霍乱

对于霍乱来说，治疗主要是补液，注意哦，并不是抗生素。当然有些重症脱水患者会加用抗生素，但是抗生素仍然是辅助用药。补液对于呕吐严重和脱水严重的，主要是静脉补液，如果可以耐受口服，也可以口服补液。补液是治疗霍乱的根本所在。抗生素 关于抗生素，可以使用的是四环素类，如果四环素耐药，也可以使用环丙沙星，阿奇霉素这样的药物。总之要记住，抗生素使用的证据还是不够充分，是辅助用药。霍乱如果不治疗，死亡率非常的高，可达到50%-70%，如果给予适当的补液治疗可使重型霍乱患者的死亡率降至0.5%以下，儿童死亡率比成人高，在一些流行地区，可以比成人高10倍。

绝大部分霍乱病例，症状轻微，或者没有症状，大约1/10的人出现严重的症状，主要表现为：非常严重的腹泻，次数多，量大，常被描述成洗米水样的腹泻。对于成人来说，有些严重腹泻的病例，每小时排出大便量可以高达1000ml，记住是每小时哦，所以这么腹泻下去，如果不治疗，基本就撑不了几个小时，就要脱水死亡。呕吐饥渴，由于严重的脱水，出现饥渴；腿抽筋，这是电解质缺乏的表现；易怒和烦躁，这也是脱水的表现。

按照《中华人民共和国传染病防治法》规定，传染病分甲类、乙类、丙类三类，共39种。甲类传染病是指传染性强、病死率高、易引起大流行的烈性传染病。包括鼠疫、霍乱两种。甲类传染病一经发现，必须城镇2小时内、农村6小时内通过传染病疫情监测信息系统上报。提到鼠疫，大家一定会联想到中世纪大名鼎鼎的黑死病。14世纪中叶，一种名为“黑死病”的瘟疫，在当时的欧洲大陆疯狂肆虐，先后夺走了近5000万人的生命。这一数字相当于当时整个欧洲总人口的1/3。鼠疫曾经在全球肆虐过三次，直到1894年，黑死病的致命病原体——鼠疫杆菌才被人们所发现。蚤类在吸食了感染鼠疫的啮齿动物如老鼠的血液后，再次叮咬人后导致传染。鼠疫为何能成为甲类传染病？1.死亡率高 鼠疫分为三种类型：腺鼠疫、肺鼠疫和败血型鼠疫。腺鼠疫相对较弱，没有医疗干预的前提下也只能导致50-60%的患者死亡；肺鼠疫就提升了一个档次，死亡率达到95%以上，这就变得非常恐怖；而终极魔王是败血型鼠疫，患者发病后全身出血而亡，不仅死亡率接近100%，死后尸体全身发黑。2.传染性强，难以控制 鼠疫可以通过接触传播、飞沫传播，最重要的传播途径还是跳蚤叮咬。有鼠患地区就有发生鼠疫可能。3.流行时间长 鼠疫的三次大流行，第一次持续了接近二百半年，第二次是三百多年，最近的一次直到1959年才完全结束，也有将近一百年的时间。随着卫生条件的改善，鼠疫不再可能发生大流行，但我国仍有零星发生，最近的案例是2019年内蒙古发生的2例。霍乱为何成为甲类传染病？霍乱是一种由霍乱弧菌引起的烈性肠道传染病，最常见症状是腹泻，大便呈米泔水样，病人会因严重脱水而致命。如果不治疗，病死率在50%~60%，经过积极治疗，病死率可以控制到1%以下。霍乱弧菌可以在海水、河水、井水中长期存活。如果不加处理、直接饮用含有霍乱弧菌的水，霍乱弧菌就可以经口进入人体。霍乱弧菌可通过水传播，食物传播，生活接触传播及媒介昆虫（苍蝇）传播。历史上，曾经有过七次霍乱大流行。其中，以1991年那次，也就是第七次，最为严重，波及多国，患者接近60万。霍乱每次大流行，都从沿海地区开始，逐渐深入内陆。在时间上，没有典型的周期，一年四季均可，通常夏天多一些。最近一次的霍乱流行是2016年的也门，涉及近20万人，有一半是儿童。霍乱传播速度快，传播范围广，危害大。最明显的特征就是突然暴发（甚至多个地区同时暴发)，以及其可跨地区和年份引起全球性的大流行。当霍乱大面积暴发时，随之而来的是每名患者巨大的补液需求、药物需求和隔离要求，算上大众必须的清洁饮水等等。和其他传染性疾病相比，这种短时间内对医疗物资、清洁水源以及医疗人员和救治场所等其他救援物资爆炸式增长的巨大需求率，会直接触及到这个国家应急能力的极限。因此我国将霍乱列为甲类传染病。甲类传染病的典型特点是传染性强，传播速度快，死亡率高，对国家公共卫生带来严重威胁。此次全球爆发的新冠肺炎，具有传染性强，传播速度快的特点，虽然死亡率不及既往的鼠疫及霍乱，但对公众危害极大，因此作为乙类传染病，但按甲类来管控。

粪口传播途径指的是传染病的传播方式，也叫做经消化道传播。一些传染性疾病的病原体能够在大便之中存活，所以可以通过消化道排出的粪便进行传播，如果这些带病原体的大便污染了手或者食物，那么就会病从口入，导致传染给其他人。 比如，农民用病毒污染的粪便给蔬菜施肥，如果没有将这些食物充分洗净烧熟，吃了这些食物的人就可能被感染；再如，被病毒感染的人排便后没有洗手，又直接用手接触了别人的食物或餐具，那一起用餐的小伙伴们就会被感染。 比较常见的通过粪口途径传播的疾病有甲肝、戊肝、伤寒、霍乱、手足口病，还包括一些寄生虫疾病，比如绦虫病、蛲虫病、蛔虫病。 切断粪口传播，是预防病毒感染的一个重要环节。除了将食物洗净煮熟，“饭前便后”洗手是切断消化道传播最简单易行的方法。 洗手时应注意使用肥皂、香皂、洗手液等清洁用品，并用流动水冲洗，时长不少于 20 秒。

大便是人体排泄出的废物，往往不受人们关注和重视，其实，大便形状的改变可能透露出疾病的信息。 正常人的大便的形状为香蕉状，如果每天排出这样的大便，说明您的肠道是健康的。但以下情况就要注意了： 1. 块状：经常排这种便一般预示肠内出现病变，如各种炎症，有时甚至是癌。 2. 泥状：这表示肠道运动受到了极大的阻碍，长期下去有可能营养不良，进而导致很多种疾病。 3. 水状：这种大便是非常危险的信号，它通常是一些恶性疾病的征兆，肠道运动几乎停滞，食物和水被原封不动的排泄出来。 4. 硬邦邦状：常见于便秘。 6. 米汤样：霍乱。 7. 柱状或羊粪粒状：便秘。 8. 扁形带状：肛门狭窄或肿瘤。 9. 糊状：饮食过多或消化不良。 10. 液状：便见于食物中毒性腹泻及其他急性肠炎。 12. 脓血便：见于细菌性痢疾。 13. 粘冻便：见于慢性结肠炎或慢性菌痢。 本文系周建伟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

【概 述】霍乱(cholera)是由霍乱弧菌所致的一种烈性肠道传染病，是国际检疫传染病。临床上以起病急剧、剧烈泻吐、排泄大量米泔水样便、脱水、肌痉挛和尿闭为特征，严重者可因休克、尿毒症或酸中毒而死亡。【临床特点】1.流行病学：霍乱在人群中流行至少有2个世纪，自1817年以来曾发生七次世界大流行。自1820年传入我国后，每次世界大流行均波及我国。1.1 传染源：病人和带菌者是霍乱的传染源，尤其是轻型病人、隐性感染者和恢复期带菌者。1.2 传播途径：属于胃肠道传染病，食物或水源被感染者的排泄物污染后可引起暴发，日常生活接触和苍蝇亦起传播作用；1.3 易感人群：人群普遍易感，病后获短暂免疫力，可二次感染。1.4 流行特征：我国流行为夏秋季，每年7-10月为发病高峰，流行地区以沿海一带如广东、广西、浙江、江苏、上海等省市为主。2.临床表现：潜伏期多数为1～3日，最长7日，多为突然发病。2.1临床分期：典型病例分为吐泻期，脱水期和恢复期。2.1.1泻吐期：大多突起剧烈腹泻，继而呕吐。其特点为无里急后重，多不伴腹痛，便后有轻快感，但少数病例可有腹痛或血水样便。大便每日数次至数十次。大便初为黄色稀水便，量多，以后呈米泔水样，每次可超过1000m1。呕吐为喷射状，初为胃内容物，后渐呈米泔水样。多数病人有腓肠肌痛性痉挛。本期持续数小时或1～2d。2.1.2脱水期：由于持续而频繁的腹泻和呕吐，病人迅速出现脱水、电解质紊乱和代谢性酸中毒，严重者出现循环衰竭。病程一般为数小时至2～3天。出现脱水，循环衰竭，尿毒症，酸中毒，肌肉痉挛，低血钾。2.1.3恢复期(反应期)：脱水得到纠正后，大多数症状逐渐消失。吐泻停止，体温脉搏及血压恢复正常，尿量增多。但l／3病人可出现反应性发热。2.2临床分型：根据脱水程度、血压和尿量分为轻、中、重三型。2.2.1轻型：起病缓慢，腹泻每日不超出10次，为稀便或稀水样便，一般无呕吐，持续3～5天后缓解，无明显脱水表现。2.2.2 中型：有典型的腹泻和呕吐症状，腹泻每日达10～20次，为水样或“米泔水”样便，量多，因而有明显的失水体征，血压下降，收缩压70～90mmHg，尿量减少，24小时尿量500ml以下。2.2.3 重型：除有典型腹泻(20次/天以上)和呕吐症状，存在严重失水，因而出现循环衰竭，表现为脉搏细速，收缩压低于70mmHg，24小时尿量50ml以下。除上述三种临床类型外，尚有一种罕见的暴发型或称中毒型，又称干性霍乱，起病急骤，尚未出现腹泻和呕吐症状，即迅速进入中毒性休克而死亡。3.实验室检查3.1 一般检测血常规 一般检查血常规 失水引起血液浓缩，红细胞、白细胞计数均升高。尿常规 可有少量蛋白、红细胞、白细胞和管型。粪常规 黄、稀，镜检可见黏液，也可有少量红细胞、白细胞。生化检查 尿素氮、肌酐升高，碳酸氢离子下降，酸中毒纠正后可出现低钾血症。3.2 血清学检查：由于抗体一般在病程第5天后才出现，对临床意义不大，主要用于流行病学的追溯诊断和粪便培养阴性患者的诊断，慢性带菌者可持续高水平。抗凝集素抗体双份血清滴度4倍以上升高有诊断意义。3.3病原学检查3.3.1粪便涂片检查 可见革兰染色阴性稍弯曲的弧菌，无芽孢，无荚膜（O139可产生荚膜）3.3.2动力试验和制动试验 新鲜粪便做悬滴或暗视野镜检，可见穿梭状运动的弧菌；随后滴加O1及O139群抗血清，根据其运动停止情况判断细菌群型。3.3.3增菌培养 尽早、尽快运用新鲜泄吐物在PH8.4碱性蛋白胨水中进行增菌培养，并进一步分离培养，进行菌种鉴别。3.3.4核酸检测 通过PCR方法识别是否为霍乱弧菌，并进一步分型。【诊 断】1. 带菌者：无霍乱临床表现，但粪便、呕吐物或肛拭子细菌培养分离到O1群和（或）O139群霍乱弧菌2. 疑似病例：与霍乱患者或带菌者有密切接触史或共同暴露史，且存在轻型症状者；轻型症状且粪便、呕吐物或肛拭子标本霍乱毒素基因PCR检测阳性或霍乱弧菌快速辅助检测试验阳性；中毒型病例症状且粪便、呕吐物或肛拭子标本霍乱毒素基因PCR检测阳性或霍乱弧菌快速辅助检测试验阳性；中型或重型临床表现者3. 临床诊断病例：具有霍乱临床表现且在腹泻病患者日常生活用品或家居环境中检出O1 群和（或）O139 群霍乱弧菌；在暴发疫情中，暴露者具有霍乱临床表现。4.确诊病例：具有霍乱临床表现，且粪便、呕吐物或肛拭子细菌培养分离到O1群和（或）O139群霍乱弧菌；粪便培养检出O1群和（或）O139群霍乱弧菌前后各5d内有腹泻症状者。【鉴别诊断】1.非O1群霍乱弧菌性肠炎 临床症状较典型霍乱轻，鉴别主要依靠细菌学检查。2.急性细菌性胃肠炎 可由副溶血弧菌、金黄色葡萄球菌、变形杆菌、蜡样芽孢杆菌、致病性和产肠毒素大肠杆菌等引起。与霍乱的相同点是腹泻及呕吐，不同点是：无流行性，可以集体发病；肠炎常有较重的腹痛，甚至还有全身症状；无米泔水样便，粪便为黄色水样便或偶带脓血；常常先吐后泻；粪便细菌学检查无弧菌；培养出相应的致病菌。3.病毒性胃肠炎 常由人轮状病毒、诺沃克等病毒引起。相同点是腹泻，呕吐，水样便，便中无红、白细胞。不同点是：流行季节为秋冬季，发病年龄组在人轮状病毒多2岁以下，而诺沃克病毒为成人与5岁以上的儿童；排泄量不太大且无米泔水样大便；可有呼吸道症状；粪便细菌学检查及细菌培养均阴性但病毒学检查阳性。4.急性细菌性痢疾 典型患者有发热、腹痛、里急后重和脓血便，每次便量少，易与霍乱鉴别，轻型患者仅腹泻，粘液稀便，需与轻型霍乱鉴别，主要依靠粪便细菌学检查。【治疗原则】治疗原则：严格隔离，及时补液，抗菌对症。1.严格隔离病人应按照甲类传染病进行严格隔离。及时上报疫情。确诊患者和疑似病例应分别隔离，病人排泄物应彻底消毒。病人症状消失后，隔日粪便培养1次，连续2次粪便培养阴性方可解除隔离。2.及时补液原则上应早期、快速、足量，先快后慢，先盐后糖，及时补碱，见尿补钾。口服补液：轻、中、重度脱水患者均首选口服补液。重度脱水患者辅以静脉补液，当血压恢复正常以后，如果口服补液的量能够达到继续丢失量及生理需要的水量，则可将静脉点滴减到维持状态，或完全撤除，继以口服补液。方法：最初6h，成人750m1／h，小儿（20kg以下）250ml／h，以后每6小时的服入量为前6小时泻吐量的1．5倍。ORS配方：每升液体内有氯化钠3.5g、碳酸氢钠2.5g(可用枸橼酸钠2.9g代替)、氯化钾1.5g、葡萄糖20g(可用蔗糖40g代替)，一般作半量包装，用500ml水冲服。静脉补液：适用于重症患者和不能口服补液者，原则是“损失多少补多少，损失什么补什么”。通常选择541溶液。输液量及速度：成人参考下表，直至休克纠正，以后减慢速度，补足累积损失量后，按每日生理需要量加继续损失量补充液体。 脱水程度24小时补液量前2小时其后轻度3000～4000ml5～10ml/min中度4000～8000ml2000～3000ml5～10ml/min重度8000～12000ml40～80ml/min20～30ml/min儿童患者失水严重，发展快，易发生低血糖昏迷、脑水肿和低钾血症，需及时纠正失水和补充钾盐。轻度失水24小时补液100～150ml/kg，中、重度失水为150～200ml/kg和200～250ml/kg。重症患儿多采用541溶液，若采用2：1溶液应注意补钾。输液速度4岁以上儿童以20～30ml/min，婴幼儿以10ml/min的速度输注。脱水纠正后逐渐减慢至2～3ml/min维持。脱水纠正且有尿时，应注意补钾。液体配制5∶4∶1液：最常用，按0.9%氯化钠550ml，1.4%碳酸氢钠300ml，10%氯化钾10ml加10%葡萄糖140ml的组合。2∶1液：生理盐水1份和等渗液1份3∶2∶1：5%葡萄糖3份，生理盐水2份，等渗液1份。3.抗菌治疗应用抗菌药物能减少腹泻次数，加快从粪便中清除病原菌，从而缩短病程。常用的有：多西环素，成人200mg，每日2次，小儿6mg/㎏d，分2次口服。复方磺胺甲恶唑(coSMZ)，剂量成人2片，每日2次，小儿30mg/㎏，分2次口服。环丙沙星，成人0.25～0.5g，每日2次，或其他喹诺酮类。以上药物疗程均为3～5d。O139弧菌对四环素、氨苄西林、红霉素及环丙沙星敏感，但对复方新诺明及链霉素耐药。4.针对发病机制治疗抗分泌药有氯丙嗪、黄连素。前者对小肠上皮细胞的腺苷环化酶有抑制作用，能减轻腹泻，可应用1～2mg/kg，口服或肌内注射；黄连素可抑制肠毒素和具有抗菌作用，成人每次0.3g，每日3次，口服，小儿每日50mg/kg，分3次口服5.对症治疗纠正酸中毒：出现酸中毒，可根据pH值或二氧化碳结合力情况，应用碳酸氢钠溶液纠正酸中毒。通常碳酸氢钠5ml/㎏可提高二氧化碳结合力5mmol/L。纠正休克：经大量及时补液后血容量基本恢复，但血压仍低者，可应用地塞米松20～40mg或氢化可的松100～300mg静脉滴注，并可加用血管活性药物如多巴胺和/或阿拉明等。抗肾功能衰竭：一旦出现急性肾功能衰竭应严格控制补液量，以量出为入、宁少勿多为原则，酌用50％高渗葡萄糖，速尿，以及利尿合剂等。必要时应进行透析疗法。纠正低血钾：在输液过程中发现低血押，应迅速补充含钾溶液，每日按排出量适当补充3～6g钾盐，必要时可参考血清钾及心电图决定用量。【预 后】预后与所感染的霍乱弧菌生物型相关，也和感染者临床类型轻重、治疗是否及时正确相关。年老体弱者或有基础疾病、并发症者预后差，死因主要是循环衰竭和急性肾功能衰竭。【预 防】1.管理传染源 及时发现感染者和疑似患者，对于密切接触者可以口服多西环素或者诺氟沙星预防性服药。2.切断传播途径 加强饮水和食物的卫生管理，对病人和带菌者的排泄物应该进行彻底消毒，消灭苍蝇等传播媒介。3.保护护易感人群 可以通过口服菌苗保护易感人群。【出院标准】症状消失后24小时，每日一次进行粪便培养，连续3次阴性方可出院；无培养条件者，病人应住院隔离14日。编写者：李侗曾 【参考文献】1.杨绍基，传染病学，第1版，人民卫生出版社，2005：150-158。2.魏承毓，我国霍乱的流行特征和防控对策.中国公共卫生.2004，20（7）：894-896。3.John D.clemens,vaccine in the time of cholera. PNAS.2011, 108(21): 8529-8530