破伤风介绍，什么是破伤风

破伤风是指由破伤风杆菌经感染引起的急性感染性中毒性疾病，是因破伤风杆菌经皮肤或黏膜破口侵入人体后，在缺氧环境下繁殖并分泌毒素，导致严重的肌肉痉挛，严重情况下可危及生命。

破伤风不具有传染性，不会在人与人之间传播。

本病是由于破伤风杆菌感染引起的，破伤风杆菌广泛存在于自然环境中，多数存在于有动物粪便的地方，可通过受污染的皮肤伤口进入人体，主要有：

• 切割伤、穿刺伤、擦伤
• 皮肤撕裂或裂口
• 枪伤
• 烧伤
• 动物咬伤
• 身体穿孔、纹身和不洁注射（如注射吸毒）
• 眼外伤
• 外科伤口

典型症状

• 全身型破伤风：可因轻微的刺激（如光、声、接触、饮水等）而诱发痉挛发作，发作时意识清楚，面容痛苦，每次发作时间由数秒至数分钟不等，不发作时患者肌肉也长时间处于肌张力增高状态，即不自主“使劲儿”的状态。可先有全身不适、乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、咀嚼肌酸胀、局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进等，接着出现张口困难，苦笑面容，甚至牙关紧闭，颈项僵硬无法活动自如，头后仰，出现“角弓反张”或“侧弓反张”。呼吸肌受影响时，呼吸肌难以受自主控制，胸部持续僵硬，可出现面唇青紫，呼吸困难甚至暂停。
• 局部型破伤风：表现为受伤局部或单个肢体的肌肉痉挛和强直。
• 头部型破伤风：这种破伤风的潜伏期仅为 1 ~ 2 天，表现为张口受限，同时合并至少 1 条颅神经麻痹症状，出现视力下降、面部麻木、口眼歪斜、听力下降、吞咽困难等。该类型破伤风的气道和呼吸系统并发症更多见，约 2/3 的头部型破伤风会进展为全身型破伤风。
• 新生儿破伤风：表现为拒食和张口受限，随后不能吸吮乳头或奶瓶，因面部肌肉痉挛出现苦笑面容、双手紧握、足背屈、肌张力增高，病情进展迅速，可能出现肌肉强直和角弓反张。

并发症

破伤风感染人体后，可能引起骨折、喉痉挛、肺栓塞、肺炎、肺不张、呼吸衰竭、心跳骤停等并发症，如果未经及时有效的治疗，平均病死率可达 20 ~ 30%，重症破伤风的病死率可达 70%。潜伏期越短，病死率越高。

本病主要的预防措施包括正确处理伤口、主动免疫、被动免疫：

正确处理伤口

• 止血：可压迫出血的地方止血。
• 保持伤口清洁：出血停止后，用干净的自来水彻底冲洗伤口，用肥皂和毛巾清洁伤口周围的区域。如果伤口内嵌有异物，需及时就医。
• 外用抗生素：清洁伤口后，涂一层薄薄的抗生素乳膏或软膏，可以阻止细菌生长和感染。
• 包扎伤口：用绷带包扎可以保持伤口清洁并防止有害细菌进入。
• 勿使用偏方如用草木灰等敷在伤口上，避免加重感染。

主动免疫和被动免疫

破伤风疫苗泛指含有破伤风类毒素抗原成分的疫苗，包括吸附破伤风疫苗、吸附白喉破伤风联合疫苗以及吸附无细胞百白破疫苗等。

破伤风类毒素可作为单价抗原疫苗单用，亦可与白喉类毒素联和百日咳疫苗联用，即通常所说的百白破疫苗，我国已对儿童进行百白破疫苗的常规接种。

• 儿童基础免疫：目前我国疫苗免疫程序的儿童计划免疫选用破伤风多联疫苗，需在以下年龄接种 5 次：3 个月、4 个月、5 个月、18 个月、6 岁。
• 加强免疫：中国破伤风免疫预防专家建议成年人每隔 10 年注射一次破伤风疫苗。
• 孕妇接种：如果母亲自儿童期开始接种了 6 剂破伤风疫苗，或者在育龄之前，青春期/成年期开始接种了 5 剂破伤风疫苗，则孕妇及其新生儿都可避免发生破伤风。当孕妇无法确定先前疫苗接种情况时，应在生产前至少接受 2 剂破伤风疫苗。

此外，对于既往无破伤风疫苗免疫史的外伤高危人群如军人、警察、军校和警校等院校在校学生、建筑工人、野外工程作业人员( 石油、电力、铁路等）及厨师等，建议尽早完成暴露前免疫（注射三针或者三针以上破伤风疫苗）。

本病主要依靠体格检查及实验室检查进行诊断，具体检查方法如下：

• 体格检查：有外伤或伤口的患者，根据牙关紧闭、苦笑面容、疼痛性肌肉挛缩等典型表现可诊断为破伤风，但破伤风也可能出现在一些无明确伤口或外伤史的患者中，约 15%~25% 的患者近期没有明确的外伤史。
• 破伤风梭菌培养或聚合酶链式反应（PCR）检测：对伤口内组织进行上述检查，可对破伤风的诊断有一定的参考意义，但检测阳性率不高，而且阳性也只能说明伤口污染了破伤风梭菌，并不能确诊破伤风，阴性不能排除破伤风的诊断。
• 血清破伤风 IgG 抗体：如采用体内中和试验或改良酶联免疫吸附试验，通常认为抗体水平超过 0.01 IU/ml 时对机体有保护作用，患破伤风的可能性小，如采用标准酶联免疫吸附试验，抗体水平至少 >0.1 IU/ml 才定义为有保护作用，但破伤风抗体达到保护水平也不能排除破伤风诊断。

需要注意的是：上述检查项目目前在国内绝大多数医院不能实施。

本病的治疗目的为通过应用破伤风被动免疫制剂中和人体中的毒素；通过处理伤口消除破伤风梭菌，防止毒素进一步产生；在病情持续期间给予支持治疗。

急性期治疗

破伤风患者应注意避免声光刺激，病情较重者需要入住重症监护病房（ICU），进行气管插管、气管切开等辅助呼吸。急性期破伤风患者出汗多，能量需求高，须进行静脉营养支持，维持水电解质平衡。

• 抗破伤风梭菌治疗：肌注破伤风被动免疫制剂，如破伤风人免疫球蛋白（HTIG）可中和未与神经结合的破伤风毒素，但不能杀灭伤口中的破伤风梭菌，也不能去除已经和神经结合的破伤风毒素。
• 清创：为了防止污染的伤口或损伤的组织感染破伤风梭菌，所有伤口均应及时清创，即清除伤口的污垢、异物和损伤组织。清创前可将适量破伤风被动免疫制剂浸润注射于伤口周围的组织中。
• 抗生素：在破伤风的治疗中发挥辅助作用，可给予抗生素以抑制伤口中的破伤风梭菌增殖。推荐的一线用药有甲硝唑和青霉素。

药物治疗

• 苯二氮卓类药物：是控制破伤风肌肉痉挛的标准治疗方法，较常用的药物有地西泮和咪达唑仑。建议联合使用镇痛治疗，可以使用芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼等，尤其是自主神经功能障碍的患者。
• 镇静镇痛和肌松治疗：用于纠正自主神经功能障碍，可供选择的药物有苯二氮卓类药物、硫酸镁、巴氯芬、丙泊酚、右美托咪定、苯巴比妥、水合氯醛、维库溴铵、吗啡、芬太尼等。
• 硫酸镁：用于破伤风的治疗已有 100 多年的历史，建议联合苯二氮卓类药物和神经肌肉阻滞剂以控制肌肉痉挛。但目前在临床上并不推荐常规使用。
• 对于严重的破伤风，即使大剂量的苯二氮卓类药物和阿片类药物联合使用仍然可能不能有效控制肌肉痉挛，这时可能需要进行肌松治疗，可以选择维库溴铵、泮库溴铵、罗库溴铵、阿曲库铵等，使用肌松药物前必须有创机械通气支持。

• 治疗过程中应注意保持周围环境安静，避免外界任何刺激，包括光照、声音、触碰等。
• 定期进行周围环境消毒工作，避免引起交叉感染。
• 宜清淡饮食。避免使用辛辣刺激物品及海鲜等易致敏食物。
• 尽量避免受伤，尤其是在使用钉子、针等尖锐物品的时候。

破伤风患者的转归与支持治疗的质量有关。

局限型破伤风的预后较全身型好。

从年龄方面看：老年人与婴儿病死率高；在 50 岁以下人群中，潜伏期、初期越短的，病死率越高。

需通气支持患者死亡率高于无需通气支持的患者。

开放性骨折、深刺伤等基础上发生的破伤风预后一般较差。