超声引导射频消融甲状腺良性结节的临床应用

从2006年开始，超声引导射频消融治疗甲状腺良性结节逐渐引起了临床的关注，通过射频电极周围组织中的带电粒子经射频电流激发产生高速震荡和摩擦生热致肿瘤细胞及间质血管发生蛋白质凝固坏死、脱水效应，坏死组织通过机体免疫吞噬而逐渐萎缩至消失，达到不开刀而治疗肿瘤的目的。目前，这一技术在治疗甲状腺良性结节方面展示了良好的应用前景。

超声引导射频消融甲状腺结节疗效好、微创、颈部无瘢痕

甲状腺良性结节的传统治疗方法为手术切除，但因创伤较大、颈部手术瘢痕难以消除，患者常不愿接受。如何才能不开刀杀死肿瘤是患者关心的问题。腔镜下甲状腺切除术减少了颈部手术瘢痕的形成，美观得以提高，但其剥离面大、术后疼痛强，手术创伤并没有得到实质性的改变。为了追求更好的微创效果，以及随着影像技术的快速发展，影像引导下的各种微创治疗成为发展趋势，其中超声引导下射频消融技术开启了甲状腺结节微创治疗的全新实践，已经成为甲状腺微创治疗领域的研究热点。

我们用超声引导射频消法治疗300余例甲状腺良性结节，治疗过程损伤轻微，颈部不留瘢痕，术后随防疗效好。术后1、3、6、12、24个月随访结果表明，结节体积逐渐缩小，其体积缩小率分别约22%、51%、84%、91%、93%。大约术后半年，病人症状和体征会消失或明显减轻，症状评份和美容评分值会大幅降低，达到治疗目的。超声引导射频消融作为一种微创治疗方法给甲状腺良性结节患者的治疗增多一项选择，与其它治疗方法相比，其创伤小、颈部不留疤痕、可门诊治疗等优点具有一定优势，尤其适用于颈部有明显症状体征、有美观需求、不愿行开放手术的人群，也适合年老体弱或伴随有严重疾病等不宜行开放手术的患者。

避免热能伤及邻近重要结构是手术的关键

由于甲状腺体积小，毗邻关系复杂，射频消融时如果掌控不当热能极易伤及邻近重要结构如喉返神经、食管、颈动脉、皮肤等，其中喉返神经损伤是最常见的严重并发症，发生率在1.02%～12.5%之间。其它治疗方法如手术切、腔镜下切除也会损伤喉返神经，发生率分别为0.5%～13.5%和2.7%～7.9%。如何避免或减少喉返神经损伤是各种有创及微创治疗方法必须想办法解决的重要问题。

章建全等报道采用“液体隔离带法”避免喉返神经等邻近重要结构损伤，即在甲状腺内侧、后方及外侧被膜外组织间隙内注射适量生理盐水形成宽约3~5mm的液体隔离带将腺体与喉返神经、食管、颈动脉等分离，避免消融时热能伤及。这种方法有较好的预防效果，在国内广泛采用，甚至被认为是经典的预防热损伤方法。采用这种方法预防尚未见有颈动脉、食管、皮肤等重要结构损伤的报道，但有喉返神经损伤的报道，发生率较低，约为8%。我们对40例紧邻喉返神经的甲状腺结节射频消融时采用该方法预防喉返神经损伤，有效率达90%。仅4例预防失败，喉返神经损伤的发生率为10.0%。无颈动脉、气管、皮肤损伤发生，可能与这些结构对热能承受能力较强有关。我们体会该方法虽有较好的预防效果，但也存在诸如操作较为烦琐、技术难度高、液体存留时间短等缺点；如果操作失败、液体隔离带宽度不足或液体过早流失也达不到隔离效果，仍然会发生喉返神经损伤。注射“液体隔离带”会引起颈部肿胀，病人会感到不适，尤其当结节较大对周围结构有压迫时，其周围组织间隙减小，注入液体难以形成有效宽度的隔离带，影响预防效果。我们体会采用“液体隔离带法”仅适合长径＜50px结节，较大结节消融不适用此方法，其他作者也有同样体会。

“不完全消融法”或称“少量残留法”也是避免热能伤及邻近重要结构的常用方法，即在紧邻喉返神经、食管、颈动脉等处残留少量未消融的瘤组织，以免热能伤及。该方法简便、易于掌握、能有效避免邻近重要结构损伤，但残存瘤组织有复发的风险；如果操控不当也会伤及邻近重要结构，其喉返神经损伤发生率在1.3%~3.3%之间。

Park等在射频消融肾肿瘤时，为避免热能损伤腹腔动、静脉等重要结构采用“杠杆撬离法”增大肿瘤与周围结构的间距。受此启发，我们探索采用“杠杆撬离法”增大腺体与周围组织的间距，避免热能伤及。肾脏因有坚韧的被膜，有利于杠杆撬离，但甲状腺与之不同，无坚韧被膜且组织脆软，若射频针插入后立即上抬可能无法撬离腺组织。我们观察到当射频针消融一定时间后针杆周围组织变硬再上抬针尖可将腺体撬离，能增大腺体与邻近重要结构的间距，故将此方法称之为“半消融杠杆撬离法”。我们采用此法消融168例甲状腺结节，未发生颈动脉、食管、皮肤热损伤，仅1例发生喉返神经损伤，发生率仅为0.6%，远低于“液体隔离带法”和“少量残留法”，近两年来我们几乎全部采用“半消融杠杆撬离法”进行甲状腺结节射频消融。其优点是操作简便、适用范围广，不仅适合长径＜50px结节的消融，更适合长径>50px结节的消融，可以达到完全消融结节又几乎不伤及邻近重要结构的目的。当然该方法也有一定的局限性，如果撬离时间掌控不当或多次手术后腺体与周围组织有粘连也可能会导致热能伤及邻近重要结构。

术前风险评估对甲状腺结节射频消融的开展有一定帮助

甲状腺结节射频消融治疗风险高是其临床推广应用的主要障碍，但仔细分析就会发现不同大小及位置结节射频消融治疗的风险也各异，如毗邻甲状腺前被膜、气管的结节消融风险低，而毗邻喉返神经、食管的结节消融风险高。当结节与周边被膜的间距>2mm消融时一般不会伤及邻近组织，可认为是安全距离，如果间距<2mm< span="">热能可能会波及。我们根据结节大小及毗邻关系将甲状腺结节的消融风险由低到高依次分为0～IV级。0级指结节位于腺体中央，与周边结构距离>2mm，消融治疗风险极低。I级指结节边缘与甲状腺前被膜或气管距离<2mm< span="">，消融治疗的可能风险是伤及颈前肌群、皮肤或气管。II级指结节边缘与颈动脉间距<2mm< span="">，消融治疗的可能风险是伤及颈动脉，但因颈动脉壁厚，内有流动血液带走热能，对热能抵抗较强，不易伤及。III级指结节边缘与“危险三角区”间距<2mm< span="">，紧邻喉返神经、食管，消融治疗的可能风险是伤及喉返神经、食管，后果严重。IV级是较大结节，对周围组织有压迫，上述几种消融风险都存在。风险分级意义在于针对不同程度消融风险采取相应的预防措施可减少并发症的发生；对其临床推广应用可能有一定帮助，初学者或操作经验较少时可选择0～Ⅱ级低风险结节进行消融，逐步积累经验，当经验较为丰富时再选择Ⅲ～Ⅳ级较高风险结节消融。

彩色血流成像和超声造影是评价消融效果的有效方法

射频消融的目标是既将结节完全消融又不伤及邻近重要结构。消融过程中及术后准确评价消融效果极为重要，如发现有残余灶可及时补充消融。因甲状腺体积小、位置表浅，评价疗效的首选方法是超声而不是CT和MRI。术中评价消融范围及效果的方法为组织受热所产生强回声气化区，气化区覆盖的区域可初步判定为已消融的区域，当气化区完全覆盖并超过结节范围时可停止消融。该方法简便、能实时评价，但有时气化区形态不稳定或不规则，与消融实际范围并不完全相符，还需要用其它方法验证。彩色多普勒也是评价疗效的常用有效方法。射频消融区因组织凝固坏死、血管闭塞，彩色多普勒显示为无彩色血流信号区。当结节内还有彩色血流信号，表明为残留组织，应及时补充消融，直至结节内全部彩色血流信号消失。彩色多普勒法虽简便有效，但受仪器敏感性限制，小血管内的低速血流难以显示，存一定的局限性。超声造影也是评价疗效的常用方法，可显示组织血流灌注状态，检测小血管低速血流的敏感性远高于彩色多普勒成像法。射频消融区域超声造影表现为无造影剂灌注的低回声区，而残余灶及周围正常组织因有造影剂灌注回声增强，两者分界甚清楚。超声造影能准确评价消融效果，发现残余灶，指导补充消融。不足之处是时实性差，只能在术后进行。弹性成像也可用于评价消融范围，已消融区域组织变硬，弹性成像为均匀蓝色，边界清楚，但有时图像不稳定并受操作者经验等多种因素影响，其临床应用价值还处于探索之中。

该文于2014年03月20日发表在《医学参考报》的超声医学频道 F7页)