足踝部软组织缺损及骨外露的显微外科治疗

随着显微外科技术的发展，游离及岛状皮瓣、肌皮瓣移植已经成为组织创伤修复的重要方法，应用越来越广泛。自1998年元月至今，我科采用吻合血管的及岛状皮瓣、肌皮瓣移植修复足踝部大面积皮肤软组织缺损及骨外露病人14例，术后取得了较为满意的效果，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组14例，男10例，女4例，年龄12—56岁，平均32岁。其中车祸伤8例，机器挤伤4例，慢性溃疡骨髓炎2例。部位：踝部6例，足部8例，最小面积为5cm×5cm，最大面积为24cm×12cm。

二、治疗方法

本组除3例采用急诊清创股前外侧皮瓣游离移植外，其余11例均为二期手术。供区来源：⑴游离皮瓣、肌皮瓣移植供区来源：股前外侧皮瓣8例，脐旁皮瓣1例；⑵岛状皮瓣、肌皮瓣移植供区来源：小腿内侧皮瓣2例, 腓肠神经小隐静脉营养血管筋膜皮瓣3例。皮瓣、肌皮瓣切取面积为6cm×6cm—25cm×13cm.。

结 果

本组14例皮瓣、肌皮瓣全部成活。随访60天—300天，平均150天。随访期间因皮瓣臃肿去脂整形2例。术后无溃疡发生，皮瓣外观及弹性良好。

典型病例

例1 男，56岁，左足严重挤压伤，于2002年3月10日入院。局部检查：左足多处骨折，左内踝、足背内侧及足底皮肤软组织坏死，创面约17cm×10cm，清创后趾伸、屈肌腱及骨外露，即行取吻合血管的股前外侧皮瓣游离移植修复右足部创面，与胫后动、静脉吻合，皮瓣血液循环良好。供区创面作中厚皮片植皮处理。术后皮瓣、皮片均Ⅰ期愈合。

讨 论

一、显微外科皮瓣、肌皮瓣应用的必要性

游离皮瓣的临床应用从1972年首例成功以来已经历了40年，目前，显微外科技术已得到广泛地普及，并日益成熟。游离及岛状皮瓣 、肌皮瓣应用成功对骨科足踝部大面积皮肤软组织缺损、骨外露救治水平的提高、发展起到了很大的推动作用，显微外科皮瓣、肌皮瓣对某些疑难病例的治疗，则是不可替代的。

二、适应征的掌握

各种原因引起的足踝部大面积皮肤缺损，较为多见，对于肌腱、骨骼、神经裸露及关节部位损伤者，需行皮瓣、肌皮瓣移植修复。带蒂交腿皮瓣制动时间长，病人痛苦大，且需二次手术。对于大面积皮肤缺损，局部有可供皮瓣或肌皮瓣转移，可设计岛状皮瓣 、肌皮瓣转移, 降低了手术风险。对于大面积皮肤缺损，局部无可供皮瓣转移，而吻合血管的游离皮瓣、肌皮瓣可供远处移植，缩短了疗程，减轻病人痛苦，避免病人的强迫体位，节约病人的资金。可根据受区缺损皮肤的颜色、质地、厚度以及医师对此手术的技术熟练程度等选择适当的供区。采用本方法治疗，手术效果均满意。但本法要求条件高，须具备显微外科解剖知识及熟练的显微外科操作技能，皮瓣的切取部位受血管解剖走向限制，受区须有可供吻合的血管。

三、游离皮瓣移植注意事项：

1、术前、术中要充分分析受区血管及软组织条件，是否具有可供吻合的血管，供区皮瓣血管蒂的长度是否足够，血管吻合口位置应避开受区炎症反应区等，在选择、设计供区皮瓣时都应加以认真考虑。

2、设计皮瓣应比受区缺损直径大约1—2cm，以免张力过大。

3、创面清创应彻底，以免伤口感染影响皮瓣愈合。

4、术中皮瓣创面止血要彻底，否则由于皮瓣下出血造成张力过大而使治疗失败。

5、吻合血管应在显微镜下进行，严格执行无创显微外科操作原则，避免血管危象的发生。

6、要深刻认识到清创、设计切取皮瓣、血管吻合及术后病人管理每一步均关系到手术的成败，均应谨慎、仔细地操作，否则功亏一匮^[1]。