Herbert钉联合克氏针内固定治疗腕舟骨骨折延迟愈合及

腕舟骨骨折是腕骨中最常见的骨折，占腕骨骨折的82~89%，多发生于青壮年。因腕舟骨的特殊解剖、漏诊、误诊或早期处理不当等因素，易造成腕舟骨骨折延迟愈合及不愈合，且近折端易发生缺血性坏死。自2010年10月至2012年6月，我科采用切开复位植骨Herbert钉联合克氏针内固定治疗腕舟骨骨折延迟愈合、不愈合36例，取得较好疗效。现报告如下:

资料与方法

一、 一般资料

本组36例，男26例，女10例，年龄20~50岁，平均年龄34.5岁，左手16例，右手20例。骨折分型：根据Herbert分型，C型6例，D1型8例，D2型22例。均有明确的腕背屈位跌倒手撑地外伤史，均经腕关节正位、侧位及舟骨轴位X线片及CT确诊，并根据CT检查结果确定骨折分型。病程3~15个月，平均7.2个月。20例受伤后诊断为腕舟骨骨折石膏托固定治疗，10例外伤后未行任何诊治，6例受伤后漏诊，未行任何治疗，因腕痛不适，来院检查确诊。36例均采用切开复位植骨Herbert钉联合克氏针内固定治疗。

二、 治疗方法

采用切开复位植骨Herbert钉联合克氏针内固定术。在腕关节的掌侧于桡侧沿桡侧屈腕肌的桡侧作4~5cm长的弧形切口，切口的中部相当于桡骨茎突的水平位置，显露并纵行切开桡腕掌侧韧带及腕关节囊，轻度背伸腕关节即可清楚地显露腕舟骨骨折部。清理骨折端，彻底刮除囊性变、坏死骨，用小咬骨钳将骨折两端硬化骨及纤维组织清除干净。将切口向近端延长，暴露出旋前方肌，纵行切开旋前方肌并向两侧牵开，暴露出桡骨远端掌侧骨质，用直径1.0mm克氏针钻孔，凿取带骨皮质桡骨块约1.5×1.5×1.0cm³大小，并用刮匙刮出适量桡骨远端松质骨，将桡骨块游离移植嵌插于骨折端，观桡骨块大小及厚薄是否合适，用咬骨钳按骨折端断面大小及断端骨缺损距离修整桡骨块合适后，复位骨折端，用布巾钳夹紧两折端，用两枚直径1.0mm克氏针自舟骨远端关节面沿舟骨的长轴方向向近端平行钻入，克氏针钻入方向应与第三掌骨呈冠状面45⁰、矢状面45⁰方向，向近端和背侧穿入舟骨纵轴^[1]。C型臂机下透视，选一位置较好的一根克氏针作为导针，测深，所测长度减去2mm即为应置入Herbert钉的长度，专用空心钻头沿导针钻孔，拧入Herbert钉。再次透视，复位及内固定满意后，拔除导针，将所取桡骨远端松质骨植入断端与桡骨块缝隙中，另外一枚克氏针不予拔除，与Herbert钉同样做内固定用。

二、 术后处理

切开复位植骨Herbert钉联合克氏针内固定术后采用腕托支具固定3~4周，固定位置为腕关节桡偏10⁰、背伸30^0[2], 所用支具要求固定拇指掌指关节而指间关节能屈伸活动自如，2~5掌指关节能屈伸活动自如。术后48小时可开始1~5指主动屈伸功能锻炼，以利消肿。术后1个月可拔除克氏针，加强腕关节主被动功能锻炼，每个月复查X线片，复查CT一次。

三、疗效评定

用cooney的改良Mayo腕关节评分法进行评估^[3]。

结 果

本组36例均获得随访，随访时间6~20个月，平均7个月。术后6个月骨折全部愈合，4~6个月腕部疼痛、功能障碍等症状消失。结果：优28例，良4例，中4例，优良率达89%。

讨 论

一、腕舟骨骨折的分型及临床意义

1960年Russe根据骨折线和舟骨长轴的关系提出分成三种类型：水平型、横行和垂直斜行。水平型和横行比较稳定，垂直斜行剪力大，不稳定。1984年Herbert根据骨折的解剖、稳定性和病史进行了分类，对分析骨折预后情况颇具指导意义。A型为稳定的新鲜骨折：A1为舟骨结节骨折；A2为腰部不完全骨折。B型为不稳定的新鲜骨折：B1为远端斜行骨折；B2为腰部完全骨折；B3为近侧极骨折；B4为经舟骨月骨周围脱位。C型延迟愈合。D型不愈合：D1为纤维性愈合；D2为假性愈合^[4]。根据Herbert分型可以看出，Herbert A型为稳定的新鲜骨折，可选择标准腕舟骨石膏或支具外固定保守治疗6~8周，大部分病人骨折可愈合。Herbert B型为不稳定的新鲜骨折，需选择手术治疗，B1、B2、B3型需行切开复位Herbert钉内固定，B4型需行切开复位Herbert钉、锚钉及克氏针内固定术。新鲜骨折除粉碎性骨折外，大多不需一期植骨。Herbert C型及Herbert D型为骨折延迟愈合及不愈合，均应选择切开复位植骨内固定术，以促进骨折愈合。本组36例病人，均为Herbert C型及D型，均行切开复位桡骨块植入Herbert钉联合克氏针内固定术，疗效满意。

二、植骨方法的选择

腕舟骨骨折延迟愈合及不愈合的植骨方法有很多，如：松质骨移植、胫骨骨块移植、松质骨条移植。1960年Russe采用舟骨上纵轴方向开槽用松质骨块加数根骨条植入槽中。1980年Russe报道了采用两片带有皮质的松质骨块，两骨块的松质骨部分面对面植入到舟骨所凿的槽中，其余舟骨内空隙以2mm左右的松质骨条植入。1982年Braun报道了使用带血管蒂的旋前方肌蒂移植治疗舟骨骨折延迟愈合，所治疗患者获得良好的骨愈合。近10年来，带血管蒂骨移植用来治疗舟骨骨折骨不连，总体骨折愈合率在50%~70%左右^[5]。陈波等^[6]报道游离膝降血管蒂骨瓣移植是治疗植骨失败或伴近极缺血性坏死的舟骨骨不连的有效办法。潘佳栋等^[7]报道以第一、第二伸肌腱鞘支持带上动脉为血管蒂的桡骨瓣治疗舟骨骨不连，特别对近端骨缺血性坏死的患者疗效显著。张会久等^[8]报道保留桡骨茎突带桡动脉茎突支桡骨骨瓣移植治疗腕舟骨骨折不愈合，疗效满意。本组36例病人，作者采用不带血管的桡骨块及松质骨游离移植治疗腕舟骨延迟愈合及不愈合，疗效满意。采用此种方法，避免了另外在髂骨处作切口切取髂骨，一个手术切口即可完成手术，减少了手术创伤，结果表明，使用不带血管的桡骨块及松质骨游离移植，同样能达到促进骨愈合的目的。

三．内置物的选择

以往腕舟骨骨折不愈合常采用切开断端硬化、坏死骨清理植骨平行克氏针或Herbert钉内固定术，尤其是对带血管蒂的骨瓣移植大多建议使用克氏针内固定，显然克氏针内固定无骨折端的加压作用，会降低骨折的愈合率。腾晓峰等^[9]报道对16例陈旧性舟骨腰部骨折患者，采用腕关节背侧入路，去除骨折处硬化骨，自体髂骨松质骨屑移植植骨及Herbert钉加克氏针内固定，取得了较理想的临床效果。作者对本组36例病人采用不带血管的桡骨块及松质骨游离移植，使用Herbert钉联合克氏针内固定治疗腕舟骨骨折延迟愈合及不愈合，疗效满意。作者认为Herbert钉是一种专为治疗腕舟骨骨折而设计的钛合金双螺纹螺钉，该螺钉首尾端螺纹不等距，螺钉的首端螺距大于尾端螺距，能对骨折端产生加压作用，内固定牢固，但一枚螺钉，防旋转能力欠佳。Herbert钉固定的同时加克氏针固定，能增强抗旋转能力，增加舟骨骨折端的稳定性。可于术后4周拔除克氏针，利于进行腕关节功能锻炼。Herbert钉两头均置于关节软骨下，不妨碍关节活动，无需取出。术后腕部支具仅需固定3~4周，术后早期功能锻炼可使腕关节功能得到良好恢复。

总之，切开复位植骨Herbert钉联合克氏针内固定治疗腕舟骨骨折延迟愈合及不愈合，能够避免传统的植骨克氏针内固定长期制动所导致的关节僵硬、骨质疏松等缺点，值得推广。

（本文摘自于本人2013年5月发表于《中国实用医刊》第40卷第9期文章）