腮腺混合瘤

病例介绍：患者因右侧耳垂下方逐步隆起肿物入院。术前行核磁、B超检查，提示腮腺内边界清晰的实性包块。结合临床考虑右腮腺良性肿瘤可能。全麻后，右耳周做S形切口，暴露腮腺筋膜，寻找面神经主干，解剖分离面神经分支，将腮腺肿物完整切除，分层缝合。手术时间约1.5小时。说明：腮腺肿瘤良性者约占80%。术中在彻底去除肿瘤时，要重点解剖并保护好面神经。面部皮肤精细美容缝合，尽量减轻瘢痕。

    腮腺肿瘤是从腮腺内开始的细胞生长物。腮腺是位于耳前的两个唾液腺。面部两侧各有一个唾液腺。唾液腺会分泌唾液，帮助咀嚼和消化食物。口唇、面颊及咽喉部有许多唾液腺。腮腺是发生唾液腺肿瘤的最常见位置。腮腺肿瘤80%左右为良性腮腺肿瘤。有时，这些肿瘤是恶性的，称为恶性腮腺肿瘤或腮腺癌症。    典型的临床表现为腮腺区无痛性肿物，生长缓慢，无明显自觉症状。肿物多呈球状，周围界限清楚，与周围组织无粘连，活动度好，无触痛，无面神经功能障碍。肿物位于腮腺的表浅部位，包括腮腺的耳前区、耳垂周围、颌后区的浅层和后下极。常见类型1、多形性腺瘤    包膜情况不定、以镜下结构的多形性而不是细胞的多形性为特征的一类良性肿瘤。最多见，肿瘤生长缓慢，无自觉症状，多位于腮腺浅叶，表现为耳垂下方或耳屏前的肿物，有恶变可能，但概率很低。2、腺淋巴瘤    腮腺淋巴瘤即Warthin瘤，以柱状嗜酸细胞、基底细胞构成的囊性腺样或乳头状腺样结构，其间质含特征性淋巴样组织的良性肿瘤。一般多见50岁以上男性，50～60岁为发病高峰。肿瘤的生长速度慢，体积小，多发生于腮腺浅叶，触诊呈圆形，质地柔软且光滑。4、黏液表皮样癌    由黏液细胞、中间细胞和表皮样细胞构成的上皮性恶性肿瘤，是儿童和成人最常见的原发性腮腺恶性肿瘤。年龄分布广，任何年龄均可发病，多伴有染色体异位而导致的基因融合。5、腺样囊性癌    由上皮细胞和肌上皮细胞构成的、具有不同的形态学结构包括管状、筛状和实性型的基底样细胞肿瘤。腮腺恶性肿瘤中发病率仅次于黏液表皮样癌，早期患者有明显的身体劳累、麻木、面瘫以及疼痛感。该肿瘤的血行转移率较高，其远期预后不佳，死亡率高。病因1、遗传因素    腮腺混合瘤中，70％的患者可检测出细胞遗传学变化，说明其发病可能与家族遗传有关。2、基因突变    某些基因的突变，会导致腮腺肿瘤的发生。3、病毒感染    不少实验证明，腮腺肿瘤可能由病毒引起，致瘤病毒包括多形瘤病毒、腺病毒、猿猴空泡病毒等。4、诱发因素    ①不良的生活习惯：主要是长期吸烟，部分学者研究发现，腮腺淋巴瘤的发生与吸烟有密切的关系，吸烟者腺淋巴瘤的发病率明显高于非吸烟者。    ②感染：腮腺感染引起细菌性腮腺炎、病毒的入侵可以导致病毒性腮腺炎。若这类患者未得到及时治疗，腮腺内会一直存在不良的刺激因素，长此以往，便有可能会导致腮腺肿瘤的发生。    ③化学物品：接触化学物品等职业者易患此病。  ④环境因素：腮腺恶性肿瘤可能与接触射线有关，而长期暴露在烟雾或灰尘中也易患肿瘤。辅助检查1、影像学检查    ①B超检查：该检查操作简便且无放射性损害，是公认的位置表浅腮腺良性肿瘤的首选影像学检查方法，可以判断有无占位性病变以及肿瘤大小、位置，并估计大致的性质。典型的腮腺均匀或不均匀的低回声病变，后方回声增强。    ②CT检查：可以清晰显示肿瘤与周围组织结构的关系，特别是对于位置深在或范围较大的腮腺肿瘤，应进行CT检查。典型的腮腺浅叶良性肿瘤的CT特征为：位于腮腺表浅部位内的软组织占位，边界清晰，呈圆形、有些可呈结节状，皮下脂肪层及腮腺咬肌筋膜等组织层面清楚，咬肌、胸锁乳突肌和二腹肌后腹等邻近结构清晰可见。    ③MR检查：相较于CT检查，MR检查无放射性损害，具有良好的软组织信号，更适合于腮腺肿瘤检查。典型的腮腺浅叶良性肿瘤的MR特征为：位于腮腺表浅部位内的圆形或类圆形占位，边缘光滑清晰，均质或不均质，T1WI上为低信号，T2WI上为高信号。2、病理检查    因有发生瘤细胞种植的风险，腮腺良性肿瘤通常禁忌术前活检。如有必要，术前可行细针抽吸活检，采用外径为0.6mm的针头，吸取少量肿瘤组织，涂片做细胞学检查，可辅助定性诊断。术中完整切除肿瘤后，也可进行冰冻活检，辅助定性诊断。上述两种活检方法准确性均有一定局限性，因此确切诊断常依赖于术后的石蜡切片病理诊断。诊断标准    1、临床检查：腮腺区无痛性肿物，生长缓慢，无明显自觉症状。肿物多呈球状，周围界限清楚，与周围组织无粘连，活动度好，无触痛，无面神经功能障碍。肿物位于腮腺的表浅部位，包括腮腺的耳前区、耳垂周围、颌后区的浅层和后下极。    2、影像学检查：位于腮腺表浅部位内的边界清晰、圆形/类圆形或分叶状的软组织实性或囊实性占位，多为单发或偶有多发。    3、病理学检查：通常不推荐术前活检进行病理学检查，必要时首选细针抽吸细胞学检查，辅助定性诊断。建议术中冰冻活检，辅助定性诊断。治疗方法    腮腺浅叶良性肿瘤的治疗原则是：行保留面神经的肿瘤完整切除术。完整切除的含义是指在肿瘤包膜外正常组织内切除，不能做沿肿瘤包膜外的剜除，更不允许分块切除或切破肿瘤，尤其是多形性腺瘤。1、肿瘤包膜外切除术    包膜外切除治疗适用于达到一定体积但一般小于4cm，活动度好，生长部位表浅、主要位于腮腺浅叶及后下部位的良性肿瘤。在肿瘤包膜外约0.5cm正常腮腺组织行肿瘤切除，一般不主动解剖面神经，可使患者的面部外形和腮腺功能保存良好。2、腮腺部分切除术    腮腺部分切除术是腮腺肿瘤切除的经典术式，当肿瘤位于腮腺下极时，于肿瘤周围正常腮腺组织1.0cm外切除。当肿瘤位于腮腺浅叶时，需切除浅叶组织，术中需要注意解剖面神经，避免其损伤。适用于良性肿瘤以及低度恶肿瘤，尤其是腺淋巴瘤以及混合瘤，此种术式保留了大部分腮腺的组织及其功能，避免了耳前区的凹陷畸形。3、腮腺全切术    腮腺全切术包括肿瘤在内的腮腺浅叶和深叶全部切除，切除范围最大、最彻底。术后腮腺功能全部丧失，面侧方会遗留比较明显的凹陷畸形，主要适用于腮腺深叶的肿瘤、恶变的混合瘤、以及恶性肿瘤。若肿瘤与面神经无粘连，应尽可能保留面神经，并尽量减少机械性损伤，若与面神经有轻度粘连，但尚可分离，也应尽量保留。4、颈淋巴结清扫术    腮腺恶性肿瘤的颈淋巴结转移率不高，约在15％左右，所以一般原则上不作选择性颈淋巴清扫。但当临床上出现肿大淋巴结，并怀疑有淋巴结转移者，可作治疗性颈淋巴清扫术。尤其对低分化黏液表皮样癌，其颈淋巴转移率超过30％，可考虑作选择性颈淋巴清扫术。5、放射治疗    放疗只作为综合治疗的内容之一，为减少术后复发，对病理类型高度恶性者或手术不够彻底。疑有肿瘤组织残留者，面神经与肿瘤粘连而保留者，病情较晚期的均可辅助放疗，可明显提高术后生存率，减少复发率。宜尽早开始，最迟不要超过术后6周。随访及预后    腮腺良性肿瘤大多数预后良好，术后通常可每半年复查一次。多形性腺瘤虽为良性肿瘤，但部分多形性腺瘤可出现包膜内瘤细胞侵入或包膜不完整，术后易复发，复发率主要与手术方式有关。完整切除肿瘤者复发率很低，剜除肿瘤者复发率较高。瘤细胞散落在组织床上后，易形成种植性

腮腺肿瘤是一种生长在腮腺部位的肿瘤，它有良性和恶性两种类型。良性肿瘤在生长速度上比较缓慢，边界清晰，有完整的包膜。而恶性肿瘤则比较不好，它在生长过程中不仅边界不清晰还有浸润的生长，对周边的破坏比较严重，容易出现淋巴转移。腮腺肿瘤的主要症状分为良性和恶性肿瘤。良性肿瘤早期一般没有什么症状，但随着肿瘤的增大可能会有一些症状如张口受限。而恶性肿瘤则早期可能会出现间歇性疼痛，晚期可能会持续性疼痛，会出现一些比较严重的症状如张口受限、嘴歪眼斜、面部畸形等。如果你得了腮腺肿瘤，应该尽快到医院就诊，建议去口腔颌面外科或者头颈外科。医生会给你做一些检查如腮腺彩超、颈部增强CT、颈部淋巴结彩超等，这样能够更明确的了解病情的严重程度，让医生更好的制定治疗方案。

亲爱的患者朋友们，兔年春节好！TheInnovation（创新）2023年第一期发文介绍由我命名的人体解剖新名词“胸腮间隙”（https://www.cell.com/the-innovation/fulltext/S2666-6758(22)00168-0）。TheInnovation（创新），是我国科学家主创的综合性英文学术期刊（图2）。自2020年5月份创刊以来，取得了巨大成功。发展潜力没有上限，有望成为像Science、Nature那样的世界最顶尖学术期刊。胸腮间隙，是用于切除靠下的腮腺临床良性肿瘤。这种手术方法，我称之为胸腮间隙入路腮腺肿瘤切除术。其优点是切口变短、创伤变小。手术后不需要加压包扎、也不必饮食忌口，酸甜苦辣咸，想吃就吃。有的手术后的疤痕不是看不见，而是找不到，完全不影响外观。我称之为隐形切口疤痕。我挑选了几例，写了篇文章《胸腮间隙入路腮腺肿瘤切除术例选》，供大家参考。除了胸腮间隙入路，耳前-耳后-耳下切口，也常常可以实现隐形切口疤痕，手术疤痕不是看不见，而是找不到，完全不影响外观。耳前-耳后-耳下切口的思路，来源于我在2014年左右就开始使用的耳前-耳后切口。图3就是我在2015年完成了一例手术。采用耳前-耳后切口，术后的隐形切口疤痕，看不见，甚至找不到，完全不影响外观。耳前-耳后切口是耳前切口、耳后切口的组合；个别病例，还可以单独用耳前切口、或耳后切口；美观效果还会更好。但是，这类耳前-耳后切口的适用范围很窄，只用在位于耳垂下方、体积较小、位置表浅的腮腺肿瘤。当肿瘤偏离耳垂、或体积较大、或位置较深，就不能用耳前-耳后切口；而是要用改良Blair切口，也就是S形切口；或提脸术切口。S形切口，是最经典的腮腺手术切口，具有上百年的历史。但是切口位置不好遮掩，术后瘢痕难看（图5，左）；所以，很多外科医生舍近求远地采用提脸术切口，把切口放在了远离肿瘤位置的头发里。提脸术切口，顾名思义，就是做提脸手术时用的切口。提脸手术，是为了消除脸上皱纹、“返老还童”，让人看起来更年轻。腮腺手术时用提脸术切口，虽然伤口变长，创伤加大，但因为疤痕隐藏在头发里，不易被发觉，很受欢迎，至今仍风靡全球（图5，右）。为什么不能用耳前-耳后切口，而是要用难看的S形切口或伤口更长创伤更大的提脸术切口？因为要考虑手术风险！肿瘤距耳垂偏离越远、体积越大、位置越深，风险越大。是什么风险呢？肿瘤包膜破裂，面神经损伤！当切口长度小、位置偏离时，外科医生可能会因为看不清、够不着而增加捅破肿瘤包膜、损伤面神经的概率。用医学语言表述，就是“切口设计不佳、显露效果不好，增加手术风险”。那种一辈子需要做十几、二十余次手术的，就是因为腮腺多形性腺瘤（混合瘤）术中包膜破裂、导致肿瘤种植性复发。因此，必须要反复强调：腮腺肿瘤手术，首要的是肿瘤不复发、面神经少损伤。能不能鱼和熊掌兼得，既不增加手术风险、又达到隐形切口疤痕的效果？能！增加耳下切口。耳下切口与耳前-耳后切口相组合，就明显延长了手术切口长度，显著改善了手术显露效果，有效地降低了肿瘤包膜破裂和面神经损伤的风险（图6）。耳前-耳后-耳下切口，能放心地用于偏离耳垂、体积较大和位置较深的腮腺肿瘤的手术。切除肿瘤后，采用简单的、入门级的整形外科技术（Y-V成形术），就能将耳下切口缩微、消失，只留下耳前-耳后切口疤痕，隐藏于耳垂周围，成为看不见、甚至找不到的隐形切口疤痕。举个例子：她才31岁，腮腺肿瘤，体积较大，位置偏离耳垂远，磁共振检查发现肿瘤还很深（图7）。我给她设计了耳前-耳后-耳下切口。在左下图的照片中，大家能清楚地看见耳下切口线；细心的话，还能找到耳前切口线，位于耳屏的后缘。耳后切口线，位于耳朵后面，被耳朵遮盖住了，照片上显示不出来（图8）。请注意耳下切口：在手术时，既延长了耳前切口，又延长了耳后切口，明显改善了显露效果、降低肿瘤破裂和神经损伤的风险；在缝合伤口时，以简易的Y-V成形术，耳下切口痕迹可以魔术般地缩短甚至消除，达到与耳前-耳后相类似的效果（图9）。伤口完全愈合后，就成为了看不见、甚至找不到的隐形切口疤痕（图10）。耳前-耳后-耳下切口，是我非常满意的手术创新。我的大部分腮腺肿瘤切除术，都是用这个切口完成的；因为大多数腮腺肿瘤，发生于耳垂附近的区域。2019年，我领衔撰写了英文论文，2020年被接收、在线发表，2022年正式发表（图10）。感兴趣的朋友，可以直接在网上查阅（https://link.springer.com/article/10.1007/s12663-021-01605-1）。在这篇论文的最后，大家还能找到我们制作的动画，对了解手术的原理，很有帮助。现代医学非常发达，手术时患者是睡着的、完全不疼，手术之后也不太疼痛，非专业朋友观看动画时，别遐想害怕。经过大量的实践与观察，我相信耳前-耳后-耳下切口、胸腮间隙入路将逐渐成为腮腺肿瘤手术的主要切口。百年历史的S形切口和风靡世界的提脸术切口将被推上替补席。再次强调：腮腺肿瘤手术，首要的是肿瘤不复发、面神经少损伤！由我主刀的临床良性肿瘤的首次手术，我自己未发现肿瘤复发和永久面瘫（不排除有术后肿瘤复发，但我自己不知道；如果有，请在文末留言或通过其他联系方式告知我）。只有把肿瘤复发率和面神经损伤率降到最低、趋近于零，才能考虑美观问题，去追求隐形切口疤痕。并且，无论是胸腮间隙入路还是耳前-耳后-耳下切口，不是所有的患者都能实现看不见、找不到的隐形切口疤痕。例如，手术之中，我虽然把切口位置设计在隐秘之处；但如果形成了粗大疤痕，也无法实现隐形切口疤痕。因此，我把监测、管理术后切口疤痕，融入今后的临床实践与研究。找我主刀手术切除腮腺肿瘤，在手术之后请定期上传高清照片，我的团队将持续对术后疤痕进行监测、处理。希望通过不懈的努力与创新，不仅把肿瘤复发率和面神经损伤率降到最低、趋近于零；而且，更多地实现隐形切口疤痕。感谢选择我做手术的腮腺肿瘤患者，感谢你们的支持与配合，持续回复术后随访、不断提供反馈照片。成为一名研究型临床医生，您是我的老师！祝大家兔年宏图大展、前途似锦！

腮腺是人的一对大唾液腺，位于双侧耳垂下，常因肿瘤和炎症等疾病要手术切除。传统手术方法经典适用，但在术后面侧部会留有较长的瘢痕，影响美观。因此，广大患者十分期待腮腺手术微创化。微创化主要体现在以下几方面

说到腮腺大家都不陌生——是位于人颜面两侧的腺体，具有分泌唾液的功能，腮腺肿瘤就是发生于腮腺的肿瘤。但听说过“副腮腺”和“副腮腺肿瘤”的人可能就少之又少了。 什么是副腮腺？就像是“智齿”一样，有的人备受智齿发炎的痛苦，但有的人天生缺少智齿，从不知智齿为何物。副腮腺是唾液腺体的一种，大约21~56%的人生长有副腮腺——通常位于腮腺导管旁，会有一个或多个小的分支腺管汇入腮腺导管。从内部的细胞、组织成分上看，副腮腺和与腮腺组织在组织学上并无明显的区别。因此，发生于腮腺的肿瘤也能发生于副腮腺。勿以“腺”小而不为！副腮腺肿瘤并不多见，约占腮腺肿瘤总数的1～7.7%，但是发生恶性肿瘤的比例相对腮腺较高。也正是因为其比较少见，副腮腺肿瘤常常被误诊为其它疾病被忽视，从而耽误治疗时机！另一方面由于副腮腺位置的特殊性，手术过程既要避免损伤面神经又要达到最佳的美观效果，这就使得同类型的肿瘤若生长在副腮腺，其手术难度明显高于发生于腮腺的肿瘤。目前来说，手术切除是副腮腺肿瘤的首选治疗方式。为了彻底切除肿瘤和保护面神经，副腮腺肿瘤的手术切口通常设计在面部。为了尽量避免对患者术后美观的效果的影响，我们通常会将切口设计在耳前、下颌骨下缘及发迹内等不易引人注目的位置。虽然副腮腺肿瘤这种疾病比较少见，但是我们也要对其有所关注。应学会辨认早期症状，当发现面部的肿物时请及时就医，因为肿瘤不论良性还是恶性长久下去都会严重影响身体健康！

一例男性患者，中老年，工作中社交场合较多，对面形要求较高，通过内镜辅助切口，切除右侧腮腺肿物，保留了腺体的部分功能，面神经功能完好，伤口隐蔽，局部塌陷亦不明显，对比传统切口，显示出明显的优势！

一例左腮腺肿瘤患者，年轻女性，不希望面部留疤，术前MRI考虑为腮腺良性肿瘤，遂行腔镜下的腮腺肿物及腺体区域性切除术，设计隐蔽的耳后发迹内切口，建立隧道，腔镜下分离保护耳大神经及面神经，精细操作，在瘤体外围5mm至1cm行肿物及腺体的区域性切除，未损伤面神经及腮腺导管，保留了腮腺腺体的部分分泌功能，局部凹陷也不明显，术后恢复良好，头发可完全遮蔽伤口，达到面部无痕，手术精准、微创、美观、彻底，达到功能与美观俱佳的效果。

腮腺肿瘤占唾液腺肿瘤的80%，腮腺肿瘤中80%为良性肿瘤，最常见的为Warthin瘤及多形性腺瘤［1］。腮腺肿瘤的治疗方法主要以手术为主［2］。本文主要介绍腮腺良性肿瘤在不同位置的手术切除术式、神经及腮腺导管的处理、术后常见并发症的预防及处理。1腮腺肿瘤的诊断对于发生在腮腺区的肿块，术前需对肿块进行定性诊断，区分包括囊肿、炎症、淋巴结增生、结核、肿瘤在内的多种疾病，若确定为腮腺区肿瘤，需进一步确定肿瘤的良恶性，以此决定肿瘤的切除方式及是否保留面神经。腮腺区肿瘤位置的深浅、肿瘤与面神经的复杂解剖关系、腮腺的生理功能使切取活检成为禁忌，因此，使用超声引导下的细针吸取细胞学检查（fineneedleaspirationcytolo⁃gy，FNAC）、超声检查、计算机断层扫描、磁共振成像、术中快速冷冻切片病理检查等辅助检查为肿瘤定性显得尤为重要，最终的诊断金标准为术后病理及免疫组织化学检查。目前常用的辅助检查技术中，B超可通过边界回声有效地鉴别诊断良恶性肿瘤；腮腺造影后的CT检查可以明确肿瘤与周围重要组织的解剖关系；99m锝核素显像可提高对沃辛瘤的诊断准确率。俞光岩等［3］认为针对临床怀疑为腮腺肿瘤的患者，可先通过B超确定有无占位性病变及该病变为囊性还是实性；针对位于腮腺深叶的肿瘤或是广泛侵袭的恶性肿瘤，可通过CT明确肿瘤范围及其与重要解剖结构的关系；对于怀疑为沃辛瘤并位于腮腺后下极的肿瘤，可辅以核素显像帮助诊断；对于怀疑为结节型舍格伦综合征者，则可通过腮腺造影辅助诊断。超声引导下的FNAC创伤小、操作较方便、并发症少，有利于早期诊断腮腺区肿块，但该方法亦存在误诊、造成恶性肿瘤种植的可能性，因此，可配合术中快速冷冻切片病理检查，在术中明确肿物性质，为手术切除的安全范围提供依据。2腮腺不同位置的良性肿瘤的切除术式2.1腮腺浅叶良性肿瘤的切除术式腮腺良性肿瘤中，大约有80%发生在腺体浅叶，手术切除作为治疗腮腺浅叶良性肿瘤最有效的治疗方式，其成功取决于两个原则：①在不破坏肿瘤包膜的情况下完全切除肿瘤；②解剖并完整保存面神经及其分支［4］。从19世纪Bernard首次实行腮腺肿物切除手术起，早期针对腮腺肿物的主要术式是单纯剜除术，但由于该术式未完整切除肿物包膜，术后容易导致复发。目前腮腺浅叶肿瘤的手术切除方式可分为经典的腮腺浅叶切除术（superficialparotidectomy，SP）以及近年来兴起的腮腺浅叶部分切除术（partialsuperficialparotidectomy，PSP）［5］。腮腺浅叶切除术作为经典的腮腺浅叶肿瘤治疗方式，是指在发现腮腺浅叶良性肿瘤后，将腮腺浅叶及肿瘤完全切除，面神经解剖完整［6］。该手术方式是在完全切除肿瘤的基础上保留面神经的功能，但由于腮腺浅叶组织被切除及腮腺导管被切段，同时进入浅叶的部分面神经分支被切断，导致腺体唾液分泌功能减退，患者出现不同程度的口干症状及面神经麻痹症状，影响患者术后生活质量。近年研究表明，对于腮腺浅叶的肿瘤，小范围切除（切缘距离肿瘤1cm以上）亦可达到治疗目的，同时复发概率并不高于腮腺浅叶切除术，术后并发症发生率也明显降低［7］。因此，有学者针对腮腺浅叶较小的良性肿瘤提出了腮腺浅叶部分切除的术式，即将肿瘤及肿瘤周边部分正常腺体组织一并切除［8］，从而达到保留更多正常腺体组织，减少面神经损伤、Frey综合征、涎瘘等并发症的目的。2.2腮腺深叶良性肿瘤的切除术式根据面神经总干及其分支经过的平面，可以将腮腺分为浅叶及深叶，腮腺深叶与茎突、茎突附丽的肌肉以及颈内动、静脉及IX⁃XII对脑神经紧密相邻，腮腺深叶肿瘤常常突入咽旁及颞下窝等位置，因此腮腺深叶肿瘤的切除一直是临床上的一个难点［9］。传统的腮腺深叶肿瘤的术式使用Blair切口，在切除腮腺浅叶解剖面神经后，进一步切除腮腺深叶肿瘤［10］，但由于该方法对腮腺功能损伤较大，学者们提出了不同的保留腮腺浅叶并切除腮腺深叶肿瘤的术式，其中包括经颈入路、下颌角劈开并下颌骨外旋入路、颌下⁃下唇切开⁃下颌骨旁正中劈开入路、内镜辅助经口入路、内镜辅助经下颌下入路等术式。经颈入路切除术式为自下颌骨前中份于下颌骨下缘3cm左右处从颈部皮肤自然皱褶处切开直至胸锁乳突肌前缘处，在充分暴露保护拉开下颌下腺、面神经下颌缘支、胸锁乳突肌、副神经、二腹肌、舌下神经及舌神经等重要结构后，扩大切除腮腺深叶肿瘤［11］，但该术式由于切口限制，常常由于暴露术野不足导致手术困难。下颌角劈开后，外旋下颌骨的入路术式可充分暴露重要的神经与血管，视野较清晰，但研究显示［12］，该方法并发症较多，包括颞下颌关节慢性疼痛不适、张口受限、下唇麻木等，甚至引起咬合功能紊乱。颌下⁃下唇切开⁃下颌骨旁正中劈开入路对于腮腺深叶良性肿瘤或是有一定边界、无需牺牲面神经的低度恶性肿瘤，可清晰地显露腮腺床、颞下窝、咽旁间隙及颅底等间隙结构，但该方法创伤大，下唇的切口亦较影响美观［9］。内镜辅助经口入路切除腮腺深叶肿瘤可以最短路径到达肿物处，并具有愈合快、住院时间短等优点［13］。但由于将Ⅰ类切口变为了Ⅱ类切口，因此术后感染风险也相应增加；同时内镜由于在咽旁隙中活动范围及角度受限，术中易出现内镜能看见肿瘤而器械不能到达的情况［14］。内镜辅助下经下颌下入路由于由外部切开，可以很好地避免内镜可看见肿瘤而器械不能到达的情况，同时下颌下切口为Ⅰ类切口，也减少了术后感染的风险，兼顾了外入路及内镜入路二者的优势［10］。2.3以耳垂为坐标原点，切除不同象限腮腺肿瘤的入路设计经典的“S形切口”又称为Blair切口，该切口是由耳屏稍上方沿耳屏垂直向下切开，继续围绕耳垂向后上切开至耳后区后，沿下颌骨升支后缘纵行向下，抵达下颌角后，绕过下颌角，在下颌骨下缘约2cm处继续平行于下颌骨下缘切开［15］。这种切口切开范围广，能充分暴露术区，可将腮腺组织及腮腺肿瘤共同切除，并在视野清晰的条件下解剖保护面神经总干及各分支，对于位于腮腺各个区域的肿瘤都有较好的适应证，因此成为了腮腺肿物切除手术中的经典切口。但该切口在患者耳前、颈部及下颌下产生较为明显的“S”形瘢痕，影响美观，并会影响患者心理，对患者后续生活造成困扰。为了兼顾腮腺肿瘤手术视野清晰及不影响美观，可以耳垂作为坐标原点，平行于耳屏于耳垂前作一直线作为Y轴，过耳垂作Y轴垂直线作为X轴，可将肿瘤所处位置分为前上、前下、后下及原点区等象限，根据肿瘤所在的象限、肿瘤大小、肿瘤所处深度等因素综合考虑可设计不同的个性化改良切口。对于经典的Blair切口，可以理解为由耳屏前切口、下颌骨升支后切口及平行于下颌骨体部下缘的的三大切口组成（图1）。图1腮腺肿物切除的Blair切口对于腮腺良性肿瘤，采用腮腺区域性切除术既可达到切除肿物并防止肿物周围卫星灶残留，亦可保留一定的腮腺功能［16］。因此，在切除不同象限的腮腺肿瘤时，通过综合考虑肿瘤大小、肿瘤深度等因素后，可改良组合三大切口中两个切口或是单个使用其中一个切口。当腮腺良性肿瘤位于前上象限，大小相对较小时，可选择单纯作耳前切口即可充分暴露术野，若肿瘤位置较前，位于面颊中份，则可考虑采用常规耳前切口基础上切口向上延伸进入颞部发际内，距发际边缘约0.5~1cm，此类切口不仅美观性较好，还能减少损伤耳大神经造成的局部麻木。当腮腺良性肿瘤位于前下、后下象限及原点区，即腮腺下极时，并且肿瘤直径小于4cm时，可采用单纯下颌骨升支后切口，即从耳垂后上约1cm处开始做切口，沿下颌升支直至下颌角下约2cm处，再转折平行下颌骨下缘向前约3cm，研究表明，该切口可缩短手术瘢痕、减轻组织炎症反应、降低Frey综合征的发生概率。为使患者术后瘢痕隐蔽，在改良Blair切口（modifiedBlairincision，MBI）的基础上，发展出了腮腺肿瘤改良面部除皱切口（modifiedrhytidectomyincision，MRI）。该切口是从耳屏上方于耳屏内侧切开，切至耳屏前切迹后绕过耳垂行至耳后沟，沿耳后沟切开进入耳后发际线约1cm后，平行于发际线继续切开3~5cm即可（图2）。图2腮腺肿物切除的改良面部除皱切口Upile等［17］通过尸体解剖测量验证了改良面部除皱切口与改良Blair切口在处理腮腺不同区域肿瘤时，具有等同的暴露效果。针对直径≤5cm的腮腺肿瘤，Graciano等［18］进行的临床对照研究证实改良面部除皱切口的术区暴露效果与改良Blair切口并无差异，但由于改良面部除皱切口的隐蔽性佳，美容效果良好，因此更受年轻人及女性患者的青睐，选用该切口时，需注意避免翻瓣厚度太薄及游离缘夹角太小，规避切口远端皮瓣坏死的可能［19］。改良面部除皱切口可视为由耳屏前切口、耳后沟切口及发际线内切口三大切口组成。有学者提出，虽然耳前切口较小，但瘢痕仍较明显，因此，针对腮腺后下极的良性肿瘤，也可在改良面部除皱切口的基础上去除耳屏前切口，只保留耳后沟及发际线内切口，在充分暴露术野的前提下获得更好的美容效果［20］。此外，吴平凡等［21］认为发际线内切口由于破坏毛囊，仍可能产生较为明显的瘢痕，因此对于腮腺下极直径小于3cm的小型良性肿瘤亦可只采用耳后沟切口，即从耳垂下方沿耳后沟作4~5cm长的切口，利用皮肤的弹性及延展性翻瓣，在充分暴露术野的情况下达到切口隐蔽性好的效果。针对界限清楚、位于耳垂下或耳前且直径小于3cm的腮腺浅叶良性肿瘤，笔者运用改良耳周切口，即自耳轮脚根部沿耳屏游离缘偏内侧向下至耳屏前切迹，经耳垂后斜行向上至耳廓后沟，形成类如“V”型切口［22］，取得了较好的临床效果（图3）。图3切除腮腺下极肿瘤的改良耳周切口该方法的耳屏前纵切口设在耳屏缘偏内侧及面部与耳轮脚和耳垂的交界处，由于此处皮肤相对松弛，且手术切口与纵向皮纹平行，因此瘢痕相对较为隐蔽；下颌支后缘区切口设在耳垂后沟及耳廓后沟，与Blair切口相比，切口大部分藏于耳前皱褶及耳后，颌后及颌下无瘢痕。除此以外，该切口可根据手术范围适当向耳后发际延长切口，通过适当的牵拉，可以充分暴露，并完整切除肿瘤，并能达到瘢痕隐蔽、美容效果较好的目的［23］。与Blair切口相比，该切口的翻瓣范围相对较小，因此对于腮腺恶性肿瘤、腮腺后下部及深叶肿瘤暴露效果相对较差，适应证相对局限。通过分析肿瘤的性质、大小、位置、深度并综合考虑患者年龄、性别、美观要求等因素后，可改良使用各种“S”型、“V”型、“N”型切口，通过不同的排列组合达到在治疗肿瘤的基础上尽量满足患者的美观要求。2.4内镜下切除腮腺良性肿瘤相对于传统切口下切除腮腺良性肿瘤，内镜辅助下切除腮腺良性肿瘤更符合现代微创外科的治疗理念。2000年，Lin等［24］首次报道了在内镜辅助下的腮腺手术，取得了较好的手术效果。内镜能提供足够的手术视野、切口美容性高、术后恢复快、并发症少等优点［25］。根据肿瘤的位置、大小以及深度等因素，内镜下切除腮腺良性肿瘤可选择耳屏前、耳后沟、颌后等切口入路。内镜能提供高亮度、高放大率及大视野角度等良好的手术条件，在视频放大监控条件下，可清晰识别包括面神经分支在内的多种组织，并有效解剖［26］，同时术中翻瓣区域也较传统腮腺手术切口入路小［27］，减轻了手术创伤。Zhao等［28］通过临床对比内镜辅助切除与开放性切除腮腺肿瘤发现，内镜组切口大小、术中出血量、引流量、术后疼痛评分、术后外观满意度均有改善，同时炎症反应及激素改变也低于开放性手术组，减少围手术期机体紊乱，促进术后恢复。当然，内镜辅助手术也存在其局限性，对于腮腺较大的肿瘤、怀疑为恶性的肿瘤、急性炎症期涎腺炎、存在放疗史、面瘫或复发性肿瘤的患者使用较难［29］，还不能完全替代传统的开放式腮腺手术，需根据患者的具体情况选择个性化手术方式。3腮腺良性肿瘤切除术中的神经与导管的处理3.1对于面神经的处理面神经主干从茎乳孔穿出时，位于茎突与乳突之间的间隙内。在茎突孔前缘相当于乳突尖上方约1cm处，距皮肤表面深约2cm处，面神经便向前、向外并稍向下经外耳道软骨与二腹肌后腹之间，前行越过茎突根部的浅面进入腮腺，而后横过颈外动脉及下颌后静脉的外侧，在腮腺肿瘤切除术中，面神经的处理是术中的关键步骤，在术前应该对面神经是否受侵犯及受损程度作出初步评估，既是为了制定恰当的手术方案，决定是否保留面神经，也是为了让病人与家属对面神经受损及所带来的面瘫有充分的思想准备及理解。腮腺良性肿瘤一般不会直接侵犯面神经，术前也不会表现出面瘫的症状。在手术中，可采用腮腺浅叶部分切除术加面神经解剖术分离肿瘤及面神经，面神经的解剖可根据肿瘤所在部位、移动性及解剖标志准确定位并找出面神经主干或分支，顺行或逆行法解剖暴露术野内的面神经，避免损伤。3.2对于耳大神经的处理耳大神经纤维来自第2或第3颈神经，为颈丛浅支中最大分支，绕胸锁乳突肌后缘行向前上，在颈阔肌深面沿颈外静脉后方上行，至腮腺下方分为两支，前支分布于腮腺区皮肤，后支分布于耳廓后面及乳突部皮肤。在腮腺肿瘤切除术中，为了方便切除肿瘤及其周围部分腺体组织，尤其是腮腺下极肿瘤，耳大神经常常被牺牲。耳大神经被切断后，由其支配的耳廓及其周围皮肤会产生异常感觉，给患者生活带来诸多不便。在切除腮腺区肿瘤时，根据切口翻瓣后，在颈阔肌深面、腮腺筋膜表面由后向前翻瓣，充分暴露出手术视野，再于同一层次向后解剖显露胸锁乳突肌浅面，于耳垂下4~5cm处，在筋膜下与胸锁乳突肌前缘的交叉处寻找耳大神经，耳大神经紧贴胸锁乳突肌表面，主干位于颈外静脉后方1.0cm，均纵行向上，解剖出耳大神经主干。由于耳大神经位置浅表，距离腮腺肿瘤较远，因此解剖保护较面神经简单，保留耳大神经能避免患者因耳部及周围皮肤的长期感觉障碍带来的心理压力和精神负担。Beck等［30］认为，在切除腮腺恶性肿瘤时，常需要将腮腺与肿瘤一并切除，而保留耳大神经有利于保留的腺体组织及腮腺导管恢复形态及功能。因此，在腮腺肿瘤切除术中，应尽量仔细分离，解剖保护耳大神经。3.3对于腮腺导管的处理腮腺导管的体表投影相对固定，为鼻翼口角连线中点与耳屏切迹连线的中1/3段，即颧弓下缘1.5cm处从腺体前缘穿出平行于颧弓走行，在腮腺肿瘤切除术中常用于定位面神经上、下颊支。目前对于腮腺良性肿瘤提倡使用腮腺浅叶部分切除术，即完全切除肿物及肿物周围部分正常腮腺组织，保留腮腺主导管也可让残留腮腺组织分泌的分泌液顺畅通往口腔，减少术后发生涎瘘可能，利于创口的愈合。但也有学者认为，在行改良部分腮腺浅叶切除术后，结扎腮腺导管延伸至浅叶的主要分支可大大减少唾液回流至术后死腔，避免术后发生涎瘘影响创口愈合［31］。在腮腺肿瘤切除术中，目前更提倡在根治肿瘤的情况下，尽量保存正常腮腺组织及腮腺导管，保留腮腺功能。4术后常见并发症的预防及处理4.1面神经损伤在腮腺肿瘤切除术中，若术中出现意外损伤面神经，可立即进行面神经断端一期无张力缝合，并使用类固醇进行治疗，对恢复面神经功能较为重要［32］。若无法进行无张力一期神经缝合，可考虑使用包括腓肠神经、耳大神经等供体神经进行神经移植［33］。也有学者认为，在手术中采用超声刀具有安全高效的优点，且由于热损伤小，可大大降低术后暂时性面神经损伤症状的发生率［34］。面神经术中电生理监护亦可通过观察面神经功能在术中的实时变化，达到确认面神经位置及保护面神经的作用，降低术中误伤面神经的风险［35］。4.2涎瘘临床上可根据进食咀嚼时术区流出液增多的表现、流出液生化定性分析含有淀粉酶以及腮腺造影等方法诊断涎瘘。据报道显示，腮腺术后涎瘘发生率可达到14%［36］，防治涎瘘发生的总体思路可以概括为抑制唾液分泌，阻止唾液漏出及加快术区愈合。因此，为预防腮腺肿瘤手术导致涎瘘，要求术者充分解剖保护腮腺导管，充分结扎切除区域的分支导管，同时术后充分负压引流，合理局部加压，要求患者饮食戒酸戒辛辣，必要时可口服抗胆碱药物。4.3Frey综合征Frey综合征又称为耳颞综合征，是指腮腺肿瘤术后进食时同侧颞部、耳前部皮肤出现一过性出汗、潮红和异常感等症状。目前大部分学者认为发生原因是迷走神经再生学说，即原支配腮腺的副交感神经性分泌神经的节后纤维错位再生，支配到附近失去神经支配的汗腺及皮肤血管，导致患者进食时发生面部潮红及出汗。预防Frey综合征的主要措施是在横断腮腺内的神经节后副交感神经末梢与上覆皮肤组织之间建立和维持屏障，阻断神经错位生长［37］。临床可使用胸锁乳突肌瓣、颞肌筋膜瓣、腮腺咬肌筋膜瓣、游离脂肪组织移植、异种脱细胞基质等方法填充修复，这些充填物能有效填充术腔缺损，减小术区凹陷程度，可在腮腺内副交感神经末梢与皮肤、汗腺之间建立屏障，防止神经错位生长，预防Frey综合征的发生。4.4耳周感觉异常在腮腺肿瘤切除手术中，患者出现耳周、耳垂感觉异常不适的主要原因是术中损伤了耳大神经［38］。关于耳大神经在腮腺肿瘤手术中的处理方式已在上文阐述。笔者认为，保留耳大神经有助于提高患者生活质量，避免患者由于耳周感觉异常造成无法及时避险导致耳周组织受伤，亦有助于患者心理健康。因此，应在术中仔细解剖保护耳大神经，避免损伤。4.5复发腮腺良性肿瘤术中切除不全、摘除过程中破裂、卫星灶未切除完全是主要复发原因。因此，为防止肿瘤复发，应在术前根据体查结果、影像学资料等综合评估肿物大小，确认肿物切除范围，在手术过程中于安全范围切除肿物，同时注重无瘤原则，避免肿瘤破裂种植。对于复发的腮腺区肿瘤，应尽量根据原手术的瘢痕去进行切口设计，尽可能扩大范围切除，可采取浅叶甚至全叶切除。若肿瘤与面神经并无过度粘连，可尽可能尝试保留面神经，若对面神经有所损伤，需尽量修复面神经［39］。5小结根据腮腺良性肿瘤的性质、大小、位置、与面神经的关系以及患者对于美观的要求等不同因素，在保证手术治疗效果的前提下，术者应在尽量减少术后并发症的基础上尽量做到切口更加隐蔽，例如术后瘢痕较隐蔽的“V”型切口，以达到兼顾美学与功能的最佳治疗效果。在针对手术效果及术后美学这对问题上，还需不断发掘二者的平衡点，尽可能发展更多的手术切口方式。针对腮腺手术的各种并发症，应做到术中充分预防，若在术后出现，则应尽早干预，做到早发现、早治疗。参考文献[1]LarianB.Parotidectomyforbenignparotidtumors[J].OtolaryngolClinNorthAm,2016,49(2):395⁃413.doi:10.1016/j.otc.2015.10.006.[2]JeongSH,KimHY,LeeDH,etal.Facialnerveneurorrhaphyduetounexpectedfacialnerveinjuryduringparotidglandtumorsur⁃gery[J].EurArchOtorhinolaryngol,2020,277(8):2315⁃2318.doi:10.1007/s00405⁃020⁃05931⁃x.[3]俞光岩,马大权.北京大学口腔医院唾液腺肿瘤研究50年回顾[J].北京大学学报(医学版),2015,47(1):1⁃7.doi:10.3969/j.issn.1671⁃167X.2015.01.001.YuGY,MaDQ.ReviewofsalivaryglandtumorsinPekingUniver⁃sityStomatologicalHospitalinthepast50years[J].JPekingUni⁃versity(HealthSciences),2015,47(1):1⁃7.doi:10.3969/j.issn.1671⁃167X.2015.01.001.[4]PatelSG.Editorialonsuperficialorpartialsuperficialparotidecto⁃myforthetreatmentofprimarybenignparotidtumors[J].JSurgOncol,2020,122(7):1296⁃1297.doi:10.1002/jso.26220.[5]卢海彬,马雯男,于慧，等.腮腺浅叶部分切除术与浅叶切除术治疗腮腺浅叶良性肿瘤的回顾性研究[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2017,31(12):901⁃905.doi:10.13201/j.issn.1001⁃1781.2017.12.002.LuHB,MaWN,YuH,etal.Retrospectivestudyofpartialsuperfi⁃cialparotidectomyandsuperficialparotidectomyonsuperficialparotidbenigntumor[J].LinChuangErBiYanHouTouJingWaiKeZaZhi,2017,31(12):901⁃905.doi:10.13201/j.issn.1001⁃1781.2017.12.002.[6]YuGY,XinP.Conservativeandfunctionalsurgeryinthetreat⁃mentofsalivaryglandtumours[J].IntJOralSci,2019,11(3):22.doi:10.1038/s41368⁃019⁃0059⁃9.[7]张敏,贾志宇,刘树妍,等.腮腺良性肿瘤浅叶部分切除术与浅叶切除术的循证医学分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2019,33(9):875⁃882.doi:10.13201/j.issn.1001⁃1781.2019.09.019.ZhangM,JiaZY,LiuSY,etal.Partialsuperficialparotidectomyversussuperficialparotidectomyfortreatmentofparotidbenigntu⁃mors:evidence⁃basedmedicineanalysis[J].LinChuangErBiYanHouTouJingWaiKeZaZhi,2019,33(9):875⁃882.doi:10.13201/j.issn.1001⁃1781.2019.09.019.[8]RohJL,KimHS,ParkCI.Randomizedclinicaltrialcomparingpartialparotidectomyversussuperficialortotalparotidectomy[J].BrJSurg,2007,94(9):1081⁃1087.doi:10.1002/bjs.5947.[9]HuangG,LuL,LiuY.Thetreatmentoflargetumorinparotiddeeplobebyparamedianmandibulotomyapproach[J].JPractSto⁃matol,2011,27(4):565⁃567..[10]YanB,WeiW,YangXT,etal.Resectionofdeep⁃lobeparotidpleomorphicadenomaviaendoscopictranssubmandibularapproach[J].ChinJOtorhinolaryngolSkullBaseSurg,2020,26(02):143⁃147.doi:10.11798/j.issn.1007⁃1520.202002008.[11]HorowitzG,Ben⁃AriO,WasserzugO,etal.Thetranscervicalap⁃proachforparapharyngealspacepleomorphicadenomas:indica⁃tionsandtechnique[J].PLoSOne,2014,9(2):e90210.doi:10.1371/journal.pone.0090210.[12]SavoldelliC,RighiniC,ReytE,etal.Lateraltransmandibularroutefordeep⁃lobeparotidtumorexcision[J].RevStomatolChirMaxillofac,2009,110(3):150⁃154.doi:10.1016/j.stomax.2009.03.007.[13]ChanJY,Tsa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