阻断乙肝病毒的母婴垂直传播

——对病毒携带量高的母亲来说，择期剖宫产是否有效？

全球大约有3.5亿的人口感染乙肝病毒，慢性乙型肝炎已经成为导致肝硬化及肝癌的最常见的原因。近年来自亚太地区（肝炎的高发流行地区）移民的数量逐年增长，美国感染乙肝病毒的人数也逐渐增加。在这部分人群中，被认为超过50%以上的是来自母婴垂直传播。

分娩时接触肝炎病毒被认为是发展为慢性乙肝的最危险因素。因为这种风险与年龄是成反比的。90%的产时感染者发展为慢性乙肝，所以阻断母婴垂直传播尤为重要。如果孕妇病毒载量增加，这种母婴感染的风险也会增加。少量研究发现，孕期的细胞因子及皮质类固醇处于较高水平，孕妇处于相对免疫抑制状态，其体内的HBV-DNA含量较非孕妇增加0.5-log IU。还有研究表明，孕妇体内HBV-DNA的水平在晚孕期及产后早期（即分娩前90天到产后6周）有所增加，但在整个过程变化较大。

目前，在发展国家，阻断母婴传播的方法包括：产时肌内注射乙肝免疫球蛋白，产时及产后1、6个月积极的乙肝疫苗接种。如果坚持该项原则，能使母婴感染率从超过90%降低至小于10%。还有些研究承诺，在孕晚期抗病毒治疗也能有效地降低母婴感染率。这些策略既减轻了产时胎儿感染的风险，并降低了抗病毒药物的致畸作用。然而孕期应用抗病毒药物也只是个例，没有大范围开展，因为对其安全性还缺乏长期的数据，导致大多数的病人和医生都很难接受这种方法。另外，因为HBV-DNA含量的高度可变性及不可预测，前期病毒携带量较低的孕妇也可能在分娩前几周突发严重病毒血症，因此来不及抗病毒治疗。而且，在乙肝病毒流行的发展中国家，抗病毒治疗的费用也是非常难以承受的。

已有很多关于何种分娩方式能够降低胎儿感染率的研究。临产前择期剖宫产及人工破膜被认为减少接触母体分泌物，可以降低母婴传播。目前一些小样本研究都支持上述说法,一项最近的由789个孕妇组成的4个随机抽样调查发现注射适量乙肝免疫球蛋白并择期剖宫产可使母婴感染率降低17.5%,而单纯依靠自身免疫发病风险仅降低0.41%.

发表在Clinical Gastroenterology and Hepatology 2013;11:1349–1355上，pan等人做了一项研究。他们从中国北京的一家医疗机构选取了1401对夫妇，其中孕妇均为乙肝表面抗原阳性患者，而丈夫为表面抗原阴性。所分娩的1409个新生儿中，均在产时肌内注射乙肝免疫球蛋白，产后0、1、6个月进行乙肝疫苗接种。母亲有丙肝或丁肝病毒，艾滋病病毒、弓形体、孕前6个月内接受过抗病毒治疗，或分娩方式不是正常经阴分娩或择期剖宫产的孕妇均除外。这些研究对象选自于4952个乙肝阳性母亲所分娩的新生儿。如新生儿在出生后7-12月检查为表面抗原阳性定义为母婴感染。总起来说，有40（2.8%）个新生儿没有接受注射乙肝免疫球蛋白，而他们的母亲在待产时的体内HBV-DNA含量均高于1,000,000 copies/mL。择期剖宫产组的母婴感染率较低（1.4%; n= 7 of 496），而经阴分娩组和急症剖宫产组的感染率较高(3.4%; n= 23 of 673; and 4.2%; n= 10 of 240, respectively)。结果有统计学意义。（择期剖宫产组与经阴分娩组比较，P=0 .03；择期剖宫产组与急症剖宫产组比较，P= 0.032）。如把择期剖宫产组与非择期剖宫产组（经阴分娩组+急症剖宫产组）综合比较，则感染率会更低（1.4% vs 3.6%; P= .017）。多元化的统计分析也包括母亲携带表面抗原的状态及体内HBV-DNA含量。非择期剖宫产使母婴感染率增加了4.29%。

仅有表面抗原阳性的母亲(47.8%; n= 670 of 1401)，新生儿的感染率在择期剖宫产组较低，为2.6%（n= 7 of 273)，而在经阴分娩组为6.3%（n= 23 of 365)，非择期剖宫产组为7.6%（ n= 10 of 131)。另外如用Bonferroni法校正P值后进行分析，这种统计学意义会更加明显。择期剖宫产组的感染率要明显低于非择期剖宫产组 (2.6%; n= 7 of 273; vs 6.7%; n= 33 of 496; P= .015)。

体内病毒含量较高(>1,000,000 copies/mL)的母亲所分娩的新生儿中，其感染率仍然在择期剖宫产组较低 (2.9%; n= 7 of 238; vs 7.6%; n= 33 of 434; P= .015)。

值得庆幸的是，所研究对象中，孕妇及新生儿死亡率均为0。而且在三组中，其它的母亲及新生儿的并发症也没有明显不同，提示三种分娩方式都是比较安全的。

这项研究几乎没有缺陷。所有病人应用回顾性分析。三组病人在待产时均无明显不同。另外，当用传统的方法进行多样本比较时，研究者发现择期剖宫产、急症剖宫产及阴道分娩没有统计学意义。这是一项大样本研究。

另外，如果把单纯表面抗原阳性的母亲和体内病毒含量较高(>1,000,000 copies/mL)的母亲单独比较，用校正后方法分析则显示更明显的统计学意义。

除了这些局限性，pan等人又提供了一些有利证据，提示与非择期剖宫产相比，择期剖宫产能够有效降低乙肝病毒的母婴感染率。从阻断母婴垂直传播的长远利益来看，择期剖宫产是相对安全的分娩方式。

比较经阴分娩和择期剖宫产两种分娩方式的影响，还需要大样本的随机对照研究。而且需要进一步的研究，把择期剖宫产和预防性地抗病毒治疗进行比较，或者对择期剖宫产同时使用抗病毒治疗进行研究比较。

LONG H. NGUYEN and MINDIE H. NGUYEN. Prevention of Mother-to-Child Transmission of Hepatitis B Virus: Is Elective Cesarean Section in Highly Viremic Mothers an Appropriate Adjunct to Immunoprophylaxis? Clinical Gastroenterology and Hepatology 2013;11:1356–1357

陶华娟译，修霞 王清图校