瓣膜修复术

冠脉搭桥、瓣膜修复/置换、主动脉夹层等心脏手术，往往是通过胸部正中切口进行。在心脏操作结束后，应用钢丝将胸骨固定，然后缝合胸部肌肉和皮肤。对于留在体内的钢丝，绝大部分患者终身不需要处理，除非是钢丝刺破或磨破皮肤、局部感染等，才需要手术拔除钢丝。而留存体内的钢丝，对身体影响包括：一是不能做胸部磁共振（因为会影响图像质量），但可以做头部和腹部的磁共振；二是部分患者有胸部刺痛感，程度因人而异。刘先生，41岁，上海市人，2020年在我院做了心脏瓣膜修复手术。近期刘先生来到我的门诊，表达了想要拔除钢丝的想法。我查看了胸部伤口，发现愈合良好，问其有什么不舒服吗。刘先生自诉理由有二，一是胸部偶有不适，但程度较轻；二是去除钢丝后，以后做胸部磁共振就不受限制了。我考虑后，认为这么想也是有道理的，遂安排时间为其做这个小手术。因为手术已有3年，伤口愈合良好，从表面是看不到钢丝的。为了定位钢丝的准确位置，拍胸片时，把一个金属曲别针放在胸部伤口旁。有了这个定位，通过几个很小的切口，将钢丝完全拔除，然后仔细缝合。手术过程大概20分钟。术后1个月随访，刘先生自诉胸部比之前舒服多了，伤口愈合良好，从伤口的照片，很难看出第二次手术的痕迹。通过刘先生这个案例，让我们认识到，手术取除胸口的钢丝，对部分患者是有益的。

原创 卢芳 文韬 中国循环杂志 2022-01-23 每逢节假日，很多人会走亲访友和旅游。但旅途劳顿，对于有心血管病，尤其是又心衰的人，如何安心出行？ 自然心脏病学评述杂志刊登了一篇文章，指出有以下心血管病的人，不建议坐飞机： （1）过去2周内发生的心梗； （2）不稳定心绞痛尚未控制； （3）过去2周内接受了冠脉介入治疗；冠脉介入治疗的简单病变患者，可考虑短期出行； （4）过去3周内接受过心脏外科手术或瓣膜介入治疗； （5）心功能IV级心衰或失代偿性心衰患者； （6）未控制的室性或室上性心律失常； （7）艾森曼格综合征； （8）未控制的肺动脉高压 （9）有气胸（如在接受心脏大手术后）。 出门前，也要考虑一些要注意的问题，比如：要评估出门在外的风险，临行前去医院做个检查，问下医生是否要调整治疗，疫苗接种（比如流感疫苗、肺炎球菌疫苗）等。 也要了解目的地的季节与气候、空气污染、旅行距离和时间、时差、海拔、进行的活动和住宿等。 海拔对心衰患者的影响 文章指出，心衰患者前往约2000米海拔的目的地旅行是安全的。 但有心衰的人更容易受到高海拔影响。飞机上客舱压力一般要求不高于海拔2438米的气压。但长途飞行时，机舱压力通常高于此高度的气压。 超过海拔2500米后，气压会下降，空气中氧分压也会降低。此时人的呼吸频率和潮气量增加，可致呼吸性碱中毒和低氧利尿。缺氧可引起肺血管收缩，并最终导致肺动脉高压，这是高原肺水肿的机制。 为了补偿较低的动脉含氧量，交感神经系统激活，心率和每搏量增加，使心衰患者易发生失代偿。 坐飞机，要注意血容量减少 文章指出，在飞机上，机舱湿度较低，气温较低，加上通风，会增加每小时约200毫升的体液丢失。 另外，由于保持坐位，下肢的血液淤积。超过4小时，可使体液减少约6%。若在飞行中饮用无钠、含酒精或含咖啡因的饮料，会促进利尿，并可能进一步增加体液流失。 若出现血容量不足和脱水，会导致电解质或酸碱紊乱，具体可表现为疲劳、乏力、体重减轻、心率增加、肌肉痉挛、虚弱、体位性头晕、腹痛、尿量少、低血压、嗜睡和精神错乱。 在个体化风险评估的基础上，建议患者每天增加液体摄入量0.5~1升，并避免在长途飞行中避免饮酒或大量喝咖啡。 如果出现血容量不足的体征和症状，应停止或减少使用利尿剂、盐皮质激素受体拮抗剂和SGLT2抑制剂一天或以上，直到症状消除，体重恢复正常。 对于体位性或症状性低血压，应减少或停用RAAS抑制剂，直到症状消除。 文章的其他推荐如下： 1. 多数心衰患者可在病情稳定时旅行，但心功能III~Ⅳ级心衰患者若血氧饱和度不足90%，坐飞机需考虑吸氧，心功能Ⅳ级患者不建议旅行。 2. 急性心衰患者，至少出院康复6周后再去旅行； 3. 建议在出发前4~6周去医院评估风险； 4. 出行前，要了解当地的医疗情况； 5. 药物要带足（要考虑到滞留在当地的可能），注意随身携带重要医疗资料； 6. 需要特别注意容量不足和脱水问题，并由此调整药物以及液体入量； 7. 如果置入心室辅助装置，建议出院且康复后再考虑旅行； 8. 对于接受心脏移植手术的患者，1年后且病情稳定时，再考虑旅行； 9. 对于安装植入式心脏复律除颤器（ICD）或接受心脏再同步治疗（CRT）的患者，最好出院2周病情稳定后考虑远行； 10. 旅行途中应注意避免久坐，适当走动或伸展肢体，以避免血栓风险。 来源：von Haehling S, Birner C, Dworatzek E, et al. Travelling with heart failure: risk assessment and practical recommendations. Nat Rev Cardiol. 2022 Jan 6

心脏瓣膜修复术后（二尖瓣修复、三尖瓣修复等），成形环的植入会增加血栓风险，需要给予抗凝治疗，以预防血栓形成。华法林是常用的抗凝药，心脏瓣膜修复术后需要服用华法林抗凝3个月。3个月后根据患者是否存在心衰、房颤等情况决定是否继续服用华法林抗凝。 抗凝不足或者过度都有危险！为抗凝不足？何为抗凝过度？这需要一个标准——国际标准化比值（INR）。不服用华法林的人群INR在1.0左右，服用华法林后INR就会升高，升高到1.8-2.5就达到要求。INR 1.8-2.5患者的出血和血栓风险较低，是相对安全的范围。 每个人对华法林的敏感度是不同的。有人吃半片华法林，INR就可以达到要求；而有些人吃2片华法林INR也没有达到要求，所以每个人服用的华法林的量是不同的，需要摸索出适合自己的华法林用量。定期复查凝血功能INR指标。出院后第1个月每3-5天就复查一次INR，第2-3个月，INR指标稳定后可以10-14天复查一次INR。所谓稳定是指连续多次INR结果稳定在1.8-2.5范围内。华法林用量调整方法：如INR＞2.5，则华法林在昨日用量基础上减少1/4片；如INR＞3.0，则华法林至少停用1天；如INR＜1.8，则华法林在昨日用量基础上增加1/4片。

从1960年代第一个人工瓣膜应用于人体开始，心脏瓣膜外科已经经历了60余年的发展。手术所使用的人工瓣膜，成形环等植入产品也经过了多次迭代和发展。这些产品现在已经广泛应用于心脏瓣膜外科的手术当中。我们常常看到很多患者和家属对这么多种类、品牌的人工瓣膜制品感到困惑，不知道都是什么，更不知道该么选。这里就为大家系统的总结归纳下。 人工机械瓣人工机械瓣，最早出现的人工瓣膜产品。主要有金属支架和高分子合成材料制成，所以在植入人体后需要长期抗凝，否则容易出现继发血栓，而导致卡瓣或血栓脱落栓塞。 相对优势： 1.瓣膜置换手术技术成熟，相对简单。 2.产品质量稳定可靠。 3.人工机械瓣使用是寿命大于40-50年，机械结构理论上不存在损毁问题，减少二次手术的风险。所以主要应用于中青年患者。 相对劣势： 1.患者需要终生服用华法林抗凝，明显增加远期抗凝相关的出血和血栓等风险，从而缩短患者预期寿命。 2.严重影响生活质量。服用华法林需要终生且定期检测凝血值，但凝血值受多种因素的影响经常变动，所以在术后的生活中需要频繁就诊于医院且调整华法林剂量。 另外机械瓣的开闭工作是有明显噪音的，不用听诊器，只需要把耳朵贴近胸壁就能听见。少部分病人噪音明显，安静环境下正常对话距离就能听见，像揣了一个老式的怀表，甚至影响睡眠引起术后的焦虑。 3.影响术后左心室功能。在二尖瓣位，瓣膜置换手术会破坏瓣下附属结构，从而严重影响术后远期左心室的正常功能。最终也会虽短预期寿命。 人工机械瓣早期的应用率在临床上居统治地位，近十年来，因为瓣膜修复手术技术的进步和患者对术后高水平生活质量的追求，机械瓣应用比例已经大幅下降。尤其是在二尖瓣位的手术，应用比例更低，以安贞医院心脏瓣膜中心为例，风湿性病因的二尖瓣位手术应用机械瓣的比例约为8%，明显低于修复，也低于生物瓣。 人工生物瓣膜人工生物瓣膜。主要以金属或合成材料为支架，以猪、牛、马等动物心包、瓣叶为瓣膜制成。因为主要由生物材料制成，所以只需要短期术后抗凝。 相对优势： 1.术后抗凝时间短，一般为3个月。因此避免了远期华法林相关的出血和血栓等并发症。 2.术后生活质量高，因为远期不需要检测抗凝效果，生物性瓣叶的开闭也没有机械噪音，显著提高了患者生活的便利性和舒适性。 相对劣势： 1.二次手术风险。生物瓣膜有使用寿命，一般在15年左右，远期会逐渐损毁，出现瓣膜狭窄或关闭不全，很可能需要二次手术治疗。一般患者越年轻损毁越快，另外某些代谢性疾病也可能缩短瓣膜的使用寿命。 因此，临床上主要应用于60岁以上的老年患者，也就是说60+15，大概率覆盖了患者的预期寿命，不必再二次手术。一些有生育要求的年轻女性，为避免华法林的致畸风险也会选用生物瓣。 2.生物瓣置换在二尖瓣位同样破坏瓣下结构，影响远期左心室功能。 目前，因为患者普遍要求更高的术后生活质量，生物瓣的应用比例有所增加，应用年龄也有显著的下降。以安贞医院瓣膜中心为例，风湿性病因的二尖瓣位手术应用生物瓣的比例约为12%，50多岁选择生物瓣的患者也显著增加。 瓣膜修复手术瓣膜修复手术，正规的医学称谓应该是瓣膜成形术。目前绝大多数的二尖瓣位的瓣膜修复手术都需要植入人工成形环。由金属框架外包合成材料而成，术后只要短期抗凝。主要用于重塑并加强二尖瓣环(可以理解为门框)。 相对优势： 1.术后生活质量高。不需要长期抗凝，避免了抗凝相关的并发生及生活不便。 2.维持左心室功能。修复手术保留了二尖瓣的瓣下结构，从而有利于心室功能的保护，延长患者的预期寿命。 3.修复手术整体手术而费用包括植入耗材费用显著低于瓣膜置换术。 相对劣势： 手术技术要求较高，医生需要承担更大的责任。 由于瓣膜修复手术效果更接近正常生理状态，有利于心室功能的维护，是同等条件下瓣膜外科最佳的治疗方式。患者的获益也最大。 所以，瓣膜修复比例的高低是评价一个瓣膜中心专业水平的最重要指标。以安贞医院瓣膜中心为例，二尖瓣位非风湿性病变的修复比例>95%，风湿性病变的修复比例>80%，整体的瓣膜修复比例>90%。均属于世界先进水平。瓣膜修复手术已经成为一种常规术式。 介入瓣膜置换手术介入瓣膜置换手术是近年来发展的新技术。通过将生物瓣做成可缩放的形态，将其置于输送管道中，通过介入或局部心脏切口的方式在心脏不停跳的状态下植入瓣膜。因为植入的是生物瓣，也不需要长期抗凝。 除了生物瓣本身的优劣势外，相对优势： 1.创伤小，适合高危病例。 相对劣势： 1.瓣膜寿命可能较正常人工生物瓣膜更短。 2.原有病变无法处理，留有隐患。 3.主要应用于主动脉瓣位。 4.价格昂贵。 5.临床随访时间短，远期可靠性有待观察。 所以该类介入瓣膜主要推荐应用于年龄>70岁，且主动脉瓣位病变的患者。或者术前评价为高危患者，常规心脏手术风险高的病例。 总结最后，具体到个人，我们应该如何选择呢？ 首先，瓣膜修复是最佳的选择，不管任何病变，不管采取何种手术方案，保证瓣膜修复的可能性都是最最重要的原则！ 那些表面上新奇好看，但是最终让你换瓣的治疗方案，往往都不是最合理的！ 但是当遇到确实无法修复的病例时， 1.如果患者年龄>60岁，推荐使用生物瓣。 2.如果70岁的高龄病例，介入瓣膜可能是更好的选择。

主动脉瓣人工瓣膜置换成为治疗主动脉瓣疾病的“金标准”已经十分成熟，其手术安全性和有效性已被千万个手术病案所证实，患者因为人工瓣膜的出现，得以重获接近正常人的主动脉瓣功能，从而恢复正常的心脏机能，得到生活质量以及生存寿命的获益。然而众所周知，机械瓣置换术后需要长期服用抗凝药物导致的各种不便以及并发症（抗凝不足导致机械瓣功能异常及重要脏器血栓栓塞，抗凝过度导致的各种出血等）以及生物瓣的远期衰败需要再次手术，都使得许多患者在面对手术时心生犹豫，望而却步。出于对现代医学的期盼和对更好手术方式的希望，许多患者在面临需要手术时会问心外科医生是否存在不用换瓣的手术来治疗主动脉瓣膜疾病从而避免患瓣导致的各种近远期问题，通常国内患者得到的答案都近乎 “简单粗暴” ——只能换瓣。无可否认，主动脉瓣置换无论从手术指征、技术成熟、近远期疗效上都经得起考验。但是真的所有主动脉瓣疾病患者都只能接受这“不太完美”的手术方式吗？ 难道没有手术方式可以既纠正瓣膜功能异常同时保留自身的瓣膜组织？ 年轻患者只能接受机械瓣膜置换后终身抗凝的结局吗？简而言之可以不换人工瓣膜吗?是时候了解一下主动脉瓣修复术！！！在介绍主动脉瓣修复术前，有必要向大家简单介绍主动脉瓣疾病的一些基本知识，通过这些知识既可以扫除患者心中的一些常见的疑惑，也可以在此基础上更好的了解主动脉瓣修复术的适用范围，其相对于瓣膜置换的最大优势是什么，不足之处是什么，从而能够结合自身病情对手术选择心里有底，消除对手术的恐惧和误解，对手术治疗的理解有正确方向。成人心脏瓣膜疾病中，主动脉瓣疾病根据功能异常主要分为主动脉关闭不全、主动脉瓣狭窄以及关闭不全合并狭窄，由致病原因分类可以大致分为风湿性、退行性、感染性、主动脉根部异常（根部瘤，主动脉夹层等）以及结缔组织病（马方综合征等），依据瓣膜结构形态又可分为正常的三瓣叶结构、先天性二叶畸形、单瓣叶及四叶畸形（其中先天性二叶畸形是最为常见的先天性瓣膜畸形，占人群的1％）。主动脉瓣狭窄—收缩期瓣膜因为开放受限导致左心室射血受阻 左图：正常开放的主动脉瓣 右图：主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不全—舒张期瓣膜关闭不全导致血液反流入左心室 左图：正常关闭的主动脉瓣 右图：主动脉瓣关闭不全正常主动脉瓣术中三瓣叶闭合完全风湿性主动脉瓣关闭不全合并狭窄退行性主动脉瓣关闭不全合并瓣叶脱垂先天性主动脉二叶畸形合并关闭不全根据以上主动脉瓣疾病真实图示，我们不难理解，将病变的瓣膜剪去然后换上机械或者生物人工瓣膜，患者就能拥有正常瓣膜功能的替代物，从而恢复正常的瓣膜开启和闭合功能，术后理论上心脏的射血在人工瓣膜单向阀门的作用下，能够既无阻碍同时也保证血流不回流入心腔，减轻心脏负担避免远期发生心功能衰竭。生物瓣 机械瓣主动脉瓣生物瓣置换术中观机械瓣因其耐久性，术后理论上可持续终生，因此广泛应用于年轻患者。但由于机械瓣的非生物性材质在没有抗凝药物保护下极易产生血栓，血栓形成则容易导致机械瓣功能障碍，而血栓脱落随血流至重要脏器则可导致如脑动脉栓塞，肠系膜动脉栓塞，肾梗死等重要脏器缺血坏死，因此患者必须术后长期服用华法林使血液控制在低凝状态以保证机械瓣上不形成血栓，然而华法林作为目前唯一机械瓣术后抗凝药物，其服用剂量因人而异，需要频繁检测凝血指标以调整药物使用剂量，达到治疗所需效果与过度抗凝之间的界限很窄，所以需要密切化验监测，及时调整药物剂量 —— 简而言之华法林吃少了，抗凝不达标，机械瓣上会长血栓；吃多了，过度抗凝，则出血风险增加，可导致皮下血肿淤斑、脑出血，消化道出血，眼底出血等严重并发症，轻则导致贫血，脏器功能障碍，重则危及生命。抗凝过度皮下大面积血肿抗凝不足机械瓣血栓及纤维组织增生功能障碍因此机械瓣患者术后在华法林这把 “双刃剑 ” 的 “挟持” 下，生活质量受到较大的影响，对于较高体力活动要求的年轻人来说，出血风险更是带来了生活、工作及娱乐多方面的限制：日常生活外伤，体育活动的身体碰撞，怀孕妊娠，牙科操作等都会因服用华法林而增加风险。而生物瓣因其组织兼容性好，术后在3-6个月常规抗凝后即可停止服药，然而由于植入的生物瓣膜没有代谢及生物活性，其自然衰败过程决定理论寿命为15到20年 （目前临床可用最好的生物瓣），因此临床上一般用于年龄较大的患者（大于55－60岁），但对于不适合抗凝，有抗凝风险，对于生活质量要求较高的患者，目前许多欧美以及部分国内心脏外科中心也将生物瓣应用于这类低龄人群，但这类患者术后面临远期再次换瓣手术的几率必然高于机械瓣，因此这也限制了生物瓣膜在年轻患者中的应用，毕竟没有人希望自己经历两次心脏换瓣手术。生物瓣各种衰败形式致二次手术 （A撕脱 B钙化 C增生 D感染 E血栓）人体自身瓣膜因具有活性细胞组织，有神经内分泌及一定的修复调节功能，如果可以修复及保留自身主动脉瓣瓣膜就能兼顾瓣膜功能持久性同时避免长期口服抗凝药物的不便和副作用，因此主动脉修复手术就显示出其独特的优势。众所周知，心脏二尖瓣的修复术在国内高水平的心脏中心已经较为普遍，那么患者不禁要问，为何主动脉瓣修复迟迟没有成为主流手术惠及病患呢？原因如下：主动脉瓣关闭不全病理机制复杂，手术技术远比换瓣复杂；主动脉瓣结构精密复杂瓣叶组织少而菲薄，手术容错率低；主动脉瓣修复手术时间较换瓣时间长，对手术团队要求更高；先天性瓣膜畸形（二叶畸形等）的情况使得修复机制更具挑战；主动脉瓣膜及根部的复杂结构示意图 leaflet - 瓣叶 annulus - 瓣环 sinus - 窦部如果把主动脉瓣比喻做一扇门，那么换瓣手术好比将门和门框一同换掉，安装全新的门，而主动脉修复则要针对门的关闭及开放障碍进行针对性的纠治。通俗的讲一扇门存在开放关闭障碍，可以是门板（瓣叶），门框（瓣环），门轴（瓣叶交界）甚至是门所在的墙壁（主动脉根部）出现问题，修门工程因此也要针对上述所有细节具体问题具体处理。因此发现、理解、处理主动脉瓣功能异常在主动脉瓣修复的诊疗中需要分别落实于 ——完善的术前影像学诊断，精确的病理解剖分型，以及成熟的修复技术David 手术 主动脉根部再植入三叶瓣瓣叶折叠修补二叶畸形瓣叶融合瓣松解修补在术前CT及3D食道超声的帮助下，手术团队可以做到术前对主动脉瓣及主动脉根部的精准评估，从而制定手术计划提高修复的成功率，缩短手术时间，目前主要的主动脉瓣及主动脉根部修复技术包括David 及相应改良手术， Yacoub 及相应改良手术， 瓣叶折叠， 瓣叶去钙化，瓣环环缩加固技术，瓣叶补片修补技术，二叶畸形的融合瓣叶松解等等，在充分理解病理机制的基础上熟练应用上述手术方式，可以达到满意的主动脉瓣修复效果。根部扩张伴有中度关闭不全患者术前及Yacoub 术后CT图像（上海胸科医院心外科版权所有） *为三瓣叶无法对合至大量关闭不全，术后瓣膜关闭呈完美“人”字形关闭不全消失 术者——上海胸科医院心外科 杨天阳 医生David手术效果（三瓣叶对合完美）瓣叶折叠及瓣环加固瓣膜保留修复术中及术后效果（上海胸科医院心外科版权所有 ） 术者 ——上海胸科医院心外科 杨天阳医生二叶畸形Yacoub手术效果二叶畸形融合瓣松解修复术后效果如上述术中图片所示，主动脉瓣修复手术没有固定术式，凭借外科医生丰富的经验对致病机理的深刻理解加之成熟高超的手术技巧才能获得理想的手术效果，在此作者对适合行主动脉瓣修复手术的人群及手术指针作简要的归纳以此作为本文的结尾，并将在以后的文章中具体介绍主动脉瓣修复手术优秀的远期效果（三瓣叶修复后10年免除再次手术率为93%，二叶畸形修复后10年免除再次手术率为80%），极低的瓣膜相关并发症（血栓，出血发生率基本为零）以及其对患者远期生存的获益（保留自身瓣膜患者远期寿命优于瓣膜置换患者）。目前主动脉瓣修复手术主要适应症： 以关闭不全为主的主动脉瓣膜异常（轻中度狭窄、瓣膜增厚，根据术中情况决定仍有机会行瓣膜修复） 主动脉根部瘤，根部扩张伴有或不伴有主动脉瓣关闭不全，部分主动脉夹层累及根部患者，结缔组织病如马方综合征等年轻先天性主动脉瓣畸形患者，伴有主动脉根部及瓣膜功能异常其他有抗凝禁忌同时适合修复的主动脉瓣疾病

瓣膜修复术最大限度保留了心脏瓣膜的自然结构，手术危险性较小，患者心功能改善、远期疗效及生活质量优于瓣膜置换术；它可避免瓣膜置换术的并发症，如血栓、出血、心内膜炎、瓣周漏、人工瓣失功能等；避免了瓣膜置换术后患者需终身服用抗凝药物；可节约医疗费用。对婴幼儿及儿童来说，可避免术后终生抗凝治疗对日常运动中的创伤及手术的影响，避免术后长期随诊对儿童的心理健康可能造成的不良影响，避免随患儿生长发育需再次手术等问题，避免对女性怀孕、生育产生的影响。