大丰市人民医院

甲状腺癌规范化诊治理念更新及其意义 2016-01-21 孙辉 刘晓莉 外科创新论坛 来源：中国实用外科杂志 【摘要】近年来我国甲状腺癌发病率呈现增高的趋势，众多临床工作者都在积极探索诊断和治疗方法的创新，寻求更符合国情的诊治体系。2009年美国甲状腺学会（ATA）指南及2012年《中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌指南》的出台，使我国甲状腺癌的诊治逐渐规范，诊治理念也随之发生变化。2014年ATA年会及将于2015年初发布的新版ATA指南，将甲状腺癌诊断方法由单纯使用超声发展为影像定位-细胞病理-分子靶标多层次早期诊断体系。治疗理念也由模糊的手术指证升级为更加依赖精确的疾病分期和风险分层，使甲状腺手术、淋巴结清扫方式更加有章可循。更多的学者不仅关注于提高甲状腺癌病人存活率，减少肿瘤残留或者复发、转移等伴随症状发病风险，而且更加关心低风险甲状腺癌病人尽量保留腺体功能，避免不必要的治疗。 　　目前，甲状腺癌的发病率显著增高。其中，分化型甲状腺癌主要包括乳头状癌和滤泡癌，构成比＞90%。甲状腺癌发病率迅速增长主要归因于甲状腺乳头状癌发病率的迅速增加，尤其是癌灶直径＜1 cm的甲状腺微小乳头状癌构成比迅速增加。甲状腺癌发病风险因素包括年龄、性别、放射线暴露史、家族史等。然而这种甲状腺癌疾病谱的变化，可能更多缘于颈部超声筛査的普及，使得甲状腺癌病人得以早期诊断和治疗。近年来，甲状腺癌诊治理念有很多更新。特别是2014年美国甲状腺学会（ATA）年会及将于2015年初发布的新版ATA指南（以下简称新版指南），尤其值得关注。 1.甲状腺癌影像定位-细胞病理-分子靶标多层次早期诊断体系 　　1.1 超声检査在甲状腺癌诊断体系中不可或缺 以往有经验的超声医生鉴别甲状腺结节良恶性的准确率高达85%。典型的超声特征包括：显著低回声、微小钙化、边缘不规则、纵径＞横径、血供丰富、可疑淋巴结。但是目前所面临的问题是甲状腺结节影像学表现的多样化。 　　对于多种钙化形式，即结节内同时存在粗大钙化和微小钙化，与仅存在微小钙化超声特征结节恶性风险没有差异。结节内仅存在粗大钙化特征时不足以诊断甲状腺乳头状癌；超声成像表现为微囊区域内胶质晶体明亮反光，引起后方回声增强时，极易与微钙化混淆导致误诊。 　　但是，当囊实混合性结节实性成分偏于囊壁一侧并且合并微钙化特征时，提示恶性风险倍增，存在细针穿刺细胞学检査（FNA）指征；结节内血供丰富不能作为诊断甲状腺乳头状癌的独立风险因素。即使甲状腺滤泡癌中也仅有10%～22%超声表现为结节内血供丰富；甲状腺滤泡癌超声表现也有别与甲状腺乳头状癌，多为等回声或者高回声，钙化少见，形态更加饱满（横径＞纵径），同时结节边界相对规则；高达55%的良性结节与周围甲状腺实质相比也会呈现低回声，使得低回声结节恶性风险诊断缺乏特异性。 　　近年来，各种超声新技术如超声弹性成像、三维超声成像、“萤火虫”成像及超声造影等应运而生，但是单纯依靠影像学检査仍无法达到精准诊断目的。因此，细胞病理学辅助诊断即FNA技术日益受到关注。 　　1.2 FNA是评估甲状腺结节最准确、最经济有效的方法 根据目前ATA指南，对甲状腺结节的处理意见以FNA检査结果为依据，是术前评估甲状腺结节良恶性敏感性和特异性最高的方法。但是，此项技术受传统理念的影响及医院技术条件的限制，在国内并未得到广泛开展，已开展的单位仅占21%。 　　我科自2012年逐步开展甲状腺结节FNA 诊断技术，至2014年10月，对7000例甲状腺结节病人7382 个甲状腺结节行FNA检査，并遵循2007年美国国家癌症研究所推出的甲状腺细胞病理学报告共识——Bethesda系统，分为6种不同恶性风险类别诊断。其中，标本无法诊断或不满意者的结节165个（2.2%），良性结节3202个（43.4%），意义不明的细胞非典型性病变或滤泡性病变的结节621个（8.4%），无滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤，可疑恶性肿瘤的结节734个（9.9%），恶性肿瘤的结节2660个 （36%）。临床总结发现，对于超声可疑的结节行FNA检査，约43.4%的结节为良性，极大避免了诊断性的过度治疗。 　　2012年《中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌指南》同时推荐FNA样本洗脱液Tg检测技术，多家单位已应用于临床，主要针对诊断不清的颈部肿物以及可疑肿大淋巴结组织来源的诊断，均有明显的指导意义，诊断敏感性、特异性均较高。 　　值得关注的是，新版指南对于FNA指征有所更新细化。指出： 　　（1）超声检査对于原发灶直径＜1 cm，超声检査不合并高风险超声特征和颈部转移淋巴结时，推荐随访至＞1 cm后再行FNA检査； 　　（2）如果超声检査考虑颈部转移淋巴结来源于甲状腺癌，推荐对颈部可疑淋巴结行FNA检査及洗脱液Tg检测。 　　（3 ）甲状腺滤泡癌直径＜2 cm时很少发生远处转移，提示高回声结节直径至少＞2 cm才考虑行FNA进一步检査。 　　但是国内存在复杂的就诊情况，很多体检发现的甲状腺微小结节病人极度担忧，因恐癌等精神负担迫切要求医疗机构立刻作出明确诊断，而进一步选择进行 FNA检査。尤其部分甲状腺微小癌合并高侵袭性生物行为及早期淋巴结转移，这类病人如何精确筛选，指导手术方案，是更多医疗工作者、科研机构迫切希望通过循证医学研究解决的社会问题。 　　1.3 分子诊断助力甲状腺癌全新诊治理念 分子诊断已经渗透到临床的各个领域，如乳腺癌、肺癌、淋巴瘤、胃肠癌等，不仅引领临床诊断、预后评估进人基因分析时代，而且充分体现诊治个体化、指导靶向治疗。对于甲状腺癌，分子诊断的优势尤其体现在对FNA诊断不明确的甲状腺结节术前进一步评估恶性风险提供了可能。新版指南提出联合检测基因突变和重组（BRAF，RAS，RET/ PTC，PAX8/PPAR y）可进一步提高诊断敏感性。 　　（1）对FNA诊断意义不明的细胞非典型性病变或滤泡性病变病人，诊断敏感性提高到63%～80%； 　　（2）对FNA诊断滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤病人，18%～39%的标本至少存在一个分子靶标阳性结果，提示恶性风险87%； 　　（3）对FNA诊断可疑恶性病人其甲状腺癌诊断阳性预计值＞95%，而当联合检测表现为全阴性时，仅28%的病人为甲状腺癌。 　　新版指南同时提出TERT启动子突变更加有效评估甲状腺癌不良预后，并且TERT启动子突变可作为分化型甲状腺癌无瘤生存（OR4.68；95%CI 1.54-14.27）和死亡风险 （HR 10.35；95% CI 2.01-53.24）的独立风险因素。尤其，当TERT启动子突变与BRAF突变共存时，与甲状腺癌高侵袭性及复发风险呈现更加明显的相关性。 　　值得注意的是，行FNA检査时，在穿刺过程中增加样本细胞量确认环节十分重要，不仅提高细胞病理学诊断率，同时确保FNA 诊断不清时足以提取基因进行分子标记物检测，必要时可选择行粗针穿刺联合分子诊断进一步提高诊断率。 2.分化型甲状腺癌手术治疗新理念 　　分化型甲状腺癌中乳头状癌约占85%，另外12%具有滤泡组织学特征，包括经典甲状腺滤泡癌和嗜酸细胞肿瘤，低分化甲状腺癌＜3%。分化型甲状腺癌治疗基本目标是提高总体存活率和无病存活率，减少肿瘤残留或者复发以及转移等伴随症状发病风险，并且精确进行疾病分期及危险分层，指导规范化随访同时避免不必要的治疗。 　　2.1 分化型甲状腺癌治疗具体目标 新版指南中分化型甲状腺癌治疗具体目标是： 　　（1）完整切除甲状腺癌原发灶，以及侵袭到甲状腺被膜外的肿瘤组织和临床诊断的转移淋巴结。手术切除完整性是甲状腺癌规范化治疗体系的前提，残存的转移淋巴结是甲状腺癌残留和复发的最常见原因。 　　（2）规范的手术是影响预后最重要的因素，尽量减少甲状腺癌进一步复发和转移扩散的风险。尽管对于部分病人，核素治疗、TSH抑制治疗和其他治疗也可能改善预后，但和手术对预后效果的影响相比只发挥辅助作用。 　　（3）为了使术后核素治疗更加有效，消融残留或转移性病灶，初次手术行甲状腺全切除很关键。 　　（4）精确的疾病分期和危险分层可以指导预后评估、随访计划和后续治疗，同样是甲状腺癌规范化治疗体系的基准。 　　2.2 分化型甲状腺癌手术方案 国内指南规范了分化型甲状腺癌原发肿瘤手术治疗方式，仅有全或近全甲状腺切除术和甲状腺腺叶加峡部切除术两种，术式的选择需根据其复发危险度和病人意愿综合考虑。因此，在临床过程中，手术方式随意性仍很大。 　　新版指南对于术式的选择有了更明确的解释和界定，体现了更理性的治疗理念。 　　（1）对于甲状腺癌直径＞4 cm，合并腺外浸润（cT4期），或明显转移淋巴结（cN1期），或远处转移（cM1期）者，初始手术方案应包括甲状腺全切或近全切除术以及清除相应的癌肿侵犯组织和转移灶。 　　（2）对于甲状腺癌直径1～4 cm，不合并腺外浸润，并且术前检査不合并淋巴结转移（cN0期）病人，初始手术方案可行双侧切除（即甲状腺全或近全切除术）或单侧切除（腺叶切除术）。甲状腺腺叶切除术对于低风险的乳头状癌和滤泡癌初始治疗是足够的。 　　（3）对于甲状腺微小癌（直径＜1 cm）不合并腺外浸润，并且术前检査不合并淋巴结转移（cN0 期）病人，初始手术方案应选择甲状腺腺叶切除术。 　　（4）在反复行FNA及联合分子标记物检査均无法诊断，病人又存在甲状腺癌高危因素及恶性高风险超声特征等影像学表现时，才考虑手术行腺叶切除术而不是肿物剜除术协助诊断，而对侧腺体合并甲状腺结节时可以行双侧甲状腺全切除，但当对侧腺体结节并不考虑恶性时并不推荐行双侧甲状腺全切除。 　　2.3 分化型甲状腺癌淋巴结清扫术 原有的指南均建议在有效保护甲状旁腺和喉返神经的情况下，对甲状腺乳头状癌病人行病灶同侧的中央区淋巴结（Ⅵ区）清扫术。对于临床诊断有明确颈侧区（主要是Ⅱ～Ⅴ区，少数Ⅰ、Ⅶ区）淋巴结转移的病人，建议行侧颈区淋巴结清扫术。对于部分明确中央区淋巴结转移比例高的病人，可考虑择区行侧颈区淋巴结清扫术。 　　新版指南进一步明确定义治疗性与预防性颈淋巴结清扫指征如下： 　　（1）术前超声发现＞8～10mm的可疑淋巴结，FNA结果会影响手术方案时，应行可疑淋巴结FNA检査及洗脱液Tg检査。术前检査提示中央组淋巴结转移需行中央组淋巴结清扫的病人。 　　（2）对于术前检査提示中央区淋巴结无转移（cN0期），但是甲状腺癌原发灶T3或T4期，或者术前检査提示侧颈淋巴结转移（cN1b），或者中央组淋巴结性质会影响后续治疗的病人，建议行单侧或者双侧预防性中央组淋巴结清扫。 　　（3）对于T1或T2期甲状腺癌，无侵犯，不合并淋巴结转移（cN0期），尤其是甲状腺滤泡癌，行甲状腺全切除术即可，无需行预防性中央区淋巴结清扫术。 　　（4）推荐行治疗性侧颈淋巴结清扫术前，行FNA检査取得淋巴结转移阳性诊断。 　　2.4 术中喉返（上）神经和甲状旁腺保护 喉返神经和甲状旁腺的保护一直是甲状腺术中最关注的2个焦点问题，近年在相关保护技术的引领下，相关操作理念也取得了显著的发展和更新。 　　国内外专家普遍认为甲状腺术中必须肉眼识别保护喉返神经，处理甲状腺上极时能够识别喉上神经，更加有利于保证声音质量。近5年，术中喉返神经监测技术也逐渐得到国内甲状腺外科医生的广泛认可。2013年，中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师专业委员会发布《甲状腺及甲状旁腺手术中神经电生理监测临床指南（中国版）》。至2014年，国内已有132家医院可实现在甲状腺术中应用神经监测技术。特别值得一提的是，在甲状腺术中监测时不仅可实时监测喉返神经，甚至喉上神经功能变化，而且可以有效发现和解读各种非肉眼可见的喉返神经损伤机制早期避免牵拉、电热、卡压等高风险操作。喉返神经保护已受到越来越多的外科医生重视，并发症明显减少。 　　传统甲状腺旁腺的保护主要依赖肉眼识别和保护。近年来，国内专家在甲状腺旁腺保护领域，享有国外医生尚无法实现的优势，即可以术中辅以纳米碳示踪技术对于旁腺负显影（甲状腺组织及周围淋巴结呈黑色显影，而甲状旁腺不显影）以利于识别和保护。在定位甲状旁腺后更加精准定位甲状旁腺血供，尤其是在清扫中央区淋巴结时，有效避免甲状旁腺血供损伤同时，也有利于中央组淋巴结切除更加彻底。部分甲状旁腺甚至位于甲状腺内，在确认的情况下，进行甲状旁腺自体移植到带状肌或者胸锁乳突肌上，可有效的避免永久性甲状旁腺功能低下。 3.甲状腺癌风险分层评估体系 　　甲状腺癌AJCC/UICC分期及2009年ATA指南风险分层对于甲状腺癌预后评估具有重要指导意义。新版指南更加注重淋巴结转移的范围，甲状腺癌基因突变状态，以及特殊的组织类型等对甲状腺癌风险分层的影响。 　　3.1 低风险分层 原指南中，分化型甲状腺癌低风险分层包括腺体内甲状腺癌且不合并血管侵犯者。新版指南进一步定义包含： 　　（1）合并少量淋巴结转移（如cN0，但是病理检査发现S5枚微小转移淋巴结，转移灶最大直径均＜0.2 cm）； 　　（2）甲状腺内的滤泡亚型甲状腺乳头状癌； 　　（3）甲状腺内的分化型甲状腺滤泡癌合并轻微被膜或者血管侵犯； 　　（4）甲状腺内微小乳头状癌不论BRAF突变是否阳性，都属于低风险分层。 　　3.2 中风险分层 原指南中，分化型甲状腺癌中风险分层包括显微镜下侵及甲状腺周围软组织，侵犯血管，核素治疗时甲状腺床外仍存在摄碘病灶，高侵袭性组织类型。新版指南进一步定义包含： 　　（1）淋巴结转移（cN1，病理检査发现＞5枚转移淋巴结，转移灶最大直径均＜3 cm）； 　　（2）BRAF突变阳性的甲状腺腺内乳头状癌（直径1～4 cm）； 　　（3）BRAF突变阳性的多灶的甲状腺微小癌合并腺外浸润。 　　3.3 高风险分层 原指南中，分化型甲状腺癌高风险分层包含明显的腺外浸润，癌肿未完整切除，证实存在远处转移，以及术后高Tg水平提示远处转移者。新版指南特别提出： 　　（1）合并较大淋巴结转移（任何淋巴结转移灶直径＞3 cm）； 　　（2）甲状腺滤泡癌突破被膜侵及血管均属于高风险分层。 　　国内关于甲状腺癌长期随访的研究尚十分有限，ATA指南中各项指征直接应用于我国甲状腺癌病人是否适合，是否需要等待国内循证医学依据支持，仍然期待更多的专家共识。但是，不可否认，新版指南再次对国内外甲状腺癌规范化诊治理念进行了里程碑式的更新，彻底颠覆了甲状腺癌传统诊治随意性强，规范化诊治体系不完善、诊疗指征含糊、不确切等弊端。更加注重超声检査联合FNA及分子诊断的甲状腺癌影像定位-细胞病理-分子靶标多层次早期诊断体系，术前更加精准的实现甲状腺风险分层，使甲状腺治疗体系中的手术策略有章可循，有理可依，有效避免肿瘤残留和复发，同时尽量为低风险病人保留腺体功能。极大推进甲状腺癌规范化诊治理念更加精细化，循证医学化，甚至在中国甲状腺癌国家行业标准即将出台之际，推动我国规范化甲状腺癌诊治理念迈向“国标”化的新时代。

——记严重冠状动脉狭窄病例中西医治疗的过程经治医师 任世银2017-4-10于江苏大丰张东川同志，男，现年67岁，天津市人。原天津市城建集团二公司职工。2006年8月冠心病首次发病，其后于2014年6月、2015年1月连续复发二次。第一次CT报告4根血管4处狭窄，其中重度3处、轻度1处，装支架1根；第二次发病，CT报告6根血管8处狭窄，其中重度6处（其中有一处支架内重新狭窄）、中度1处，轻度1处，搭桥3根；第三次发病，CT报告6根血管，除1根未报外，5根血管11处狭窄（其中重度10处，轻度1处）另桥血管狭窄重度1处，轻度1处，装支架2枚，桥内疏通1根。病变程迅猛发展趋势。面对病情如此严重、发展如此迅速的状况，患者情绪焦虑，走投无路，自感再支架、搭桥、服西药已治疗无望。故决定寻找中医中药治疗。2015-3-10，开始服用中药治疗，服药一月后症状有缓解，三月后症状明显减轻，半年能正常参加各项社会活动。21个月后CT复查示：血管狭窄明显好转，6根血管，狭窄仅剩6处（4轻2重），桥血管一根仍堵塞，但其旁原血管狭窄已明显减宿小。患者服中药前稍有劳累就胸部不适，甚至早搏发作，故平时活动受限。2015-3趁火车去江苏盐城时求医时，躺在卧铺上，胸部仍有心悸感，随时准备用急救药。服近二年中药后，2017-2去江苏苏州、无锡旅游时，在火车上一路平安无事，心情舒畅。到苏南游玩时，感精力充沛、无疲劳不适感，无论走路还是爬山，都精神抖擞，走在爱人前面。（具体见《张东川冠心病中药治疗前后血管变化分析对照表》）

肝硬化是慢性肝病反复发作的结果，肝腹水是肝硬化进入严重阶段的表现，是危害人们身体健康的严重疾病之一。在肝硬化的治疗上，人们在认识上有种种误区：或认为肝硬化是不治之症，干脆不治；或认为肝硬化治疗很容易，一用“灵丹妙药”就好；或认为肝硬化治不好，也死不了，因而不认真对待治疗。在学术界也有不同观点。有认为：人的肝脏一旦发生纤维化或硬变后是不可逆转的，；有认为：通过中西医结合抗纤维化治疗，可以使肝硬化得到相当程度的逆转，从而使病人症状得到较长期的缓解。因此，西医多以“对症治疗”为主，中医多以“辨证施治”为主。仅管这些方法都能使疾病得到一定程度的缓解，但是其病病情易反复，需要长期治疗。病人长期处于疾病状态，不但增加经济负担，也增加精神负担，严重者病情恶化，甚至死亡。笔者在治疗肝硬化时，坚持以“辨病为主，辨证为辅，改变肝脏结构为主，改善病人症状为辅”的原则。称此为“病证结合疗法”。并在临床上获得“近期疗效显著，远期疗效稳定，生活质量高，治疗费用低”的显著成效。实践证明，即使是晚期严重肝硬化患者，经此法治疗，他们也能与常人一样工作和生活。事实进一步证实了世界著名肝病专家Rogkin关于 “人典型发生的肝硬化完全可以发生逆转”论述的正确性。笔者诊治的病人，多数已到过许多大医院，相继治疗3～7年，长者10佘年，大多已出现脾亢、腹水、胸水、黄疸，重者出现腹膜炎，有的已发展到需肝移植的地步；医疗费一般已用了6～10万元，多者达25万多元。而用本法治疗，疗程一般在3～6个月，治疗经费一般在5千元左右，这些病人治疗康复后距今时间最长者有20多年，短者2年多，至今未复发，正常生活、工作、劳动。举例如下：1、陈××，女，就诊时37。住阜宁施庄镇和平居委会（丁桥村）4组。因患“乙肝（大三阳），肝硬化，腹水，脾肿大，脾亢”患者因下肢水肿，血小板低（37000/mm3）检查发现肝硬化，脾肿大，脾亢，腹水，大三阳，病毒颗粒数未查。去盐城××医院诊治（住院），用白蛋白等。中途并发带状泡疹，出院后继续在××院感染科门诊治疗，并服过一阵广告药品（药物不详），但效果仍不明显。于2007-5-5来余处就诊。PE：舌质红，有齿痕，苔薄白，蜘蛛痣（＋），肝区叩击痛（＋），脾肿大，腹水证（＋），下肢浮肿（中度），余（－）。肝功能：黄胆指数高，白/球比倒置，转氨酶均异常。血常规：白细胞总数高，血小板严重缺乏（32）。B超：（超声号：0702755）肝体积缩小，包膜程锯齿状，回声增强、增粗，分布不均匀，门静脉内径16mm，肝内血管显示欠清晰，肝右前叶见一小低回声结节（15×13），脾稍大，（161×56），脾门区静脉宽9mm，腹水60mm。诊断：肝硬化，脾大，脾亢，腹水、腹膜炎。经用《强肝软坚方》（加减）治疗。一月后症状明显改善，三月后腹水基本消失，为巩固疗效，患者要求继续服药，从2007-5-5开始服中药至2009-6-6历时2整年有余，先后服药290剂。患者总体情况已有很大好转，但因严重脾亢，导致严重贫血，易出血，易感染，后在盐城市一院行手术切除脾脏。经恢复疗养，至今（2017年元月家乡来人看病时反映）恢复很好，能正常工作、生活。2、胡××，男，就诊时61岁，肝硬化（失代尝期），教师，江苏大丰小海江北3组。发现肝硬化五年，出现腹水三年（反复出现三次），上消化道出血一次，肝昏迷二次。最近一次肝昏迷于2008年6月30号发作，来院抢救一周后方苏醒，住院一个月。8月份又出现神志错乱，复住院半个月。9月份开始服大量保健品仍无明显好转。于2008-11-27经人介绍来余处就诊。当时辅检摘要：（1）血常规：Hb：94（120～160），RBC：3.17（4～5.5），WBC：3（4～10），Plt：143（100～300）；（除血小板外，全部减少）（2）乙肝二对半：表抗（＋）。（3）B超（大丰人民医院2008-11-26）：肝脏：光点增粗，分布不均匀。门静脉内径16mm。脾脏：167×57mm，脾静脉内径9mm。结论：1、慢性肝病肝硬化并门静脉增宽；2、胆囊壁水肿；3、腹腔少量积液（30mm）；4、脾肿大，5、胰未见明显异常。经《强肝软坚方》（加减）治疗六个月，神志清醒，肝昏迷及上消化道出血未再复发，体力增加，消化功能增强，睡眠恢复正常，生活能自理，并能参加一般社会娱乐活动。实验室复查：血常规、肝功能全正常，B超：肝门静脉内径11mm，腹腔无积液，胆囊无异常。肝实质内见一结节状影，直径约15×12mm，当时拟诊为“肝硬化结节”，后于2009年、2012年去苏州苏州附院复查二次，未见增大。患者健存五年以上未见肝硬化症状复发。3、薛××，男，就诊时60岁，原发性胆汁性肝硬化，大丰五金厂工人。患者因毛细胆管泥沙样结石致肝内胆道堵塞，最终导致胆汁性肝硬化，自2005年以来，每年因肝腹水住院几次，病情反复发作，逐渐加重，已出现严重黄胆、肝腹水、脾肿大、脾亢，血小板减少，重度贫血等严重并发症。后经人介绍于2010-5-17来余处首诊。患者面色暗黄、面容憔悴、消瘦，腹部稍彭，下肢水肿、行走无力，全身皮肤骚痒，纳减，小便黄，大便溏。脉象：眩弱，舌苔白腻，舌质胖，舌边有齿痕。辅助检查：严重贫血，白细胞、血小板均低于正常值，肝功能严重异常：胆红素高于正常值数倍，白蛋白低于正常值，转氨酶高于正常值50%。B超示：肝内光点增粗，分布不均匀。门静脉内径17mm。脾脏肿大，中等量腹水。根据以上情况，采用如下治则：益气养阴，强肝软坚，清热利胆，祛淤排石，健脾利湿排水。方药在用《强肝软坚方》的基础上，重用排石利胆、健脾利湿的药物。经治一月后下肢水肿消失，小便色转淡，食欲增加，二便正常，皮肤骚痒有所减轻。二月后腹水基本消除。坚持服药六个月，面色红涧，精气神明显增强，辅检示：黄疸指数接近正常，肝门静脉内径13mm，腹水全部消失，钡透仍有食道静脉曲张。二年后因吃蒸咸肉刺破血管而致上消化道大出血，经抢救后仍平安生活，未因肝腹水而再次住院。4、邹××，男，就诊时43岁，肝硬化，极重度腹水。江苏大丰三龙增产村五组农民。患者发现乙肝二对半大三阳伴肝硬化五年，出现腹水三年。初起治后腹水消退容易，过三至五月腹水复发，经治疗再次消退，后经多次治疗，腹水发作频繁，且越来越难消除。2006年底，因腹水再次发作住院，经治一月余，腹水不但不退反而逐渐加重，至2007年初患者因重度腹水无法忍受，以致达到寝食不安的程度，于2007年1月7日由村支书介绍来我处诊治。一见患者其状使我终身难忘：神清，精神萎糜，面色恢暗，巩膜轻度黄染，颈部有二枚蜘蛛痣，舌苔厚腻，心肺（－），胸肋间隙增宽，腹部膨隆，大量积水，肚脐向前重度突出（水肿）（长约8cm，直径约3cm），双下肢严重凹陷性水肿，阴囊水肿似排球大小。B超示：胸腔轻度积液，大量腹水，阴囊积水。经病史询问方知，患者进院一月余，用了大量白蛋白、利尿剂，腹水始终不见消退，反而只增不减，只能靠腹腔抽水度日，每周至少抽二次才能稍进一点饮食，后因实无效果而放异治疗出院。面对此情，分析是严重肝肾综合症，必须用中药改善肾脏供血，否则无论如何也无法除体内积水。故我在《强肝软坚方》的基础上，加大活血化瘀、补肾利水之药，结果用西药一月左右无法排出的水分，经中药治疗一周，腹围由103cm减至97cm ,体重由160斤减至141斤, 减少了19斤。患者不但全身舒服，饭量也增加。经用药三个月后饮食二便能自理，并能到邻居家窜门，生活质量大大提高。5、李××：男, 就诊时34岁，住大丰市方强镇齐贤村6组，卡车驾驶员。患者于2004年春节初二下午自觉腹胀，次日经方强医院检查拟诊为“肝硬化、腹水”，遂去盐城市×院、上海东方肝胆医院确诊为“肝硬化、腹水（重度）、黄疸（中度）”。先后经盐城市×院、×医院、××医院及大丰市×医院治疗多次，病情始终不稳定，反复发作。出院后腹水反复发作，间隔时间越来越短，长则一月佘，短则18天腹水就出现，需重新住院。最后一次到大丰×医院治疗半月，用了白蛋白、速尿、和其它进口药，腹水不仅不见消退，反见增加。至此病人已严重失去治疗信心和求生欲望，要求放弃治疗。后经家人和亲朋好友劝说三天，方于6月30日下午来人民院找余治疗。患者就诊时高度腹水，重度黄疸（黄疸指数：180），精神、体力极差，行走时由其父亲掺扶，腰不能直，头不能抬，饮食、二便均减少。经用《强肝软坚方》（加减）治疗一周，腹水减少约70%，黄疸几乎消失，二周来诊时，精神体力明显好转，走路无须他人掺扶，三周独自一人来就诊，二月后能带药去张家港看望老板，三月后饭量大增（一日三餐要吃干饭），四月后能骑自行车从家来县城（60多里）就诊，半年后正式停药，经查：肝功能基本正常，肝质地明显好转。体息三个月后去张家港上班（开长途大卡车）。至今未复发。2013年4月因脾亢严重，在大丰人民医院普外科行脾切除，目前仍健在。6、刘×：女，就诊时39岁、农民，住新丰时丰七组。慢性肝炎十余年，出工现肝硬化七年，腹水五年，间隙性黄疸一年佘。白蛋白2.7g/L。自出现腹水五年来，每年住院治疗一、二次，但病情始终未能稳定。2005年病情加重，在腹水基础上出现胸水、黄疸、脾功能亢进，（白细胞＜3000/mm3、血小板＜5万/mm3），先后到广州友谊医院，上海瑞金医院治疗均未见明显效果，后转到上海长海医院进行脾栓塞治疗，并动员其进行肝移植，因费用昂贵放弃行肝移植而带药回家治疗。经口服保肝药和静脉滴注白蛋白、速尿等，二个月后疗效越来越差，病情日益加重，并发腹膜炎，一周二、三次寒战高热（体温达40oC以上），精神、体力日见衰退，至此已花去治疗费25万佘元，病人及其家属对治疗均严重失去信心。于2005年12月26日后经其堂兄介绍，由其家人背着来我院门诊就诊。经用《强肝软坚方》（加减）治疗一周后，腹水减少约60%，寒战高热消失，黄疸减少，饭量增加；二周后来医院复诊能一人单独行走，精神、体力、饮食均明显好转；一月后腹水明显减少，双下肢浮肿消退，全身皮肤黄疸已退，仅巩膜有轻度黄染，三月后，生活能自理，并能参加一般娱乐活动，半年后停药，复查B超示：胸、腹水全部消失，门静脉内径12mm（治疗前17mm）；肝功能恢复正常，白蛋白：35g/L。全身情况明显好转，并能从事一般体力劳动。笔者治疗肝硬化有六个特点：一是从病理学和治疗学上确定“肝硬化是可以逆转的”，在治疗上大胆使用促肝脏组织结构转化的药物；二是遵循“治肝之病，先当实脾”的古训，避免急功近利，“唯肝治肝”，而视实脾为治肝之首；三是尽量不输注白蛋白，因其可抑制肝细胞自身对白蛋白的合成；四是把恰当处理好“肝肾综合症”作为有效排腹水的关键；五是发挥中医补虚优势为提高疗效之根本；六是以“辨病为主，辨证为辅”为治疗原则，纠正传统中医的单纯“辨证论治”方法，从而在用药时处理好“变”与“不变”的辨证关系。以上六个特点，把中、西医理论和药物有机地结合在一起，运于疾病的 “病因、病理、症状、证侯”治疗的全过程：在达到病因消除、病理改变、症状消失的同时，还须加强证侯调整：平衡患者 “阴、阳、气、血”，。从而全面提高患者的身体素质，使其康复后达到长期稳定，不复发的效果。慢性肝病、肝硬化的治疗还有许多难题需要人们去探索和研究。但笔者相信，只要人们遵循科学态度，不断创新、努力实践，就一定能够在肝硬化的治疗上逐步由“必然王国”走向“自由王国”。