小儿斜视矫正术中术者对眼迷走神经反射的影响

眼迷走神经反射（oculovagal reflex，OVR ）是眼外科手术中最常见的并发症，小儿斜视矫正手术术野窄小，进一步暴露眼外肌和最大斜视角，术中OVR时常发生，并不可避免^[[1]]。小儿的心输出量存在心率依赖性，故小儿的心动过缓较心动过速对机体影响更大，更令人担忧。尤其在迷走神经兴奋性较成人高的小儿，交感神经发育不完全，容易导致明显的迷走神经放射亢进^[[2]]。其严重危险后果已有诸多的文献报道，发生率和严重程度不一，引起心搏骤停比例为2200∶1^[[3]]。2 万例眼科手术中3 例斜视手术因OVR而死亡^[[4]]。Ghai^[[5]]等报道眼眶手术中牵拉上直肌时，心率由80～90次/分突降30次/分，随即心脏停搏。因此在斜视手术中必须高度重视这一并发症。为探讨OVR与手术者的操作关系与发病因素，我们观察全身麻醉下小儿斜视矫正手术中不同术者OVR的发生率以及预防方法，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采集选择天津市眼科医院2008年3月～11月ASA（American Standards Association）分级^[3]Ⅰ级的小儿斜视200例，男124例 ，女76例，年龄3～14岁，术前心电图及全身其它检查均正常。

1.2 手术种类与分组 斜视矫正，单眼斜视，1条眼肌肉矫正者、再次矫正者

除外，双眼斜视仅取其第1只手术眼。按主刀手术者分为5组，副主任以上职称的医师和固定的助手实施手术，每组40例。

1.3 OVR标准 因手术操作引起心率瞬间下降10次/分以上者，低于40次/分暂停手术^[[6]]。

1.4 监测项目 PHILIPS监护仪（MP50）心电、无创动脉压、血氧饱和度。记录每组OVR的例数，每例发生次数，心动过缓的严重程度，因严重OVR停止手术次数。

1.5 麻醉方法 术前禁食6~8h，禁饮3~4h。麻醉前30 min肌肉注射安定0.1mg/kg, 盐酸戊已奎醚0.015mg/kg。入室后不合作者肌注氯胺酮4mg/kg，合作者静脉注射氯胺酮1mg/kg。分别用咪达唑仑1mg, 氯胺酮1mg/kg，丙泊酚1mg/kg进行麻醉诱导。待下颌松弛置入喉罩， 氯胺酮100mg、咪哒唑仑2mg和丙泊酚200mg，配伍静脉麻醉恒速输入，术中保留自主呼吸，依麻醉深浅调节，全部病例均未附加眼部局麻。

1.6 统计学方法 定量资料以均数±标准差（ ±s）表示，采用单因素方差分析5个样本均数两两比较的q检验(Newman-Keuls法)，定性资料以百分率（%）表示,采用x²检验，α=0.05，P<0.05为差异显著有统计学意义。

2 结果

2.1 组间比较结果

1.各组间年龄与体重差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.各组间OVR发生率（例/%）比较，差异具有统计学意义（X²=48.94, P<0.05）。发生频率（次/例），差异具有统计学意义（F=109.63, P<0.05）。停手术次数，差异具有统计学意义（F=131.58， P<0.05）。心率下降，差异具有统计学意义（F=28.52，P<0.05），见表2。

2.2 进一步两两比较结果

1.OVR的患者中每例发生的次数（次/例）比较 Ⅰ组与Ⅲ组比较，差异有统计学意义（Q=13.6, P<0.01）；Ⅰ组与Ⅳ组比较，（Q=19.0, P<0.01）；Ⅰ组与Ⅴ组比较，差异有统计学意义：（Q=24.49, P<0.01）。Ⅱ组与Ⅲ组比较，差异有统计学意义（Q=10.88, P<0.01）；Ⅱ组与Ⅳ组比较，差异有统计学意义（Q=16.32, P<0.01）；Ⅱ组与Ⅴ组比较，差异有统计学意义（Q=21.77, P<0.01）。Ⅲ组与 Ⅳ组比较，差异有统计学意义（Q=5.44, P<0.01）；Ⅲ组与Ⅴ组比较，差异有统计学意义（Q=10.88, P<0.01）。Ⅳ组与Ⅴ组比较，差异有统计学意义（Q=5.44, P<0.01）。见表2。

2.严重OVR导致暂停手术的次数（次/例）比较 Ⅰ组与Ⅱ组比较，差异有统计学意义（Q=3.24, P<0.05）；Ⅰ组与Ⅲ组比较，差异有统计学意义（Q=12.97, P<0.01）；Ⅰ组与Ⅳ组比较，差异有统计学意义（Q=22.71, P<0.01）；Ⅰ组与Ⅴ组比较， 差异有统计学意义（Q=25.95, P<0.01）；Ⅱ组与Ⅲ组比较，差异有统计学意义（Q=9.73, P<0.01）；Ⅱ组与Ⅳ组比较，差异有统计学意义（Q=19.46, P<0.01）；Ⅱ组与Ⅴ组比较，差异有统计学意义（Q=22.71, P<0.01）。Ⅲ组与Ⅳ组比较，差异有统计学意义（Q=9.71, P<0.01）；Ⅲ组与Ⅴ组比较，差异有统计学意义（Q=12.97, P<0.01）。Ⅳ组与Ⅴ组比较，差异有统计学意义（Q=3.24, P<0.05）。见表2。

3.心率下降幅度（次/分）比较 Ⅰ组与Ⅳ组比较 ，差异有统计学意义(Q=8.27, P<0.01)；Ⅰ组与Ⅴ组比较，差异有统计学意义（Q=12.99, P<0.01）。Ⅱ组与 Ⅳ组比较，差异有统计学意义（Q=6.49, P<0.01）；Ⅱ组与Ⅴ组比较，差异有统计学意义（Q=11.22, P<0.01）。Ⅲ组与Ⅳ组比较，差异有统计学意义（Q=5.31, P<0.01）；Ⅲ组与Ⅴ组比较， 差异有统计学意义（Q=10.04, P<0.01）。Ⅳ组与Ⅴ组比较，差异有统计学意义（Q=4.72, P<0.01）。见表2。

表1 5组患儿年龄、体重（n=40）（ ±s）

（单因素方差分析5个样本均数两两比较的q检验(Newman-Keuls法)）

表2 5组OVR发生率、发生频率、停手术和心率下降的比较（n=40）

（卡方检验和单因素方差分析5个样本均数两两比较的q检验(Newman-Keuls法)）

术中出现OVR停止手术操作后，30-60秒内均可复原心率，无一例使用抗迷走神经兴奋药物。

3 讨论

斜视矫正术中眼肌等眶内组织受到牵拉刺激后，由睫状神经和三叉神经眼支传入延髓迷走神经核，再经迷走神经传出到心肌等相关的效应器，称之为眼迷走神经反射。临床表现心动过缓、心跳骤停、呛咳、支气管痉挛、呼吸抑制、胃肠急性扩张、腺体分泌增加，术后恶心呕吐等现象。严重者还伴有心血管功能的改变，可使心博出量明显降低，OVR可在数秒短暂时间内发生，心率急剧下降幅度大者势必影响手术的进度，甚至危及生命。生理上小儿迷走神经兴奋占优，所以矫正术中更易产生OVR^[[7]]。

众所周知斜视术中牵拉眼肌的步骤较多是产生OVR的主要因素，如钩取肌肉、分离节制韧带、离断肌肉及缝合肌肉时即可发生。虽然斜视手术存在一定难易度，个体影响因素，但我们在临床工作中发现在某些操作上，各组术者的操作细节不一，而造成每组OVR差异显著，见表2。其原因分析为：①试拉法：术中对肌肉的拉力和牵拉速度与眼神经反射的发生率有直接关系。先轻巧牵拉眼肌1～3s，停顿片刻，观察倾听心率/律的变化，若无或变化低于10%，或麻醉医生无暂停手术的指令可再试拉到位，此方法称为“预刺激”“疲劳反应”，这可减轻神经反射的反应强度。Blanc^[[8]]曾发现刺激强度和类型可能会影响OVR的发生率，刺激急促，强度越大，持续时间越久，OVR就极易发生。急剧而持续牵拉后86.7%的发生OVR，缓慢牵拉约51%。这证实眼眶组织所受刺激的轻重是导致OVR的关键，术中的拉力和牵拉速度与眼神经反射的发生率有直接关系；②助手配合，术者力求术野清晰，往往过度暴露术野，牵拉力较大；多数由助手担任。我们虽然观察时助手是固定的，但配合的时间各组长短不一，OVR低的组其助手均与主刀配合1-2年，较熟悉主刀者的操作流程，而OVR高的组配合2-3月，我们发现部分OVR是由于配合不熟练助手造成；经常变更第一助手，由于初期阶段配合不默契，故此OVR发生率高；③自身迷走神经兴奋性较高，轻柔的操作也发生OVR，致使手术无法继续进行，并可在1例患儿中多次出现，反复发作，本观察中1～16次/例；存在个体差异，目前尚无术前如何筛查的方法，有待今后研究，对于此类患儿更需注重操作环节，避免过度的刺激；④术者自行暴露术野，助手缝扎，或术者暴露术野后，让助手按原位置接替，术者再缝扎，或自行暴露与缝扎。有经验的术者注重手术节奏，逢扎快，分离、牵拉柔和，暴露术野清晰，步骤简明。而重复操作OVR随之升高，并反射程度加重；⑤其它 部分术者误认为OVR仅表现为心动过缓，对其它临床表现及严重性认识不足。仅认为压迫眼球或牵拉眼肌可发生OVR，而忽略其它操作。如提拉眼睑，分离结膜等，因眼神经反射途径未被阻滞，术中任何刺激眼迷走神经的操作均可导致OVR的发生^[[9]]。仅以斜视矫正类型判断OVR是否易发存在片面性。本研究发现I组、II组和III组术者注重每一步操作细节与配合（包括助手与麻醉），其发生次数，发生频率，心动过缓的严重程度以及术中暂停操作均显著低于其它组。

斜视手术多涉及两条以上肌肉，处理眼外肌对眼部组织的刺激肯定要大于一条，且OVR的发生也更高^[[10]]。因此本组观察将1条肌肉除外。学者们普遍认为斜视矫正术中OVR的发生率较高，这与设定OVR的标准是以矫正的眼肌条数为基数，还是以患者为基数，还是以患者睡眠时脉率为基数有关。我们的观察是以患者的例数为单位，观察各组各例的发生次数与心动过缓的严重程度。为避免不同年资医生的手术操作熟练程度对研究结果影响，我们所采集的病历均为高年资医生主刀。我们考虑到术式复杂者，再次手术的解剖层次尚不清晰等因素直接影响OVR，未将再次手术的患儿纳入研究对象。 成人志愿者行眼肌400g拉力试验，在全身麻醉或局部麻醉下观察OVR,分别为63.3%与14.4%（P<0.05），心律失常20%，6.67%。直肌与斜肌产生相同^[[11]]，故此我们未将各组手术种类列出，也未观察术中产生OVR时的眼肌。有学者认为操作不同的眼肌可产生不同程度的OVR，我们此研究发现临床上OVR可受诸多因素影响，最主要的是主刀者与助手的每一步操作是否注重OVR的发生，即使OVR高频发作的眼肌也可能较轻的OVR，否则结果相反，也证实操作技巧的重要性。我们仅以术中瞬间心率突降10%以上作为OVR发生的指标。心率失常，呼吸抑制等未作为观察指标。Ghai^[[12]]等学者认为严重，频发的OVR其最佳的预防方案为轻柔操作，其治疗方案为快速停止牵拉，手术器械急退出术野，恢复原解剖位置，松弛牵拉瞬间OVR消失，多数情况可恢复^[9]。由于我们密切监测，及时制止OVR的加重，没有发生心脏停搏与使用拮抗迷走神经的药物。

总之，小儿斜视矫正术可发生不同的OVR，手术者操作技巧、熟练程度和助手配合是直接影响OVR的发生率与严重程度的主要因素，并直接影响患儿安危。