全身麻醉术后恢复室喉罩拔出的护理

喉罩（Laryngeal Mask Airway,LMA）是一种新型的气道管理麻醉技术，可有效地解决患者的呼吸管理的难题。喉罩置入与拔出与气管插管相比对血流动力学，眼压等影响轻微，故此在眼科手术广泛应用^{{1}}，全身麻醉术后恢复室喉罩拔出可由麻醉医生或经过训练的护士完成^[[2]]。喉罩拔出时可出现各种意外，是指患者不符合拔罩条件而自行拔出或不慎脱出或通气障碍。还可致口腔黏膜，咽喉，牙齿等的损伤，呛咳可致眼压突升，眼内容物溢出，直接影响手术效果，严重者呼吸停止危及生命^{{3}}。我们观察全身麻醉眼科手术成人患者术后清醒状态下喉罩拔出情况，现报道如下。

1临床资料

1.1选择2007年7月-2009年7月间喉罩通气麻醉成人眼科手术患者1463例，男968例，女495例。年龄18-92yr。

1.2手术种类眼玻璃体切割术863例；眼外伤248例；眼眶病156例,角膜移植术104例，；青光眼92例，其中过度肥胖152例。

1.3麻醉恢复室麻醉医生与护士各1名，全身麻醉后的患者意识未恢复，自主呼吸下携带喉罩,转送恢复室。首先查看有无呼吸，幅度大小，同时氧气吸入，衔接监护仪，记录生命体征数据。询问置入喉罩的过程是否顺利，置入次数，有无口腔出血等。

1.4喉罩类型气囊型（包括弹簧管与双管型）；无气囊型；气囊状态（无气、半充气和满气囊）；一次性与重复使用型。

1.5物品准备呼吸机、开口器、舌钳、喉镜、注射器、吸痰装置、胶布和急救药品、束缚带与各型号的枕垫等。

1.6清醒拔出喉罩指征与操作:吞咽动作，咽反应增强，嘴向外吐；或有意识的主动肢体轻微活动（除外寒战）；或入恢复室的超过1h的可试唤醒。患者可遵照指令睁眼，尽力张嘴，将头颈至于嗅位，松解固定带或胶带，一手在患者唇处提住通气管，另手将双唇分开，顺其通气管造型的弯曲度缓慢退出，牙垫应随喉罩同时拔出。

2结果吞咽动作拔罩865例(59%)，肢体轻度活动、摆头经安慰后配合拔出143例（10%）；无何临床表现经唤醒（术后1h以上）76例（8%），欲自行拔出53例（4%），躁动34例（2%），咬通气管7例（0.4%o），呛咳7例（0.4%o），牙齿脱落1例（0.06%0）。651例（44%）拔罩后再度入睡，但能唤醒。通气障碍96例（6.5%），其中安置口咽通气道24例，改变体位(侧卧,患眼在上)26例，垫肩41例,提下颌5例，均由医护人员拔出，无喉罩再置入。

3讨论

使用喉罩实施麻醉可以在麻醉后恢复室进行苏醒，由训练有素的护理人员拔出喉罩，并可以增加手术台周转速度，每个患者可节省15min，另一益处是由于没有接着进行下一台手术的压力，护理人员很少刺激患者^[[4]]。喉罩因其操作方便简单，一般不需要使用肌肉松弛药，刺激性小，引起的心血管反应轻等诸多优点而被广泛应用于包括眼科手术在内的各类外科手术^{{5}}。若麻醉前口咽表面麻醉充分，大部分患者在术后意识基本恢复时能够耐受喉罩的存在，但少数患者拔罩时出现各种意外情况，此方面文献报道少，围拔罩期诸多操作存在安全隐患，如何流程化与管理应引起我们的关注。

3.1拔罩前

3.1.1吸引吸引指征应为通气管呈现分泌物，咳嗽，痰鸣，溢出口腔等。因为通气罩在声门以上将喉隔离，故此不必进行口咽部吸引。时常由于过多的口腔内唾液，呼吸道分泌物刺激咽喉或不当吸引操作而引起喉痉挛，或阻塞通气道易引起缺氧，躁动，所以气道吸引十分重要。吸引前充分给100%氧2min，吸痰管在无负压状态下进入通气管，一次不超过10秒。同时密切观察监测仪上数值及患者面部表情，肢体活动，呼吸频率等变化，以此作为随时停止吸引的参考指标。故此吸引器应随时处于工作状态^{{6}}。因喉罩对咽部的刺激唾液分泌物增加，随着安置时间的延长，其分泌物不断增加，并多见于清醒状态。术后苏醒延迟者可适当气囊放气，以无漏气为准，定时吸引罩囊上分泌物。粗暴的吸引会刺激患者（激发气道保护性反射），和/或破坏喉罩的密封性，并增加误吸的危险。应轻柔，多次，短暂吸净分泌物，以降低发生误吸的危险。若通气管内有分泌物并影响通气，应即刻吸引。但应注意吸引管长度不要超过喉罩密封口或栅栏，还应注意清醒下拔出其分泌物比麻醉状态下多，且更易发生胃食管反流。适时适宜的有效的吸引是解决问题的关键。

3.1.2喉罩再固定喉罩的外固定是防止其移位与意外脱出，头颈部活动，吞咽可使其移位，故此牢固外固定十分重要。玻璃体切割术中需用液体连续冲洗术野，时常弄湿固定喉罩的胶布，在包扎伤口，转运等过程中使得胶布脱开，严重者使喉罩移位，通气受到影响。所以在实施重新固定时，须首先检查喉罩的位置是否准确，存在低氧血症时及时调整。如果仅滑出2~3cm，通常将其推送回适宜的位置^[[7]]。注意胶布的末端要粘于两侧下面颊，不要与眼部伤口敷料粘在一起。适宜的固定不但可以减少移位的危险，而且可以增加呼吸道和胃肠道的密封的可靠性。

3.2拔罩

喉罩固定带应在拔出喉罩前即刻松解，如果固定带较早松解，应有人员固定喉罩。我们采取将患者头偏向未手术眼的一侧或侧卧位，再拔出喉罩，既可预防误吸，又可解决保持呼吸道通畅。拔罩应严格执行工作流程，若发生咬管情况，应等患者不咬管时拔出。牙关咬紧时拔出很有可能损伤切牙，或将通气囊咬破。拔出后的通气囊上面时常带有一定量的分泌物，即刻将其放置备好的容器内，或用纱布接着气囊，以防止分泌物流在床单，随后将患者的口角残留分泌物擦拭干净。整个拔出过程中应戴手套以防止疾病传染。

3.3拔罩后护理

3.3.1心理护理清醒后的患者因双眼被眼罩遮盖，环境陌生，喉罩在咽喉部的刺激，电子自动无创血压计的束缚，睡眠紊乱以及麻醉药物的副作用等诸多因素极易产生烦躁不安，焦虑，恐惧等不良反应。加之不了解相关的医疗知识，而躁动或自行拔出或脱出喉罩。首先术前访视时主动介绍麻醉过程，术后双眼覆盖，手术眼加压包扎，恢复室的环境与封闭式管理，家属不能陪伴，口腔内喉罩存在的必要性和暂时性，自行拔出喉罩的严重后果等事宜，消除紧张不安的情绪，取得患者的信任和配合，对患者的合理要求尽量满足。以积极主动的沟通等一系列护理干预措施，使其能够适应新环境，并能安静配合治疗，避免意外拔罩的发生，提高护理质量。

3.3.2临床护理PACU的护士应具有护理危重症的临床经验，有对各种危重情况作出初步处理的能力。一定要严格掌握拔出LMA的时机，过早会因气道松弛导致梗阻，过晚待病人完全清醒后拔出则易发生恶心、呛咳的现象。特别是介入清醒和非清醒状态下容易发生喉痉挛现象^[6]。尽管发生率较低，如未能及时发现和处理，可导致严重的致命性并发症，但应清醒地认识到这种并发症发生的可能性，因此一定要事先准备好氧气和急救药品，以协助麻醉医生进行抢救工作。喉罩拔出后且麻醉作用基本消失，应检查是否存在双唇损伤，喉罩的完整，罩囊血迹陈新，牙龈、咽腭活动出血，询问有无咽部疼痛，声音嘶哑，听力受损等不适感觉，若存在应记录并及时上报所负责的麻醉医生。总之，积极的护理措施对有效地减少和防止麻醉恢复时期各种护理安全问题的发生，提高患者安全质量具有重要意义。

全身麻醉的眼科手术后双眼被敷料覆盖以及喉罩在咽喉的异物感刺激，均会造成非清醒的患者无意识地拔喉罩与眼罩。患者入恢复室后予以保护性体位约束固定，预防苏醒过程中的躁动不安而发生意外。系约束带于床栏上时，要留有一定的活动空间，还要注意舒适。依据患者通气状态，在拔出喉罩前后置于不同体位，鼾症的患者拔出后需头高，或半坐位，或侧卧。护士应不断观察患者生命体征，头位和体位，LMA的位置，防止呼吸道梗阻，LMA意外脱出的发生。

小结

大多数患者可在全身麻醉术后清醒状态下配合拔出喉罩，其并发症较少，但术后喉罩也给患者咽喉部带来不适，语言沟通障碍，双眼被敷料所罩，麻醉药等诸多影响因素,致使拔罩期间意外易发生，故此围拔罩期应采取必要的措施，反应迅速，操作流程化，以减少意外发生和眼损伤。

全身麻醉术后恢复室喉罩拔出的护理

顾恩华赵娟

摘要目的观察眼科手术成人患者全身麻醉术后喉罩拔出的情况与采取的措施。方法1463例眼科手术，18-92yr，全身麻醉下置入喉罩，术后入麻醉术后恢复室，观察清醒状态下拔出喉罩前后时间段的整个过程。结果清醒状态下拔罩865例，肢体轻度、摆头143例；无何临床表现经唤醒76例,欲自行拔出53例，躁动34例，咬通气管7例，呛咳7例，牙齿脱落1例，喉罩再置入无。其中651例拔罩后再度入睡，通气障碍96例，采取垫肩41例、改变体位26例、置口咽通气道24例、提下颌5例。结论成人患者全身麻醉术后，清醒状态下大部分喉罩平稳拔出，但可出现各种意外情况，须积极预防与规范化护理。

喉罩（Laryngeal Mask Airway,LMA）是一种新型的气道管理麻醉技术，可有效地解决患者的呼吸管理的难题。喉罩置入与拔出与气管插管相比对血流动力学，眼压等影响轻微，故此在眼科手术广泛应用^{{1}}，全身麻醉术后恢复室喉罩拔出可由麻醉医生或经过训练的护士完成^[[2]]。喉罩拔出时可出现各种意外，是指患者不符合拔罩条件而自行拔出或不慎脱出或通气障碍。还可致口腔黏膜，咽喉，牙齿等的损伤，呛咳可致眼压突升，眼内容物溢出，直接影响手术效果，严重者呼吸停止危及生命^{{3}}。我们观察全身麻醉眼科手术成人患者术后清醒状态下喉罩拔出情况，现报道如下。

1临床资料

1.1选择2007年7月-2009年7月间喉罩通气麻醉成人眼科手术患者1463例，男968例，女495例。年龄18-92yr。

1.2手术种类眼玻璃体切割术863例；眼外伤248例；眼眶病156例,角膜移植术104例，；青光眼92例，其中过度肥胖152例。

1.3麻醉恢复室麻醉医生与护士各1名，全身麻醉后的患者意识未恢复，自主呼吸下携带喉罩,转送恢复室。首先查看有无呼吸，幅度大小，同时氧气吸入，衔接监护仪，记录生命体征数据。询问置入喉罩的过程是否顺利，置入次数，有无口腔出血等。

1.4喉罩类型气囊型（包括弹簧管与双管型）；无气囊型；气囊状态（无气、半充气和满气囊）；一次性与重复使用型。

1.5物品准备呼吸机、开口器、舌钳、喉镜、注射器、吸痰装置、胶布和急救药品、束缚带与各型号的枕垫等。

1.6清醒拔出喉罩指征与操作:吞咽动作，咽反应增强，嘴向外吐；或有意识的主动肢体轻微活动（除外寒战）；或入恢复室的超过1h的可试唤醒。患者可遵照指令睁眼，尽力张嘴，将头颈至于嗅位，松解固定带或胶带，一手在患者唇处提住通气管，另手将双唇分开，顺其通气管造型的弯曲度缓慢退出，牙垫应随喉罩同时拔出。

2结果吞咽动作拔罩865例(59%)，肢体轻度活动、摆头经安慰后配合拔出143例（10%）；无何临床表现经唤醒（术后1h以上）76例（8%），欲自行拔出53例（4%），躁动34例（2%），咬通气管7例（0.4%o），呛咳7例（0.4%o），牙齿脱落1例（0.06%0）。651例（44%）拔罩后再度入睡，但能唤醒。通气障碍96例（6.5%），其中安置口咽通气道24例，改变体位(侧卧,患眼在上)26例，垫肩41例,提下颌5例，均由医护人员拔出，无喉罩再置入。

3讨论

使用喉罩实施麻醉可以在麻醉后恢复室进行苏醒，由训练有素的护理人员拔出喉罩，并可以增加手术台周转速度，每个患者可节省15min，另一益处是由于没有接着进行下一台手术的压力，护理人员很少刺激患者^[[4]]。喉罩因其操作方便简单，一般不需要使用肌肉松弛药，刺激性小，引起的心血管反应轻等诸多优点而被广泛应用于包括眼科手术在内的各类外科手术^{{5}}。若麻醉前口咽表面麻醉充分，大部分患者在术后意识基本恢复时能够耐受喉罩的存在，但少数患者拔罩时出现各种意外情况，此方面文献报道少，围拔罩期诸多操作存在安全隐患，如何流程化与管理应引起我们的关注。

3.1拔罩前

3.1.1吸引吸引指征应为通气管呈现分泌物，咳嗽，痰鸣，溢出口腔等。因为通气罩在声门以上将喉隔离，故此不必进行口咽部吸引。时常由于过多的口腔内唾液，呼吸道分泌物刺激咽喉或不当吸引操作而引起喉痉挛，或阻塞通气道易引起缺氧，躁动，所以气道吸引十分重要。吸引前充分给100%氧2min，吸痰管在无负压状态下进入通气管，一次不超过10秒。同时密切观察监测仪上数值及患者面部表情，肢体活动，呼吸频率等变化，以此作为随时停止吸引的参考指标。故此吸引器应随时处于工作状态^{{6}}。因喉罩对咽部的刺激唾液分泌物增加，随着安置时间的延长，其分泌物不断增加，并多见于清醒状态。术后苏醒延迟者可适当气囊放气，以无漏气为准，定时吸引罩囊上分泌物。粗暴的吸引会刺激患者（激发气道保护性反射），和/或破坏喉罩的密封性，并增加误吸的危险。应轻柔，多次，短暂吸净分泌物，以降低发生误吸的危险。若通气管内有分泌物并影响通气，应即刻吸引。但应注意吸引管长度不要超过喉罩密封口或栅栏，还应注意清醒下拔出其分泌物比麻醉状态下多，且更易发生胃食管反流。适时适宜的有效的吸引是解决问题的关键。

3.1.2喉罩再固定喉罩的外固定是防止其移位与意外脱出，头颈部活动，吞咽可使其移位，故此牢固外固定十分重要。玻璃体切割术中需用液体连续冲洗术野，时常弄湿固定喉罩的胶布，在包扎伤口，转运等过程中使得胶布脱开，严重者使喉罩移位，通气受到影响。所以在实施重新固定时，须首先检查喉罩的位置是否准确，存在低氧血症时及时调整。如果仅滑出2~3cm，通常将其推送回适宜的位置^[[7]]。注意胶布的末端要粘于两侧下面颊，不要与眼部伤口敷料粘在一起。适宜的固定不但可以减少移位的危险，而且可以增加呼吸道和胃肠道的密封的可靠性。

3.2拔罩

喉罩固定带应在拔出喉罩前即刻松解，如果固定带较早松解，应有人员固定喉罩。我们采取将患者头偏向未手术眼的一侧或侧卧位，再拔出喉罩，既可预防误吸，又可解决保持呼吸道通畅。拔罩应严格执行工作流程，若发生咬管情况，应等患者不咬管时拔出。牙关咬紧时拔出很有可能损伤切牙，或将通气囊咬破。拔出后的通气囊上面时常带有一定量的分泌物，即刻将其放置备好的容器内，或用纱布接着气囊，以防止分泌物流在床单，随后将患者的口角残留分泌物擦拭干净。整个拔出过程中应戴手套以防止疾病传染。

3.3拔罩后护理

3.3.1心理护理清醒后的患者因双眼被眼罩遮盖，环境陌生，喉罩在咽喉部的刺激，电子自动无创血压计的束缚，睡眠紊乱以及麻醉药物的副作用等诸多因素极易产生烦躁不安，焦虑，恐惧等不良反应。加之不了解相关的医疗知识，而躁动或自行拔出或脱出喉罩。首先术前访视时主动介绍麻醉过程，术后双眼覆盖，手术眼加压包扎，恢复室的环境与封闭式管理，家属不能陪伴，口腔内喉罩存在的必要性和暂时性，自行拔出喉罩的严重后果等事宜，消除紧张不安的情绪，取得患者的信任和配合，对患者的合理要求尽量满足。以积极主动的沟通等一系列护理干预措施，使其能够适应新环境，并能安静配合治疗，避免意外拔罩的发生，提高护理质量。

3.3.2临床护理PACU的护士应具有护理危重症的临床经验，有对各种危重情况作出初步处理的能力。一定要严格掌握拔出LMA的时机，过早会因气道松弛导致梗阻，过晚待病人完全清醒后拔出则易发生恶心、呛咳的现象。特别是介入清醒和非清醒状态下容易发生喉痉挛现象^[6]。尽管发生率较低，如未能及时发现和处理，可导致严重的致命性并发症，但应清醒地认识到这种并发症发生的可能性，因此一定要事先准备好氧气和急救药品，以协助麻醉医生进行抢救工作。喉罩拔出后且麻醉作用基本消失，应检查是否存在双唇损伤，喉罩的完整，罩囊血迹陈新，牙龈、咽腭活动出血，询问有无咽部疼痛，声音嘶哑，听力受损等不适感觉，若存在应记录并及时上报所负责的麻醉医生。总之，积极的护理措施对有效地减少和防止麻醉恢复时期各种护理安全问题的发生，提高患者安全质量具有重要意义。

全身麻醉的眼科手术后双眼被敷料覆盖以及喉罩在咽喉的异物感刺激，均会造成非清醒的患者无意识地拔喉罩与眼罩。患者入恢复室后予以保护性体位约束固定，预防苏醒过程中的躁动不安而发生意外。系约束带于床栏上时，要留有一定的活动空间，还要注意舒适。依据患者通气状态，在拔出喉罩前后置于不同体位，鼾症的患者拔出后需头高，或半坐位，或侧卧。护士应不断观察患者生命体征，头位和体位，LMA的位置，防止呼吸道梗阻，LMA意外脱出的发生。

小结

大多数患者可在全身麻醉术后清醒状态下配合拔出喉罩，其并发症较少，但术后喉罩也给患者咽喉部带来不适，语言沟通障碍，双眼被敷料所罩，麻醉药等诸多影响因素,致使拔罩期间意外易发生，故此围拔罩期应采取必要的措施，反应迅速，操作流程化，以减少意外发生和眼损伤。