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黄德佳副主任医师 广西医科大学附属肿瘤医院 介入治疗科 肾性高血压 一、什么是肾性高血压？ 1、肾性高血压的定义 肾血管性高血压（renal vascular hypertension）是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄而引起的高血压。该病是一种常见的继发性高血压，早期解除狭窄，血压可能恢复正常。如长期肾动脉狭窄未及时治疗，解除狭窄后血压一般也不能完全恢复。持久而严重的肾动脉狭窄除会引起高血压外，还会导致肾功能的损害。 2、当出现以下情况应及时就诊： （1）、头痛、头晕、视物模糊、恶心呕吐等高血压常见的表现或体检发现有肾功能受损征象； （2）、晕厥、心绞痛、偏瘫、视力障碍等高血压急症的表现应立即至急诊科就诊； （3）、自行监测血压时发现突发迅速进展的高血压，或有效控制的高血压突然加重难以控制时，需高度怀疑肾血管性高血压的可能。 3、肾性高血压的诊断方法 A.病史与体格检查 F. 肾静脉肾素测定 B.排泄尿路造影（静脉尿路造影） G.核磁共振血管成像 C.多普勒超声 H.肾动脉断层成像（CTA） D.外周肾素性（PRA）测定 I. 肾动脉造影 E.甲流丙脯酸试验 J.甲流丙脯酸肾图 二、肾性高血压的防治？ 1、肾性高血压的预防 健康的生活方式: 合理膳食；控制体重；适量运动； 健康睡眠；心理平衡；戒除不良嗜好； 2、肾性高血压的治疗 肾血管性高血压治疗以药物治疗、介入手术、外科手术为主。药物治疗用于术前、术后的血压控制及不适合手术治疗的患者。介入手术为目前主要治疗方法，主要包括经皮腔内肾动脉成形术（PTRA）、经皮血管内支架植入术。 （1）、药物治疗:合理使用降压药是降压达标的关键 降压药物主要用于手术前后的血压控制，以及不接受、不耐受手术和术后治疗血压控制不理想的患者。治疗目标在于有效降低血压和稳定肾功能上，一般血压控制的目标为140/90mmHg，而出现肾功能损害的患者，血压控制的目标为130/80mmHg。 【1】常用降压药: A.血管紧张素受体拮抗剂（ARB、“沙坦”类） B.β受体阻滞剂 C.利尿剂 D.血管紧张素转化酶抑制剂（利普类） E. 钙拮抗剂（地平类药物） 【2】降压药用药原则: 降压与保护:优先使用具有降压疗效及心脑保护的药物 优先应用长效机制:尽量使用一天一次全天平稳降压药物 联合用药:大约有70％的患者需要联合用药才能达到降压目标 个体化:应由医生根据患者的实际情况制定降压方案 （2）、手术治疗 A.肾切除术 D.靶器官针对性治疗 B.肾血管重建术 E.皮腔内肾动脉成形术 C.动脉血栓内膜剥除术 F.经皮血管内支架植入术（PTRA） 【1】经皮腔内肾动脉成形术（PTRA） 对于纤维肌性发育不良、大动脉炎所致的肾血管性高血压，肾动脉狭窄超过70%~80%时，一般建议尽早积极介入治疗。动脉粥样硬化所致的肾血管性高血压，建议除经皮腔内肾动脉成形术外，加做经皮血管内支架植入术，同时积极控制血脂、抗血小板治疗，防止动脉粥样硬化继续发展而造成肾动脉的再狭窄。 【2】经皮血管内支架植入术 动脉粥样硬化所致的肾血管性高血压可行经皮血管内支架植入术。纤维肌性发育不良、大动脉炎等所致的肾血管性高血压，一般不必置入支架。 （3）、肾血管性高血压若行介入或外科手术治疗，预后较好。 采用降压药物治疗的患者，血压若控制良好，则可以长期生存。药物无法控制的患者，尽可能进行介入或外科手术治疗，否则长期高血压将引起各种不良影响。 并发症 1、脑血管病 长期高血压使脑血管发生缺血、变性、粥样硬化等，导致脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作等脑血管病的发生。 2、肾衰竭 长期高血压使肾动脉硬化，引起肾实质缺血和肾单位的不断减少，最终可导致慢性肾衰竭。肾动脉的狭窄则可能引起肾脏的急性缺血而导致急性肾衰竭。 3、心力衰竭和冠心病 心脏长期压力负荷过高，引起左心室肥厚、冠状动脉血流储备下降等，导致冠心病以及心力衰竭的发生。 左肾动脉重度狭窄病例造影提示 左肾动脉起始部重度狭窄，顽固性高血压 支架植入术后，原狭窄部位血管梗阻解除2020年03月23日
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魏学婷主治医师 北部战区总医院 血液净化科 上一篇文章提到了治疗肾性高血压的重要性，本文介绍肾性高血压的治疗方法健康的生活方式是最基本的，我们需要合理膳食，戒除不良嗜好，控制体重，根据自己的个人情况，安排适量的运动。尤其现在正值疫情，更要利用科学健康的生活方式，增强免疫力。另外，尿毒症透析患者部分人存在着睡眠障碍，也是导致血压控制不住的原因。因此，我们要改善睡眠，必要时寻求专业帮助。长期透析的患者，内心中存在一定的心里压力和障碍，一定要调整好自己的心态，有着积极向上的心态，面对现有的生活。 良好的健康生活方式的建立，对血压的控制有极大的帮助！ 根据个人的情况，选择有效的降压药物治疗，并系统监测血压波动水平。让我们一起战胜肾性高血压这个无形的杀手，提高生活质量，延长寿命，加油哦！2020年02月10日1814
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2019年09月11日3069
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胡永珍副主任医师 惠州市第三人民医院 神经外科 说到高血压大家都熟悉，但是肾血管性高血压并不一定熟悉。当然了，说到肾血管性高血压，肯定是肾脏血管有关。下面主要从下述问题简要说明一下：1.什么是肾血管性高血压呢？肾血管性高血压是各种原因引起的肾动脉入口、主干或其主要分支狭窄，引起肾实质缺血产生的继发性高血压。2.肾血管性高血压临床多见吗？肾血管性高血压约占高血压患者总数的5%，最常见的基础疾病为肾动脉纤维肌性发育不良和动脉粥样硬化，此外还有一些较少见的疾病，如肾内肿瘤、囊肿、肾动脉瘤、梗塞等，这些疾病均可导致肾组织局部血液灌注减少，引起一系列病理生理变化，最终引起血压升高。3.什么情况下可能是肾血管性高血压：（1）30岁以下或 50岁以上发生的高血压，特别是年轻且严重的高血压；（2）恶性高血压，伴有严重的眼底改变；（3）高血压突然发生或突然升高，无明显的家族史；（4）进行性或药物难以控制的高血压；（5）高血压患者经ACEI治疗后肾功能恶化；（6）有吸烟史，伴冠状动脉、颈动脉、脑动脉和周围动脉的粥样硬化性病变；（7）严重高血压伴有低钾血症；（8）反复发作性肺水肿；（9）上腹部和腰部有连续性收缩期或舒张期杂音；（10）影像学检查示双肾大小不等。4.怎么进一步确诊呢？（1）磁共振血管成像 (MRA )和 CT 血管成像技术(CTA )MRA 和 CTA 可以提供主动脉和肾动脉的详细信息。磁共振造影剂 (钆 )肾毒性较小，可安全应用于肾功能不全的患者并提供较多的血管信息。MRA和CTA 均能显示肾脏大小，解剖结构及肾小球滤过率 (GFR)。（2）彩色多普勒血管超声彩色多普勒血管超声特异性高，能显示肾动脉解剖结构、肾内血流动力学状态及肾脏大小。相对于血管内成像技术，超声能更好地显示生理学方面及其相关信息。5.怎么治疗？（1）药物治疗多数患者在肾动脉狭窄之前就存在原发性高血压和 (或 )其他部位的动脉粥样硬化。因此，合理应用抗高血压药物、戒烟、降低血脂在肾血管扩张术前后均很重要。 JNC7要求肾功能不全的患者血压应控制在130/80 mmHg以下。研究表明，降低血脂能减轻动脉硬化 肾血管病变的患者以及合并糖尿病、高心血管病变风险的患者均可使用ACEI，以改善肾血管性高血压患者的预后。肾血管病变患者，应用任何降压药物均必须密切关注肾功能的变化，早期出现肾功能下降时应及时行血管成形术。（2）血管内成形术 (PTRA)及支架术 (PTRAS) 仅一侧肾脏分泌肾素时，肾血管成形术后，血压下降率达 90%以上 。（3）手术治疗 由于内支架术的引进，肾血管疾病的手术率明显下降。手术治疗远期血流恢复良好，但初期死亡率高，恢复慢 。肾血管病变仅仅是全身血管病变的一部分。肾血管性高血压患者必需实行个体化治疗。即使严重的肾血管疾病患者，病初的数年内，血压和肾功能可完全正常，随后可出现进展性高血压，降压药无效。充分认识疾病的发展过程，合理使用药物、选择血管扩张术的适当时机，可降低血压，从而控制病情，改善预后。本文系胡永珍医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年09月11日3424
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杨祖福主任医师 北京博爱医院 中医康复科 一.饮食生活指导 1.低盐、低脂饮食（每天食盐量不超6克，即每人每月3两左右）。2.戒烟、限酒（白酒、啤酒均不宜，每天可饮1-2两红葡萄酒）。3.减肥（只对于超重者而言，即体重指数大于24者）。4.运动（提倡有氧运动—如慢跑、快走、练气功等，每天不少于8000步）。5.生活规律，避免紧张。6.充分摄入富含钾、镁和纤维素、维生素、微量元素的食物（如橘子、香蕉、黑木耳、粗粮等）。二.药物治疗目前我国上市的降压药物有许多种，仅北京地区的大致即有以下几大类（黑体文字为化学名，斜杠后的文字为其商品名），每种药物均可作为降血压的首选。1.利尿剂 ①噻嗪类（氢氯噻嗪/双氢克尿塞），②袢利尿剂（呋塞米/速尿），③保钾类（螺内酯/安体舒通、氨苯碟啶、复方阿米洛利/武都力），④磺胺类（吲哒帕胺/寿比山）2.β受体阻止剂 普萘洛尔/心得安、阿替洛尔/氨酰心安、美托洛尔/倍他洛克、比索洛尔/博苏或康可或康忻、卡维地络/络德或达力全、倍他洛尔、拉贝洛尔3.钙通道阻止剂 ①二氢吡啶类（硝苯地平/心痛定、硝苯地平缓释片/欣然或利焕或伲福达、硝苯地平控释片/拜新同、尼群地平/舒麦特、非洛地平/波依定、氨氯地平/络活喜或压氏达、左氨氯地平/施慧达、拉西地平/三金司乐平），②苯烷胺类（维拉帕米/异搏定或戊脉安）， ③硫氮卓类（地尔硫卓/恬尔心或合心爽、地尔硫卓缓释片/合贝爽4.血管紧张素转化酶抑制剂 卡托普利/开搏通或巯甲丙脯酸、依那普利/依苏或悦宁定、贝那普利/洛丁新、赖诺普利/捷思瑞、雷米普利/瑞泰、福辛普利/蒙诺、西拉普利/一平苏、培哚普利/雅司达5.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 氯沙坦/科索亚、复方氯沙坦/海捷亚、缬沙坦/代文或穗悦、厄贝沙坦/安博维、复方厄贝沙坦/安博诺、替米沙坦/美卡素、坎地沙坦/维尔亚6.α受体阻止剂 酚妥拉明/瑞支亭、酚苄明/竹林胺、哌唑嗪、乌拉地尔/亚宁定、特拉唑嗪/马沙尼7.其它降压药物：①扩张血管药 利血平、复方利血平/降压0号或复方降压片或复方降压平、肼苯达嗪②中枢降压药 甲基多巴、可乐定③国产中药制剂 罗布麻片、维压静、脑立清、牛黄降压丸、珍菊降压片三．药物降压技巧与选药原则①对于仅有高血压而无并发症者，应降压至140/90mmHg以下；老年病人，应降至150/90以下；糖尿病或肾病患者，应降至130/80以下。②对脑动脉硬化、肾功能不全及老年患者，降压不可过快过猛。③对于中等危险或低危险度患者可只用一种药物，而高危险度和很高危险度患者则应同时联合几种药物降压。④选药应遵循个体化原则，如充分考虑妊娠、心绞痛、肾功能不全等因素，严格限制各类降压药物的禁忌症。⑤老年人降压多以钙通道阻止剂和利尿剂为主，年轻患者常首选血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。⑥降压药物只要有效，一般不必经常换药，更不要随意停用；若收缩压（高压）低于100mmHg时，则应咨询医师以决定是否继续用药。⑦血压至少每周测量一次。2009年01月22日45436
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钱荣江主任医师 宁海县中医院 内科 高血压病目前是危害健康的主要疾病之一，其死亡原因在我国以脑血管病为多见，它与高血压病患者在生活中掉以轻心有关。因此，高血压病患者应注意以下禁忌。1、忌情绪激动 一切忧虑、悲伤、烦恼、焦急等不良情绪及紧张和疲劳，均可使交感神经兴奋，血中儿茶酚胺等血管活性物质增加，引起全身血管收缩、心跳加快、血压升高，甚至可引起脑中风。因此高血压患者应注意控制情绪，做到性格开朗，情绪稳定。2、忌过度疲劳 过度疲劳可加重高血压病，特别是老年高血压病患者一般体质较差，抗病力弱。故应科学地安排生活，做到老逸结合，防止各种因素引起过度疲劳加重病情。3、忌饮食过饱 老年人消化机能减退，饮食过饱易引起消化不良，同时因吃得过饱使膈肌上移，影响心肺的正常活动。加之消化食物时大量血液集中于胃肠道，心脑供血相对减少而诱发中风等疾。4、忌贪杯暴饮 过量饮酒特别是饮烈性酒会使血压升高，另外，老年人的肝功能解毒能力较差，也易引起肝硬变和心肌疾患。故不可贪杯饮酒。5、忌滥服药物 高血压病患者按其病情不同和个体差异，治疗用药也不尽相同。有些高血压病患者不按医嘱服药，而是根据别人的处方或是单凭自身经验服药，或者偏信广告用药。这样，势必出现治不对症、药不对病的情况，延误疾病的治疗。6、忌血压骤降 人的动脉血压是血液流向各组织器官的动力，对保障各组织器官所需的血流量具有重要的意义。若血压骤降，全身各组织器官的供血量都将不足，尤其是脑、心、肝、肾等重要器官可因缺血缺氧而发生机能障碍，甚至造成严重后果。7、忌大便秘结 大便秘结者解大便时须屏气用力，这样血压就会急剧升高，松劲时血压又急剧下降，很容易引起脑中风和心肌梗死，故应保持大便同畅。2008年11月27日16562
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