硬脑膜外血肿

今天是10月19日，我收到我指导治疗的一个青少年患者的随访CT，她的硬膜外血肿几乎已经消失了。10月1日 小美女17岁，10月1日国庆节夜间，她行走在街道上被汽车撞倒，当时有意识障碍和恶心呕吐，但很快苏醒，持续头痛恶心。第一时间她被送到某地级市中心医院神经外科，头CT检查见右侧颞窝急性硬膜外血肿。管理她的年轻神经外科主治医师十分关切这个不幸的女孩。他深知硬膜外血肿进展迅速，多数会发展成巨大血肿，导致脑疝前兆。因此，他一方面安抚患者及其家属，一方面让做好手术前准备，随时准备急诊手术，并给予该患者间断复查头CT，以免血肿增大而未被察觉。10月2日 10月2日我看到患者资料，此时患者完全清醒，但仍有头痛。主治医生给我展示她在不到12小时内的三次头CT复查结果，显示右侧颞叶血肿大约有10ml左右，并无局部骨折（见图，从上到下的前三行），基本稳定了。我获悉家属的意愿是“先保守治疗，如果一旦血肿增大再手术”后，为孩子开具了他汀加激素的治疗方案。嘱咐他们治疗1周和2周左右分别复查1次CT。 众所周知，急性硬膜外血肿是神经外科最凶险的急症之一，大多数患者的血肿可在24小时内迅速增加，严重者可导致脑疝，因此，教科书中对于该病的治疗，一直强调手术清除血肿。但是，机缘巧合，由于血肿不大且症状稳定、家长不愿意做手术等原因，加上家属从各个渠道获悉我善于治疗血肿（我只是善于治疗慢性硬膜下血肿，但老百姓分不清什么血肿，以讹传讹，大家都以为我也擅长其他各类脑血肿治疗）。在此之前，我已经先后治疗了5例小儿慢性硬膜外血肿，全部是非手术治疗成功。他们之所以没有首选手术而是选择药物治疗，从医生的角度，是因为他们均清醒，没有发生急性持续性昏迷，他们的硬膜外血肿量介于可手术和不手术之间，还有时间等待我的治疗发挥作用；而从家属的角度考虑，则因为家属看孩子还清醒，舍不得孩子受苦，不愿意孩子接受手术。 让我印象深刻的是，2009年治疗的第一例7岁女孩，是我们自己职工的孩子，当时还没有发明他汀加激素治疗，只是给予她头痛医痛的对症治疗。虽然她最后成功治愈，如今已是大学生，但她的完全康复，是花了不少时间的。而其他4例后来接受我治疗的患者，则全部使用了他汀加激素治疗，全部都在短时间内见证血肿的快速吸收。只是当时一心想治好患者，没有顾得上收集材料，他们又多数是外地的，当我想起来要发表病案供大家参考时，才发现资料不齐全、发表困难。其中，我去年10月份曾经在微信朋友圈介绍过的因斜坡急性硬膜外血肿导致双眼外展不能的8岁女童，是在20天左右就达到了血肿基本吸收，她的双眼内收则是在35天左右基本恢复。10月10日 而这个美女青少年患者，则是处于治疗8天左右，几乎没有症状和体征，虽然此时的CT影像显示血肿还没有吸收，甚至因血肿消散，显得体积有所“增大”（见图，从上到下的第四行）。10月19日 今天是她接受我的治疗方案的第17天，血肿就已经几乎完全消失，血化验基本没有异常，她也基本上恢复了正常（图中最后一行）。 我的博士生在我指导下，检索到世界范围内关于急性硬膜外血肿非手术治疗的几十篇报道，结果发现，在不知道还有药物可以促进血肿吸收的前提下，与我们患儿血肿体积大小相似的这些病例，从发病到血肿吸收的时间约为40~80天，而他汀加激素促进血肿完全吸收时间，则不到他们平均治疗时间的一半。当然，我治疗的患者数量还很有限，还不足以说明这个方法就是可适用的标准治疗。但是，对于不幸外伤，得了急性硬膜外血肿，又因种种原因不能手术或者无需手术的患儿，我的方法可能可以供大家参考采用。  急性硬膜外血肿跟慢性硬膜下血肿不同，它发病急骤而凶险，绝对是要把手术治疗放在第一位。我今天介绍的经验，只适合特殊的不能手术和无需手术的急性硬膜外血肿患者，如手术风险巨大还难以把控并发症的血肿（急性斜坡硬膜外血肿），如凝血机制障碍的患者，如血肿体积小而稳定暂时没有威胁到生命、允许观察的患者，如因种种原因错过了手术时机、血肿又迟迟不吸收的患者……在没有更好的可选择疗法时，不妨参照一下天津医科大学总医院神经外科的个案经验。个案，有时管用。但切记，治疗急性颅内血肿，必须有神经外科医生做安全保障。

随着社会迅猛发展，汽车数量的不断增加引起的车祸伤，儿童娱乐设施的多样化加上儿童好动的特性，跌倒、玩闹、磕碰等诸多因素，儿童颅脑外伤的发生明显增多。其中硬膜外血肿的发生率在小儿颅脑损伤中仅占1%左右，尽管较少见，但小儿硬膜外血肿病情转变快，小儿表述症状不明晰，如不及时诊断及医治极易延误病情，甚至会危及生命。且由于儿童神经系统的解剖、生理、病理等与成人存在不同，如网状上皮系统等发育不够完善，因此其受伤后临床表现也有别于成人。因此，小儿发生跌倒、碰撞等损伤头部或疑似损伤头部时，家长一定要提高警惕，并在平时教育小儿，受伤一定要告知家长，避免硬膜外血肿的发生及发展。一、什么是硬膜外血肿？从外向内看，我们的头部依次是头皮、帽状腱膜、颅骨、脑膜、脑组织，而脑膜从外向内依次是硬脑膜、蛛网膜、软脑膜。其中的硬脑膜是一厚而坚韧的双层膜，外层是颅骨内面的骨膜，疏松的附着在颅盖。硬脑膜内层较外层厚而坚韧，称为脑膜层，主要作用是为了保护我们的大脑。所谓的硬膜外血肿就是是指位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，一般是由脑膜血管、静脉窦和板上血管的破裂引起。而大脑中动脉最多见，约占3/4，临床上80%以上为急性血肿。其中比较凶险的常为急性动脉性出血，因出血量较多极易引发脑疝，危及生命。二、硬膜外血肿主要的临床表现是什么？由于颅骨内部空间固定，出血后血肿局限在硬膜外，常表现为压迫症状，即颅内压增高，其最典型的症状是患儿在受伤之后会出现立即昏迷，清醒之后再次昏迷，肢体会出现无力甚至瘫痪、失语的症状。另外患者还会出现头痛、恶心、呕吐等症状，如果颅内压进一步增高还会伴有烦躁不安、出冷汗、血肿所在侧瞳孔散大、光反射减弱或者消失等。因此，在患儿受伤之后家长首先要观察患儿是否出现嗜睡、昏迷、精神差、恶心、呕吐、头痛、肢体无力等，有条件可测量血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征，并观察头部是否有破裂出血，如果患儿清醒可询问是否曾跌倒、磕碰等伤到头部，可在接下来医生询问病史时提供参考，后续医院会通过进行颅脑X光、颅脑CT扫描以及脑部MRI等影像学检查来评估患儿疾病的严重程度，了解患儿颅内情况，从而进一步治疗。三、硬膜下血肿一定要手术吗？家长比较关注的点还有：医生，这个病不做手术行不行，手术效果好不好，会不会留后遗症。对此，医生的回答是：(1)从病症来看，由于初起患儿意识障碍不典型，易漏诊，病情加重时瞳孔的改变不明显，而是显现烦躁、呕吐或表情冷淡加重、哭闹减少或不哭闹，患儿不哭闹更应该引起家长及医生注意。患儿病情转变快，1～24hCT表现可能从阴性转为阳性，24h内应随时复查，高度怀疑者可在2～6h复查CT；(2)初期手术医治是最有效的方式，一经确诊，当即手术，初期解除占位和压迫效应，不但能够减轻脑组织的损伤，减少脑积水的形成，更重要的是防止脑疝的发生及血肿对脑干的压迫，避免突发性呼吸循环骤停；由于幼儿颅骨正处于发育时期，不适宜行颅骨修补，长期颅骨缺损会给儿童造成庞大的心理、生理负面阻碍，因此应尽可能保留骨瓣，不宜过量地进行去骨瓣减压，对有脑肿胀可能的患儿可行悬浮骨瓣处置；(3)颅后窝硬膜外血肿易引发呼吸的改变，当呼吸道不顺畅时，可考虑先行气管切开、辅助呼吸，再行手术医治；(4)临床病症明显时能够适当放宽手术指征，关于起病急、出血量接近或达到常规手术指征者都应踊跃手术。(5)小儿硬膜外血肿的预后多数较好，因为患儿年龄小,脑组织尚处于发育时期,恢复能力强。综上，儿童硬膜外血肿的诊治关键在于早明确诊断、早医治，从而降低硬膜外血肿对儿童的致残、致死。家长医生携起手来，让儿童更好地健康成长！

这两种血肿的血肿部位不同，硬膜外血肿位于颅骨与硬脑膜之间，硬膜下血肿位于硬脑膜与蛛网膜或硬脑膜与脑表面之间。 出血的来源不同，硬膜外血肿出血来源于硬脑膜中动脉，而硬膜下血肿，出血来源于脑皮层静脉或脑挫伤组织。 这两个血肿的原因也不同。硬膜外血肿有典型的外伤史，急性或亚急性硬膜下血肿，也有典型的外伤史，而慢性硬膜下血肿一般无明确的外伤史。 CT的表现也不一样，硬膜外血肿呈梭形或者是凸透镜形，比较局限，并且可以在血肿周围看见颅骨骨折，而硬膜下血肿一般呈弯月形范围比较广。

硬脑膜外血肿约占外伤性颅内血肿的30%，大多属于急性型。可发生于任何年龄，儿童少见。其CT特点为在颅骨内板下方有双凸形或梭边形，可见占位效应，中线结构移位，病变处脑室受压，变形和移位。硬脑膜下血肿是发生于硬脑膜与蛛网膜的血肿，是颅脑损伤常见的继发性损害，好发于额部，颞部以及脑底部。CT表现为颅骨内板下方新月形高密度区，也可见同样的占位效应。王晓强主任专家门诊时间：周四上午，周四下午地址：上海市杨浦区控江路1665号新华医院28号楼儿科综合楼4层王晓强主任特需专家门诊时间：周二上午。地址：上海市杨浦区控江路1665号新华医院28号楼儿科综合楼5层

脑外伤后从清醒到昏迷，悲剧一幕一幕重演，家属不可掉以轻心董月青主任的昏迷促醒中心受到脑外伤后头脑清醒，用不用去医院观察治疗？在我们昏迷促醒中心碰到了太多这样的例子，本可以避免的悲剧，却一幕幕重复上演，有必要提醒广大家属，本来是一种治疗后预后非常好的疾病，可能会恢复到正常，但最终不理解疾病的本身，疏忽，终成“植物人”。这些病人的特点是头部摔伤或被打击后，都是短暂昏迷或清醒的，自己行走，打电话报警，一点事都没有，怎么后来就昏迷了呢？而且后来即使手术了也没有清醒过来，成立植物人，这是为什么呢？ 其实这是我们神经科一种常见的脑出血，我形容它是“狡猾的”脑外伤出血，被称为“硬膜外出血”因为它一开始，病人看似没事，极具迷惑性，而随着时间的推移，暗含着很大的危险。在这里劝告广大家属，头部外伤切不可掉以轻心。图1：硬膜外血肿的元凶，脑膜中动脉。血肿在大脑外面而不是在里面。下面我们追查硬膜外出血的元凶，看看的真实面目。这种出血其实叫“硬膜外血肿”以额颞部最为常见，这个部位就是我们说的“太阳穴”，这个地方的骨头很薄，而且有大的血管，易骨折所撕破血管。受到外伤后，骨折，血管被撕裂，因为大脑受伤较轻，可以清醒或短暂昏迷，然后又清醒，当家属认为没事，病人回家休息后，进一步出血，形成大的血肿，压迫脑组织导致昏迷。图 2：按道理说清除了血肿人就该醒了，但是为什么会昏迷几个月甚至一年未醒呢？就是家属就医不及时，出血压迫大脑时间太长了，所以清醒不过来。有下面这些情况者最好到医院就诊：（1）意识丧失 （2）恶心、呕吐 （3）视物模糊 （4）剧烈头痛最后建议大家，如果病人头部受到外伤后，最好建议去医院进行观察24-48小时，病人病症无进展，复查头颅，由医生决定是否出院。

硬膜外血肿是指出血发生于硬脑膜与颅骨间的间隙。硬膜外血肿最多见的部位是颞顶部，但是在儿童还能见到后颅窝硬膜外血肿。随着儿童年龄的增长，越来越容易出现由脑膜中动脉破裂出血导致的典型硬膜外血肿。大多数硬膜外血肿采用手术治疗。一般来说，硬膜外血肿一经确定通常需要手术清除。一旦患者出现任何神经系统表现或病情加重，必须立即手术清除硬膜外血肿。一些文献报告有些硬膜外血肿能自发缩小而予以保守观察治疗。但医生准备对硬膜外血肿采取观察治疗的前提是，患者的格拉斯哥评分（GCS）必须达到15分且神经系统检查基本正常。患者可能存在头痛，但是一旦出现任何神经系统损害及病情加重征象，硬膜外血肿必须予以急诊清除。只要患者出现任何不良征兆，即应立即清除血肿。伴有中线结构移位、昏迷和情况恶化的大型硬膜外血肿应立即行开颅手术。