选择性5-羟色胺再摄取抑制剂治疗早泄的研究进展

选择性5-羟色胺再摄取抑制剂治疗早泄的研究进展

上海交通大学附属第六人民医院泌尿外科（上海，200233）

许小林 综述 徐月敏 审校

[摘要]：早泄是成年男性中常见的性功能障碍疾病，发病机制不甚明了，病理过程复杂，治疗方式多种多样，其中选择性5-羟色胺再摄取抑制剂在其治疗中研究最为广泛，其作用机制是选择性阻断5-HT再摄取，提高中枢神经系统5-HT浓度，从而延长射精潜伏期。

[关键词]：早泄；选择性5-羟色胺再摄取抑制剂；治疗

早泄（Premature Ejaculation，PE）是成年男性中常见的性功能障碍疾病，也是报道最为广泛的疾病之一。早泄发病率高，20％～30％男性在生活中某个阶段出现过PE ^[1]。一项包括美国的多国家大型调查显示PE发生率为16％～23％^[2]。早泄发生的病理生理过程复杂，治疗上多采用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，本文就选择性5-羟色胺再摄取抑制剂的作用机制及其各种药物的研究进展作一综述。

1 定义

早泄目前还没有一个被全球普遍接受的定义，以前以50％的次数不能让女性达到性高潮来判断，或者以从插入到射精的时间（Intravaginal ejaculation latency time，IELT)和抽动次数来定义，但都不尽如人意。美国精神病协会颁布的《精神疾病诊断和统计手册第四版（DSM-IV）》，以及美国泌尿外科学会（AUA）的早泄诊断标准是 ^[3.4]：（1）持续或反复地在很小的性刺激下，在插入前、插入时或插入后不久就射精，比本人的愿望提前。医生判断时应考虑影响性兴奋持续时间的多种因素，如年龄、新的性伴侣、新的环境和近期的性交频率；（2）这种情况明显引起本人的痛苦和人际关系（伴侣之间）紧张；（3）这种情况不是由某种精神活性物质（如阿片等）戒断引起；（4）男女双方中的一方对射精潜伏期时间不满意或企图延长射精潜伏时间。由于男性射精潜伏期受禁欲时间长短等多方面影响，女性性高潮的发生频度也受到身体状态、情感变化、周围环境等多种因素的影响，因此这一定义尚有待于进一步完善。

2 5-HT在射精过程中的作用

腰骶部神经中枢作为周围神经末梢与高层中枢的中转站，集成生殖器感觉传入和自发传出，传递与射精相关的感觉信息到丘脑初级躯体感觉皮层，并调节下行的传导信号^[5]。在此过程中受到一些神经递质的调节，例如多巴胺、催产素、5－羟色胺（5-HT）。其中5-HT在射精过程中扮演重要角色，也是研究最为广泛的神经递质^[6]。5-HT存在于所有哺乳动物的大脑，在中枢神经系统的功能被几个因素控制。生理条件下释放5-HT后，激活5-HT_1A受体，启动负反馈过程，减少5-HT从突触前神经元释放到突触间隙并重新调节系统平衡；在神经末梢有5-HT_1B自身受体控制的局部负反馈，5-HT释放后激活突触前5-HT_1B，后者抑制5-HT释放，从而减少突触内的5-HT水平；另外一种自动机制就是通过5-HT转载体将5-HT从突触间隙快速运出。目前研究发现有15种5-HT受体亚型，被分为7个主要类型，5-HT_1-7。除5-HT₃受体以外，所有的5-HT受体都是与G-蛋白配对作为第二信使，每种亚型存在不同的神经解剖位置发挥不同的功能^[7]。至少有三种5-HT受体亚型在射精过程中扮演重要角色：5-HT_1A、5-HT_1B、5-HT_2C受体。5-HT_1B和5-HT_2C受体激活使得射精延缓，而激活5-HT_1A受体则形成射精。它们大量存在于调节射精的重要控制中枢的细胞核，同时在输精管、精囊等处也有发现^[8]。

3 5－羟色胺再摄取抑制剂的作用机制

选择性5－羟色胺再摄取抑制剂（Selective Serotonin Re-uptake Inhibitors，SSRIs）的作用机制是选择性阻断5-HT再摄取，提高中枢神经系统5-HT浓度，从而延长射精潜伏期。SSRIs首先拮抗5-HT运载体的作用，导致突触内5-HT浓度增高，随后激活5-HT_1A、5-HT_1B自身受体，使突触内5-HT水平下降。持续几天或几星期刺激后，5-HT_1A和5-HT_1B自身受体逐渐脱敏，对5-HT释放的抑制作用逐渐消减。结果大量5-HT释放，产生更大的效果^[9]。

4 长期给药型SSRIs及其副作用

20年前，第一个SSRIs药物盐酸氟西汀作为抗抑郁药出现，在用作治疗精神障碍的同时发现能延缓射精时间。给药1～2周后起效，相同于治疗抑郁症的效果^[10]。SSRIs长期给药的副作用能够耐受，一般患者不大可能服用过量的这种药物自杀。对于情绪脆弱的人群来说，这不能不说是一个非常大的优点^[11]。同时Waldinger等^[12]认为在SSRIs长期给药在提高射精潜伏期方面的效果比根据需要而提前给药的治疗效果更好，因为临时给药突触内5-HT含量以及突触后5-HT受体水平要低于给药1～2星期后的水平。此后其他SSRIs长期给药型药物陆续问世，比如氟甲沙明、舍曲林、帕罗西丁、西酞普兰等。这些药物在治疗PE方面都有同等的效果，Waldinger等^[14]总结了包括3034名男性患者的79项研究后证实这一点，而且发现长期给药剂型中帕罗西丁比其它SSRIs药物更为有效。舍曲林效价最高，抑制5-HT再摄取作用比氟西汀强5倍，选择性大8倍，对SSRIs副作用敏感的患者选择舍曲林更好。

SSRIs药物副反应事件的发生率根据每个剂型的不同而略有不同，大剂量服药后勃起功能障碍（ED）发生率增高，并可能会出现性欲下降。试验中激活5-HT_2C受体证实了SSRIs的几个副反应，包括射精延缓^[13]，最为常见的副作用还包括有恶心、腹泻、食欲减退、失眠、头晕、口干等。这些副作用在用药早期比较明显，长期给药以后逐渐变得可以耐受。然而在众多的副反应中，这类药物最大的缺点就是Adson等^[15]观察到SSRIs长期给药一旦撤药会出现PE症状反弹。

5 短效SSRIs

在实际治疗中，患者不会愿意为治疗PE而选择长期服用精神类药物，药物副作用在用作治疗抑郁症时患者可能会耐受，但是用来治疗PE患者就不一定能耐受。绝大部分PE患者都期望得到一种能根据需要而临时提前服用的药物。最初有关学者将传统药物帕罗西丁根据需要提前给药，平均在性交前5.4小时服用，IELT从21s提高到36s，效果不是很明显。针对这种情况，最近出现一种新型SSRIs短效剂型^[20]，目前处在研究的第3阶段，比传统的SSRIs药物代谢速度快，这种短效SSRIs药物包括达泊西汀。这种药物不会在血浆中累积，不会达到抗抑郁的效果。口服达泊西汀30mg或者60mg后机体能快速吸收，根据剂量的不同60～80min后达到血浆峰浓度，并有42％的绝对生物利用度。达到血浆峰浓度后快速下降，30mg与60mg剂量代谢相似，半衰期大约90min，服药24h后血浆浓度大约为峰值的4％，动物实验24h后血浆浓度更低。这种药物在性交前1～3h给药，效果良好，平均提高IELT时间3倍^[17]。

短效SSRIs治疗PE的作用机制尚不明了，但是这种药物可能会替代根据需要提前给药治疗PE的其它传统药物^[16]。Giuliano等^[18]进行麻醉鼠实验证实短效药物达泊西汀的效果比帕罗西汀好。小鼠麻醉后，对其静脉注射达泊西汀或帕罗西汀，每种药物采用三种剂量，分别为1、3、10mg/kg。将刺激电极置于阴茎两侧背神经处，记录电极置于阴部神经处以监测阴部神经反射，然后分别在注射前、注射后60min刺激双侧阴茎背神经，观察到各种剂量的达泊西汀明显延长阴部神经反射潜伏时间，而帕罗西汀只有1mg/kg剂量有效。因此说明SSRIs类药物能够有效的调节麻醉鼠的射精反射，其中达泊西汀比帕罗西汀的效果更好。

达泊西汀已经成为治疗PE的特殊药物，根据多中心、安慰剂对照的第3期实验研究证实，30mg或者60mg达泊西汀都能提高阴道内射精时间，提高控制射精能力及性交满足度，性交前1～3h给药效果较好。因为部分PE患者同时伴有ED，治疗时SSRIs类药物与5-磷酸二酯酶抑制剂（西地那非、他地那非）同时给药能够相容，他地那非20mg和西地那非100mg不会影响达泊西汀60mg的药物代谢，后者同样也不会改变前者的药物代谢，两类药物相容性好^[22]。最近Andersson ^[21]的第3期实验进一步证实达泊西汀的效果，研究对象包括中到重度PE患者，性交前1～3h分别服用达泊西汀30mg、60mg、安慰剂，结果达泊西汀30mg和60mg能明显提高IELT 3～4倍，而且达泊西汀第一次服药就能明显提高IELT，服用60mg剂量IELT时间能从55秒提高到145秒。达泊西汀不象其它的SSRIs药物，能快速到达起效部位，并有效发挥作用，然后能从人体内快速消除，而且在第一次服药时就能起效，所有这些特点都提示达泊西汀是按需提前服用治疗PE的首选药物。

6 短效SSRIs与SSRIs长期给药疗效比较

综合相关文献，多数学者认为长期给药型药物比短效SSRIs药物效果更好。短效SSRIs给药后，5-HT转载体被SSRIs药物阻断，突触间隙和细胞外5-HT高浓度，高浓度的5-HT同时激活5-HT_1A、5-HT_1B受体，数分钟内减少5-HT的释放。高浓度5-HT会激活更多5-HT_1A、5-HT_1B受体，这样能部分或者全部抵消SSRIs类药物导致的突触内升高的5-HT。因此短效SSRIs药物不能或者只能很少的提高突触内5-HT水平，而长期给药能在数星期后能使5-HT_1A、5-HT_1B受体脱敏，最终减少它们对5-HT释放的抑制作用，其净效应就能大大提高5-HT的神经传递作用，所以比短效SSRIs药物效果好。Safarinejad等^[19] 就认为帕罗西汀长期给药是治疗PE最有效治疗方式，6个星期后IELT从最初平均30s增加到450s。研究中将达泊西汀、帕罗西汀和安慰剂分别治疗患者12周后，IELT分别从治疗前38、31、34s增加到治疗后179、370、55s，前两者明显提高IELT，帕罗西汀效果则更好。

7 总结与展望

综上所述，根据需要而临时服用的短效选择性5-羟色胺再摄取抑制剂如达泊西汀，更符合患者的需求，并且已经成为多数患者的首选药物。然而多数学者认为选择性5-羟色胺再摄取抑制剂长期给药型药物如帕罗西汀，其疗效更好。两种药物之间存在各自的优缺点，因此需要更进一步研究一种效果好而且服用方便，只需性生活前临时服用的短效药物。近来有关学者发现除了在大脑以及脊髓中枢存在5-HT受体，5-HT_1A、5-HT_1B、5-HT_2C这三种受体同时也在输精管，精囊等处都有发现^[8]，这样就指明一个研究方向，对于PE的治疗，除了从中枢神经方面阻止5-HT再摄取，能否还能从局部进行是制的继续进行研究。

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