角化囊肿

颌骨角化囊肿是良性病变，指在颌骨内出现含有液体的囊性肿物，逐步增大、颌骨膨胀破坏。角化囊肿多发生在下颌第三磨牙（智齿）及下颌升支部（下颌角上方的位置）。颌骨囊肿生长缓慢，初期一般无感觉（疼痛、麻木等），若继续生长，骨质逐渐向周围膨胀，则形成面部畸形。口内牙齿出现松动，移位倾斜。一般拍X线片或者螺旋CT可以明确病变范围，帮助诊断和治疗。所以对于颌面部膨胀及牙齿异常的松动一定要及时就医，做到早发现、早治疗。颌骨囊肿的治疗方法最常用的是开窗减压术和囊肿刮除术。一般对于颌骨巨大角化囊肿，常规保守治疗的复发率高，根治性手术功能外形损失大，因此在选择治疗方案时颇为棘手。开窗减压术治疗（具体的治疗方法在之前科普中也有所介绍）可以在保留颌骨的同时控制术后复发，因此颌骨巨大囊性病变保守治疗的首选方法行开窗减压术，或袋形术后二期行囊肿刮除术，该手术方式创伤较小，有利于保护手术区的一些重要结构（神经、牙齿等）。颌骨囊肿刮除术是指沿病变与周围骨壁间剥离，彻底刮除囊肿及内容物，术中除了需要而去除部分骨组织外，应尽量保留患区骨质及周围结构（神经、牙齿等）。囊肿刮除术中及术后可能发生一些并发症，如术后感染、囊肿复发、感觉障碍、病理性骨折等。这些并发症的发生与囊肿大小及位置有关，也和手术方式以及植入的骨或其他材料相关，避免或减少并发症对提高临床疗效、改善患者生活质量有非常重要的意义。手术后经常会在手术的地方碘仿纱条填塞囊腔，定期更换（5~7d更换1次），待肉芽组织生长覆盖骨面后可延长更换碘仿纱条的时间，或者不放碘仿纱条而改为定期冲洗创口。新生结缔组织可逐渐被骨组织替代，但较大的颌骨囊肿术后二期愈合的时间常需几个月的时间。角化囊肿的术后复发率较高，从3%~60%不等；必要时对于囊肿累及牙根时，可能影响病变组织彻底清除，为降低复发概率，必要时需拔除受累牙。一般角化囊肿的复发时间大部分发生在术后5~7年，角化囊肿术后的随访时间要至少5年甚至更长时间。因此患者术后需要长期追踪随访。

牙源性角化囊性瘤 牙源性角化囊性瘤是一种良性、单囊或多囊、发生于颌骨内的牙源性肿瘤。其特征为不全角化的复层鳞状上皮衬里，具有潜在的侵袭性和浸润生长的生物学行为。其传统命名为牙源性角化囊肿。由于其生长方式特殊，术后有较高的复发倾向，且有时可与痣样基底细胞癌综合征并发， 临床表现：牙源性角化囊性瘤患者的年龄分布较广，但多数资料显示患者好发年龄在10~29岁之间，也有40~50岁为第二发病高峰的报道。男性较女性多见，病变多累及下颌骨，特别是磨牙及升支部，发生于上颌者以第一磨牙后区多见。可单发或多发，多发者约占10%左右，其中部分多发性患者可伴发痣样基底细胞癌综合征。牙源性角化囊性瘤的生长方式特殊，主要沿颌骨前后方向生长，病变较大时仍不引起明显的颌骨膨大，因此临床上多数病人无明显症状，多在常规X线检查时偶然发现。有症状者主要表现为颌骨膨大，肿瘤继发感染时可出现疼痛、肿胀，伴瘘管形成时有脓或液体流出，有时甚至引起病理性骨折或神经麻木等症状。X线表现为单房或多房性投射区，边缘呈扇形切迹。总的来说，牙源性角化囊性瘤的X线表现较为多样，缺乏特异性，可表现类似于成釉细胞瘤、含牙囊肿、发育性根侧囊肿或根尖周囊肿等的X线特点。因此，对其诊断应基于病变的组织学特点。 病理变化：肉眼见囊肿壁较薄，囊腔内常含有黄白色发亮的片状物或干酪样物质，有时囊液较稀薄，呈淡黄色或血性液体。与其X线表现的多样性不同，牙源性角化囊性瘤具有独特的组织学特点：①衬里上皮为较薄的、厚度一致的复层鳞状上皮，常由5~8层细胞组成，一般无上皮钉突，上皮-纤维组织界面平坦，衬里上皮常与其下方的结缔组织囊壁分离，形成上皮下裂隙；②上皮表面呈波浪状或皱折状，表层角化多呈不全角化；③棘细胞层较薄，与表面角化层的移行过渡较突然，棘细胞常呈细胞内水肿；④基底细胞层界限清楚，由柱状或立方状细胞组成，胞核着色深且远离基底膜，呈栅栏状排列；⑤纤维性囊壁较薄，一般无炎症，但合并感染时，增厚的囊壁内有大量炎症细胞浸润，上皮可发生不规则增生，出现上皮钉突，角化消失；⑥纤维组织囊壁内有时可见微小的子囊和（或）上皮岛。 采用增殖细胞核抗原（PCNA）和Ki67的定量分析证实：牙源性角化囊性瘤上皮内的增殖细胞数显著高于含牙囊肿和根尖周囊肿，而且90%~95%的增殖细胞位于基底上层，提示牙源性角化囊性瘤的衬里上皮具有较高的增殖活性，而且表现独特的分化特点。电镜观察发现胞浆内细胞器的数目从上皮基底层到表层递减趋势，但张力原纤维则逐渐增加，然而，细胞的这些移行性改变不如口腔黏膜上皮的规则，近表面层的细胞变化不一致，提示该衬里上皮的鳞状上皮分化程度低于口腔黏膜；在出现衬里上皮下裂隙的区域，附着于基底细胞的基板结构尚完好，即基底膜仍附着于上皮侧，说明上皮与结缔组织分离的结构弱点在纤维囊壁的内侧面，超微结构观察提示这可能是由于固定原纤维的破坏所致，这种改变似乎与炎症细胞无关，而很可能与囊壁内胶原溶解酶的活性相关。 牙源性角化囊性瘤具有较高的术后复发倾向，文献中所报道的复发率多大于20%。关于复发原因，目前主导性意见认为牙源性角化囊性瘤的囊壁薄、易破碎、手术难以完全摘除，而残留囊壁的上皮具有高度增殖能力，因而易引起复发。组织学和上皮增殖细胞计数等观察均未发现复发与无复发肿瘤之间存在明确差异，提示复发肿瘤并不代表一组生长更为活跃的病变。术前采用Carnoy固定液或冷冻制剂处理囊肿衬里上皮，使其失活，可有效降低术后复发率。此外，还有一些因素可能与复发相关，如牙源性角化囊性瘤的囊壁内可含有微小子囊或卫星囊（特别是伴发痣样基底细胞癌综合征的病变），若手术残留，可继续长大形成囊肿；该肿瘤的生长具有局部侵袭性，在颌骨内可沿抗性较小的骨小梁之间呈指状外突性生长，其波及范围可能超出了X线所示的病变边缘，若手术不彻底则易复发；有学者认为至少部分牙源性角化囊性瘤可能来源于口腔黏膜上皮的基底细胞增殖，手术时如未将与囊肿粘连的口腔黏膜一并切除，具有高度增殖能力的基底细胞可引起复发；另外，有学者将以正角化为主的颌骨囊肿与典型牙源性角化囊性瘤（不全角化）进行比较，发现二者在组织学和免疫组化表达等方面均存在明显差异，且正角化囊肿术后复发率极低，至今尚无伴发痣样基底细胞癌综合征的报道。因此，由正角化上皮衬里的颌骨囊性病损应与牙源性角化囊性瘤相鉴别。 关于牙源性角化囊性瘤的组织来源，多数人认为来自牙板上皮剩余或Serres上皮岛，还有人认为可能来自口腔黏膜，特别是下颌磨牙升支区邻近的黏膜上皮。 痣样基底细胞癌综合征又称为颌骨囊肿-基底细胞痣-肋骨分叉综合征或Gorlin综合征，最早由Gorlin和Goltz系统描述。此综合征表现复杂，可累及多种组织或器官，其症状群主要包括：①多发性皮肤基底细胞癌；②颌骨多发性牙源性角化囊性瘤；③骨异常，如肋骨分叉和脊椎骨异常等；④额部和颞顶部隆起，眶距过宽和轻度下颌前突，构成特征性面部表现；⑤钙、磷代谢异常，表现脑膜钙化和服用甲状旁腺激素之后缺乏磷酸盐尿的排除。综合征患者较年轻，常有家族史，具有常染色体显性遗传特点。颌骨多发性囊肿为本综合征较常见的表现之一，约见于65%~75%的患者。组织学和免疫组化观察发现伴综合征的牙源性角化囊性瘤的囊壁内见较多的卫星囊和上皮岛，其衬里上皮的核分裂活性和Ki67标记细胞数目均显著地高于不伴综合征、散发性牙源性角化囊性瘤。这种差异可能反映了综合征患者地遗传性异常。Gailani等证实该综合征患者表现染色体9q22-31地等位基因缺失，遗传连锁分析发现综合征患者所发生的皮肤基底细胞癌、成神经管细胞瘤和卵巢纤维瘤均表现上述相同区域频繁地杂合性丢失，提示9号染色体长臂上存在一个与综合征发病相关的肿瘤抑制基因，综合征家族成员可能携带该综合征相关基因一个拷贝的遗传性突变，此时并不具有表型效应；而当另一个等位基因通过缺失、有丝分裂期不分离或重组等方式丢失（即两个等位基因同时失活）时，患者则可发生肿瘤。目前该综合征相关基因已被克隆，为果蝇体节极性基因的人类同系物（PTCH），并被准确定位于9q22.3-q31。PTCH基因编码一种跨膜蛋白，通过HH信号通路调控细胞周期，可抑制某些转化生长因子-β家族成员的基因转录，在神经管、骨骼、颅面和皮肤等结构或组织的正常发育中起重要作用。最近的研究表明：散发性或伴发综合征的基底细胞癌和成神经管细胞瘤等均可发生PTCH基因的突变，该基因突变的不同类型（如点突变、无义或错义突变以及移码突变等）及其表达差异可能是决定综合征发生各类发育异常和不同类型肿瘤的直接原因。解放军总医院（301医院）口腔科 魏博医师

基于发病率与手术方式的需要，造釉细胞瘤主要需与牙源性角化囊肿及其他非角化囊肿鉴别。非角化囊肿如含牙囊肿、根尖囊肿、残余囊肿及面裂囊肿等，这些囊肿从发病部位、内部结构及临床表现等方面均有一定的特征性，与造釉细胞瘤鉴别不难。由于造釉细胞瘤与牙源性角化囊肿在发病部位、病变形态及生物学行为等方面在一定程度上有相似之处，且治疗方法不同于其他非角化囊肿，因此二者的鉴别是颌骨囊性病变鉴别诊断的重点和难点。造釉细胞瘤的侵袭性高于角化囊肿，造成周围骨质破坏的范围大于角化囊肿且易侵及周围软组织。造釉细胞瘤造成的牙根吸收多呈锯齿状或截断状，造成邻牙脱落者常见；角化囊肿的牙根吸收多呈斜面状，较少造成邻牙脱落。造釉细胞瘤多为囊实混合性，不规则厚壁，囊壁可见乳头状突起或壁结节；角化囊肿为纯囊性，均匀薄壁。多房造釉细胞瘤分房大小不一，其房间隔常由软组织及少量骨性成分组成，且较厚；角化囊肿的分房大小近似，房间隔纤细、完整，且较薄。造釉细胞瘤囊性部分的MR信号多为长T1、长T2信号，有时囊内出血可见短T1信号；角化囊肿的囊内容物因富含角化蛋白及固态胆固醇结晶，其T2信号明显低于造釉细胞瘤，此征象被认为是区别二者囊液性质的重要特征。无论CT或MR增强检查，造釉细胞瘤的囊壁、分隔、乳头状突起及壁结节均明显强化；角化囊肿的囊壁及分隔无强化。本文系冀予心医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

临床上，常见患者很困惑：为何医生把我得的颌骨角化囊肿说成肿瘤呢？其实，颌骨角化囊肿这是个旧名称，现在已经不用了，新的肿瘤分类中正式把颌骨角化囊肿归类为颌骨肿瘤，改名为牙源性角化囊性瘤。牙源性角化囊性瘤，指的是发生在颌骨内的单囊或多囊的良性牙源性肿瘤：衬覆不全角化的复层鳞状上皮衬里，具有潜在的侵袭性以及浸润型生长的生物学行为。长期以来，一直视其为颌骨囊肿的一种，叫做牙源性角化囊肿。2005年新版WHO分类中，根据其侵袭和浸润的肿瘤特性，将其归类为牙源性良性肿瘤，正式改名为牙源性角化囊性瘤。牙源性角化囊性瘤的大体标本中可见囊壁衬里薄而易碎，如果反复发生感染，囊壁可以不均匀增厚。剖面见单个或多个囊腔，衬里内面较为光滑，囊壁经常塌陷并折叠。显微镜下，牙源性角化囊性瘤由不全角化的复层鳞状上皮衬内构成囊壁，上皮通常有5~8层细胞，没有上皮钉突，表面常呈波纹状，在纤维囊壁内可见子囊或牙源性上皮岛，囊腔内含有脱落的角化物。牙源性角化囊性瘤的最重要临床特点为复发率高、多发性以及一定的恶变率：复发率高与病变的潜在侵袭性和浸润性生长有关；而多发性主要表现为上、下颌骨同时存在多个孤立的病灶，有时为痣样基底细胞癌综合症表现之一；恶性变可转化为鳞状细胞癌或成釉细胞癌等。颌骨牙源性角化囊性瘤的治疗以手术方法为主。病变局限的牙源性角化囊性瘤，破坏不大，一般考虑刮除术，但术中应尽量去尽肿瘤组织，特别是牙根部位，必要时可行根尖截断切除。牙源性角化囊性瘤复发率较高。对疑有囊壁残留的部位可采用Carnoy 液或冷冻、烧灼等处理骨腔，以减少术后复发。值得注意的是，术前都应先行病变区域牙的根管治疗。对于大型的颌骨牙源性角化囊性瘤,可行一期袋型术/开窗术，待病变缩小后再行二期刮除术，此法可减少患者不必要的损害。对于刮除术后多次复发的牙源性角化囊性瘤，应行进一步积极的、根治性的颌骨方块或部分切除术，术中可同期缺损修复。牙源性角化囊性瘤的治疗也应以综合考虑治疗为基准，特殊情况特殊处理，其基本的考虑思路与成釉细胞瘤的综合考虑治疗相似。伴多发颌骨囊肿的痣样基底细胞癌综合症是一种常染色体显性遗传病，其治疗主要针对颌骨囊肿，而其它病损无特殊疗法。恶变的牙源性角化囊性瘤，应当以恶性肿瘤的治疗原则施治。本文系苏宇雄医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。