甲状腺癌

甲状腺癌( thyroid carcinoma)是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的

1%。除髓样癌外，绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞。按肿瘤的病理类型可分为：

1．乳头状癌约占成人甲状腺癌的60%和儿童甲状腺癌的全部。多见于30～45岁女

性，恶性程度较低，约80%肿瘤为多中心性，约1／3累及双侧甲状腺。这一点对计划治疗

十分重要。较早便出现颈淋巴结转移，但预后较好。

2．滤泡状腺癌约占20%，常见于50岁左右中年人，肿瘤生长较快属中度恶性，且

有侵犯血管倾向，33%可经血运转移到肺、肝和骨及中枢神经系统。颈淋巴结侵犯仅占

10%，因此病人预后不如乳头状癌。

3．未分化癌约占15%，多见于70岁左右老年人。发展迅速，且约so%早期便有颈

淋巴结转移，高度恶性。除侵犯气管和（或）喉返神经或食管外，还能经血运向肺、骨远

处转移。预后很差。平均存活3～6个月，一年存活率仅5%～15%。．

4．髓样癌仅占7%。来源于滤泡旁降钙素(calcitonin)分泌细胞（C细胞），细胞

排列呈巢状或囊状，无乳头或滤泡结构，呈未分化状；瘤内有淀粉样物沉积。可兼有颈淋

巴结侵犯和血行转移。预后不如乳头状癌，但较未分化癌好。

总之，不同病理类型的甲状腺癌，其生物学特性、临床表现、诊断、治疗及预后均有

所不同。

临床表现甲状腺内发现肿块，质地硬而固定、表面不平是各型癌的共同表现。腺体

在吞咽时上下移动性小。未分化癌可在短期内出现上述症状，除肿块增长明显外，还伴有

侵犯周围组织的特性。晚期可产生声音嘶哑、呼吸、吞咽困难和交感神经受压引起Horn-

er综合征及侵犯颈丛出现耳、枕、肩等处疼痛和局部淋巴结及远处器官转移等表现。颈淋

巴结转移在未分化癌发生较早。有的病人甲状腺肿块不明显，因发现转移灶而就医时，应

想到甲状腺癌的可能。髓样癌病人应排除Ⅱ型多发性内分泌腺瘤综合征(MEN-Ⅱ)的可

能。对合并家族史和出现腹泻、颜面潮红、低血钙时注意不要漏诊。

诊断主要根据临床表现，若甲状腺肿块质硬、固定，颈淋巴结肿大，或有压迫症状

者，或存在多年的甲状腺肿块，在短期内迅速增大者，均应怀疑为甲状腺癌。应注意与慢

性淋巴细胞性甲状腺炎鉴别，细针穿刺细胞学检查可帮助诊断。此外，血清降钙素测定可

协助诊断髓样癌。

临床分期1987年国际抗癌联盟提出，分化型（乳头状、滤泡状）甲状腺癌病人的

年龄在分期中起十分重要的作用。美国癌肿协会将分界定为诊断时年龄45岁，两组患者

的预后明显不同（表24-1）。

表24-1分化型甲状腺癌的临床分期

分期	44岁及以下	45岁以上
一期	任何TN,M0	T1N0M0
二期	任何TN,M1	T2N0M0 T3N0M0
三期		T4N0M0 任何T，N1M0
四期		任何TN,M1

T原发肿瘤：T。无法测定To未发现原发肿瘤Ti肿瘤限于甲状腺，最大直径≤2 cm T2肿瘤限于甲

状腺，最大直径>2 cm且≤4 cm T3肿瘤限于甲状腺，最大直径>4 cm T4肿瘤不论大小，超出甲状腺被膜

N区域淋巴结：N。无法测定No未发现区域淋巴结转移Ni 区域淋巴结转移

M远处转移：M。不能确定有无远处转移Mo 无远处转移Mi 有远处转移

治疗手术是除未分化癌以外各型甲状腺癌的基本治疗方法，并辅助应用核素、甲状

腺激素及放射外照射等治疗。

1．手术治疗甲状腺癌的手术治疗包括甲状腺本身的手术，以及颈淋巴结清扫。

甲状腺的切除范围目前仍有分歧，范围最小的为腺叶加峡部切除，最大至甲状腺全切

除。近来不少学者认为年龄是划分高危、低危的重要因素，并根据高危、低危分组选择治

疗原则。对低危组病人采用腺叶及峡部切除，若切缘无肿瘤，即可达到治疗目的。对高危

组病人采取患侧腺叶、对侧次全切除术为宜。也可根据肿瘤的临床特点来选择手术切除范

围：①腺叶次全切除术仅适用于诊断为良性疾病，手术后病理诊断为孤立性乳头状微小

癌。②腺叶加峡部切除术适用于肿瘤直径≤1.5 cm，明确局限于一叶者。③近全切除术适

用于肿瘤直径>1.5 cm，较广泛的一侧乳头状癌伴有颈淋巴结转移者。④甲状腺全切除术

适用于高度侵袭性乳头状、滤泡状癌，明显多灶性，两侧颈淋巴结肿大，肿瘤侵犯周围颈

部组织或有远处转移者。

颈淋巴结清扫的手术效果固然可以肯定，但病人的生活质量却受到影响。所以目前多

数不主张作预防性颈淋巴结清扫，一般对低危组病人，若手术时未触及肿大淋巴结，可不

作颈淋巴结清扫。如发现肿大淋巴结，应切除后作快速病理检查，证实为淋巴结转移者，

可作中央区颈淋巴结清扫或改良颈淋巴结清扫。前者指清除颈总动脉内侧、甲状腺周围、

气管食管沟之间及上纵隔的淋巴结组织。后者指保留胸锁乳突肌、颈内静脉及副神经的颈

淋巴结清扫。对高危组病人应作改良颈淋巴结清扫，若病期较晚，颈淋巴结受侵范围广泛

者，则应作传统颈淋巴结清扫。

2．内分泌治疗甲状腺癌作次全或全切除者应终身服用甲状腺素片，以预防甲状腺

功能减退及抑制TSH。乳头状腺癌和滤泡状腺癌均有TSH受体，TSH通过其受体能影

响甲状腺癌的生长。一般剂量掌握在保持TSH低水平，但不引起甲亢。可用干燥甲状腺

片，每天80～120 mg，也可用左旋甲状腺素，每天100 pLg，并定期测定血浆T。和TSH，

以此调整用药剂量。

3．放射性核素治疗对乳头状腺癌、滤泡状腺癌，术后应用131碘适合于45岁以上病

人、多发性癌灶、局部侵袭性肿瘤及存在远处转移者。

4．放射外照射治疗 主要用于未分化型甲状腺癌。