美国甲状腺手术现状

最近，受医院资助，本人赴美进行为期近2月的参观交流。参观了美国东部、中部和西部的5个医学中心: 德州大学西南医学中心（Southwestern Medical center）、加州大学旧金山医学中心（UCSF Medical Center）、MD安德森癌症中心（MD Anderson Cancer Center）、纽约纪念斯隆凯特琳癌症中心（Memorial Sloan-Ketterring Cancer Center）和哈佛大学麻省总医院（Massachusetts General Hospital, MGH ）。

麻省总医院是哈佛大学附属医院，是美国医学的摇篮之一，建于1811年，目前仍然多次排名美国综合医院第一名。该院在甲状腺方面做出过很多成绩，比如前哨淋巴结的提出（Delphian node, 1948年）、甲状腺细针穿刺的推广（归功于当时在麻省总医院工作的华裔美国医生Wang Qiu-an, 1960’）和发现碘131对于甲状腺的作用（Levingood, Seaborg，1938年）等。而MD安德森癌症中心（MD Anderson Cancer Center）和纽约纪念斯隆凯特琳癌症中心（Memorial Sloan-Ketterring Cancer Center）则均是世界排名数一数二的癌症中心。Memorial Sloan-Ketterring Cancer Center在100年前就成立了世界上第一个头颈外科，多年来该科发表了很多高质量的文章，这些文章对美国甲状腺学会指南的制定有着很大影响。比如，在某些T2期患者仅切除单侧甲状腺也具有很好疗效的文章（Surgery, 2012;151）以及发现使用碘131可以增加其他癌症发生率的文章（Cancer，2011；117）等。而UCSF和Southwestern Medical center在美国西部和中部水平也均是一流。接触交流的教授均是在甲状腺方面具有丰富的经验的专家，比如Duh 教授（UCSF Medical Center现任内分泌外科主任）、Clayman教授（MD Anderson Cancer Center）、Shaha教授（Memorial Sloan-Ketterring Cancer Center甲状腺外科主任）和 Randolph教授（麻省总医院耳鼻喉科甲状腺组主任）。

这次交流学习的内容是甲状腺手术的现状和进展。本人将目前的一些热点和问题与美国同行进行交流，现简要总结如下。由于内容均是与美国同行之口头交流，并非文献报道，因此，难免有不足或不准确的地方，仅供（同行）参考。

• 甲状腺癌什么时候做甲状腺全切？

多数美国同行认为，根据现行美国甲状腺协会（ATA）的指南，甲状腺全切做得过多了；2014年将出新的指南，新指南将明确提出，如果是年轻女性、肿瘤完全位于甲状腺包膜内、4厘米以下、对侧甲状腺没有肿瘤，做单侧甲状腺切除即可。

• 是否预防性淋巴结清扫？

几乎所有专家均认为无需进行预防性清扫术，无论是中央区还是侧方区。其中，侧方区

更是没有必要进行预防清扫。其中有一位专家认为如果肿瘤超过4厘米可以考虑预防性清扫中央区。

• 中央区淋巴结是否有必要区分左右侧？

有必要。因为肿瘤一般不会转移到对侧中央区。没有必要一清扫就是双侧清扫。

• 术中是否需要喉返神经监测？

多数医生均在术中使用喉返神经监测仪。但都认为监测与否对喉返神经损伤率没有影

响，有趣的是，二个美国著名的甲状腺大家：Orlo Clark教授 （曾任UCSF内分泌外科主任，出版多部甲状腺手术专著）和Jatin Shah教授 （从1992年就担任Memorial Sloan-Ketterring Cancer Center头颈外科主任至今）均不使用术中喉返神经监测。

• 碘131治疗效果如何？

所有专家均认为过去碘131使用过多，目前美国仅有大约15～20%的患者接受术后

碘131治疗（乳头状癌）。多数专家认为碘131对淋巴结转移无效。

• 第一组淋巴结转移率如何？

罕见。Memorial Sloan-Ketterring Cancer Center的经验是一年可能碰上一例。

• 第二组淋巴结清扫的指征？

三组受累及以后考虑清扫二组。

• 为什么美国甲状腺癌术前细针穿刺多？

主要原因是美国医疗均是商业保险，所以术前保险公司往往需要一个术前病理才能理

赔。因此，在美国，穿刺已经形成一个习惯，而且由于穿刺经验多，准确性也较高，就形成了一个良性循环。但术前穿刺并不是保险公司强制的。国内由于不是商业保险，好的超声已经具有很高的准确性，不一定需要术前穿刺。国情不同而已。

• 手术中是否需要常规显露喉上神经？

不需要常规显露。但需要保护，不显露不等于不保护。只有20%左右容易被看见，所以，

不常规显露也许更好。

• 左侧喉返神经后方会不会有淋巴结转移？转移率如何？

二位专家（Clayman 教授和Randolph教授）比较肯定转移有，但很少。

• 甲状旁腺移植是否有效？移植几个旁腺即可满足生理需要？

甲状旁腺移植十分有效。一个就够，二个以上更好。

• 颈廓清切口选择：

UCSF和西南医学中心: Macfee的双切口法。

Memorial Sloan-Ketterring Cancer Center和MD Anderson: 大弧形切口，延长到耳后。

麻省总医院：传统L型切口。

• 甲亢的术式选择？

最好的术式是甲状腺全切，其次可以选择一侧全切，一侧大部切除。

• 多发性结甲的术式

几乎都是甲状腺全切术。

图：著名甲状腺外科专家 Orlo H. Clark教授，UCSF前任内分泌外科主任,出版多部甲状腺手术专著，其中包括与日本著名甲状腺外科专家野口（Shiro Noguchi）教授合著的甲状腺癌手术专著，下图（本人曾有幸从野口教授处获赠此书)

图：著名甲状腺外科专家 Ashok R.Shaha(Memorial Sloan-Ketterring Cancer Center甲状腺外科主任)

图：夜幕下的MD Aderson肿瘤中心（近几年世界排名第一）

图：著名的哈佛大学医学院麻省总医院，建于1811年