 （3）妊娠后期及哺乳期需要钙量增加,若补充不足时,使血钙减低。

佝偻病是儿童常见的营养性疾病，常见于婴幼儿。在儿童保健门诊或咨询时，家长常常会问：“孩子出汗多，头枕部有脱发圈是不是佝偻病?”“预防佝偻病服哪种钙片好?”“已经做了头发或尿钙检查，结果异常，是不是就可诊断为佝偻病?”可以说，还没有任何一种疾病能像佝偻病那样如此引起家长的重视和关注。 目前，对儿童佝偻病的诊断、预防和治疗存在许多错误认识，“补钙、补D”有过热现象。六月中旬，笔者参加了在大连召开的全国第五届儿童佝偻病防治学术会，现将专家们对儿童佝偻病防治提出的新观念介绍给广大家长。 一、预防佝偻病是补充钙制剂还是维生素D? 婴幼儿佝偻病主要是由于维生素D缺乏引起的，母乳喂养或配方奶粉喂养的婴儿，以及每天吃400毫升牛奶的幼儿，一般是不会缺钙的，不需要另外补充钙制剂。而食物中的维生素D肯定不能满足儿童正常生理需要，晒太阳可以增加皮肤合成维生素D，但由于种种原因，婴幼儿的日照常常不够，尤其在冬春季节，包括南方夏天的梅雨季节。但目前在各种儿童食品中都添加维生素D的做法引起了专家们的忧虑，一是不能判断维生素D的摄入量，二是很容易引起儿童维生素D中毒。国外仅在配方奶粉中添加维生素D预防儿童佝偻病，取得了良好效果。 选择包装蔽光好的维生素D制剂预防佝偻病十分重要。由于维生素D见光后非常容易分解，因此，浓缩鱼肝油滴剂，及一些包装蔽光不好的制剂，其中维生素D含量难以保证。专家认为，这是我国儿童佝偻病预防效果不好的重要原因。 有些儿童钙摄入不足，应从改善饮食结构着手。钙在牛奶、豆制品中的含量高，应多吃这类食品。目前，市场上的钙制剂品种很多，可参考钙制剂中钙元素含量的多少、口感、吸收率以及价格的高低来购买。一般钙制剂中钙的吸收率在25％～35％之间，钙的吸收率超过90％是不可能的。过多补充钙不仅造成浪费，还会影响其他营养素如铁、锌的吸收，对儿童的健康不利。因此，应在医生的指导下服用。 二、头发或尿钙检测能否诊断佝偻病?血钙和血磷测定能否早期诊断佝偻病? 做头发或尿液钙检测诊断佝偻病是绝对不可信的，已经完全被医学界否定。一次尿钙检测的结果是不可靠的，24小时尿钙检测才有一定价值。佝偻病的诊断应根据病史、临床表现及化验、X线检查等综合判断。 佝偻病早期，血钙和血磷一般不降低，严重时才会有血钙和血磷下降，因此，血钙和血磷测定，对佝偻病的早期诊断也没什么价值。测定血中碱性磷酸酶含量或骨碱性磷酸酶活性，用钼靶拍摄手腕部X线片是早期佝偻病的可靠方法。 三、出汗多、脑后有枕秃是否是佝偻病? 佝偻病的孩子临床表现之一就是多汗，但家长对如何判断孩子多汗常把握不准。孩子在醒时总是活动不停，交感神经兴奋，代谢旺盛;转入睡眠时，人体进入基础代谢，但孩子的植物神经功能发育还不完善，只能从代谢旺盛渐渐过渡到基础代谢，所以体内大量的热能仍然会以出汗的方式释放出来。如果孩子的出汗现象在入睡后1～2小时逐渐消失，可视为正常。由于头部出汗多，使孩子睡觉时经常摆头，枕部便会出现脱发圈。因此，出汗多、有枕秃的儿童不一定都是佝偻病。患有佝偻病的小儿常常是整夜出汗，上半夜换衣服后，下半夜衣服仍然是湿的，而且出汗有酸臭味。 佝偻病儿童除多汗外，骨髓改变是其重要特征。不同年龄儿童患佝偻病有不同的骨骼改变，如新生儿佝偻病常常前囟门增大，1岁以内佝偻病儿童以头部和胸部改变为主，站立行走后以下肢改变为主。 四、治疗佝偻病是使用大剂量还是小剂量? 用大剂量维生素D治疗佝偻病的传统方法受到了不少专家的质疑，如肌肉注射30万、60万单位维生素D，隔月一次，这种方法可能引起维生素D中毒，使钙在内脏器官沉积，造成脏器损伤等严重影响。即使没有发生维生素D中毒，大剂量维生素D对免疫系统也有抑制作用，使儿童抵抗力下降。因此，小剂量维生素D治疗佝偻病将成为趋势，如每日口服31200单位维生素D。但对于不能坚持长期服药治疗，或其他疾病影响维生素D吸收的，可考虑大剂量治疗法。

治疗篇（注：文中PHPT为原发性甲状旁腺功能亢进；PTH为甲状旁腺激素）PHPT对人体的危害很大，可以累及多个脏器并引起多个脏器功能损害，血钙、血PTH长期持续高水平会明显增加病死率，因此，PHPT需要进行积极治疗。目前，PHPT的治疗分为随访观察、药物治疗和手术治疗三种。随访观察随访观察顾名，思义就是不需要任何处理，只需定期复查即可。哪些人可以随访观察？没有满足手术指征或者说由于其他原因无法接受手术的病人可以考虑随访观察。据研究报道，对PHPT的观察随访期可达10年以上，只要病人疾病并无明显进展都可以继续随访，但一旦病人在随访观察期出现了疾病进展，如果满足手术指征，则建议尽快手术。这里需要强调的是：随访观察并不是随意观察，而是要严格按照医生规定执行，指南推荐：接受随访观察的PHPT病人，每年均需要复查血钙、血PHT、血肌酐、肾小球滤过率；脊柱、骨盆、四肢的骨密度检查，每1-2年复查一次；如果病人出现明显骨痛或明显变矮，需要进行X线检查排除骨折；此外，还需要定期复查泌尿系超声排除是否存在结石。药物治疗不能接受手术治疗的PHPT病人可以考虑服用药物治疗，拟钙剂是其中一类，这类西药的药物名是西那卡塞，商品名盖平，它可以通过增加钙敏感受体对细胞外的钙浓度敏感性来直接降低甲状旁腺激素水平，因此，对于严重高钙血症的PHPT病人，西那卡塞比较适合，但是其只能缓解70%左右的病人群体，而且对改善骨密度没有帮助。治疗PHPT的另一类药物是双磷酸盐，这是一种抑制骨吸收的药物，因此它可以改善PHPT病人的骨密度，减少病理性骨折和骨痛的发生率，但是对降低血钙和PTH，双磷酸盐的作用很小。手术治疗对外科医生而言，无论是经典型PHPT，还是无症状PHPT，只要病人满足手术指征，都可以进行手术治疗，而且手术治疗PHPT的疗效可靠，能够明显降低血钙、血PTH，改善骨密度，改善多个受累脏器的功能，降低PHPT病人的死亡率，可以这么说，抛去手术创伤和手术并发症，手术对于PHPT病人是百利而无一害。那么PHPT的手术指征是什么呢？2014年的原发性甲旁亢诊治指南推荐以下四点：1、年龄小于50岁；2、血总钙大于正常参考值上限0.25mmol/L或者离子钙大于正常参考值上限0.12mmol/L；3、骨密度检查中腰椎、股骨颈、骨盆的T值≤负2.5；4、肾功能损害：肾小球滤过率<60 ml/min，或者检查发现明确肾结石等。总之，对PHPT病人而言，能手术首选手术。