三甲
夏雨
主任医师
江西省中西医结合医院
普外科
肝移植治疗巨大原发性肝癌3例报告
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夏雨[1] 张峰[2]
[摘要] 目的：观察肝移植治疗巨大原发性肝癌的疗效。方法：对3例巨大原发性肝癌接受肝移植的临床资料进行回顾性分析。结果：3例患者手术均获成功，1例于术后31小时死亡；另2例术后生活质量提高，1例于术后6月死于肝癌复发肝功能衰竭；1例于术后5月死于乙型肝炎复发肝功能衰竭。结论：肝移植可以提高晚期肝癌患者术后生活质量，并不能延长患者的生存期，巨大原发性肝癌应慎行肝移植。
[关键词]：原发性肝癌 肝移植
临床资料：
病例1：男，36岁，04年1月及4月在外院行TACE治疗。7月1日在全麻下行肝固有动脉、门静脉置泵化疗，8月泵内化疗5Fu0.5、MMC6mg、碘化油5ml；10月再次入院，11月4日行肝移植术，肝肿瘤大小为18×15×15cm，术中出血5500ml，输全血2000ml，红细胞19U，血浆2100ml，手术时间共7.5小时。术后患者精神状态良好，第三天可下床；11月25日出院。术后服用新赛斯，并于术后40天行化疗1次，方案为：5-Fu0.5×5d；喜素10mg(1、3、5d)；阿霉素40mg(1、5d)；术前术后 AFP 、ALT及TBIL的变化和新赛斯平浓度见表1。
表1：
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术前 |
术后15d |
术后25d |
术后40d |
术后110d |
术后130d |
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AFP(ng /ml) |
97.9 |
9.6 |
6.1 |
4.9 |
56.23 |
1346.0 |
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ALT (U/L) |
46.1 |
38.9 |
28.8 |
27.1 |
327 |
1022 |
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TBIL(umol/L) |
11.9 |
12.6 |
10.8 |
11.2 |
15.8 |
35.7 |
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新赛斯平浓度(ng/ml) |
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418.6 |
384.1 |
308.3 |
312.5 |
280.3 |
术后5月CT示：肝内多发低密度病灶，考虑部分梗死可能，伴肝内转移瘤。术后178天死于肝衰竭。
病例2：男，35岁，因腹胀6天入院。查体：无黄疸，淋巴结未及肿大，肝肋下可及4cm，质硬，脾可及7cm，质中，腹水征阳性。MRI：1、肝硬化，大量腹水，脾肿大；2、肝右叶巨大肝癌(11×8×8cm)伴肝内弥散结节，门静脉右支癌栓；3、腔静脉肝内段狭窄。AFP367.7ng/ml，CA19-9 74.7u/ml；诊断原发性肝癌，乙型肝炎后肝硬化，脾肿大。家属坚决要求行肝移植，等待供肝过程出现腹痛，腹穿得不凝固血液，拟诊肝癌破裂出血而在全麻下手术止血；次日完成肝移植手术，手术时间29小时。术中出血7150ml，输血5200ml，血浆1300ml。患者于术后31小时因凝血功能障碍休克死亡。
病例3：男，50岁，因右上腹胀痛1月入院。查体肝肋下可及4厘米，CT：原发性肝癌，肝内见56×88mm、38×76mm，23×25mm肿瘤，中量腹水，AFP1036ng/ml，TBIL16.1umol/L， ALB39.5G/L，ALT108U/L，AKP284U/L，γ-GT422U/L。MRI：原发性肝癌并肝内多发转移，腹水。于入院后2周在全麻下行肝移植，有2000ML清亮腹水，肝表面结节样，布满1~10厘米大小肿瘤，术中出血4000ml，输全血2400ml，血浆1400ml，共计8.5小时。住院期间共输血红细胞2U，血浆5000ml，全血4000ml。术后患者感精神状态良好，第三日下床活动进流质饮食，服用新赛斯平，彩超示：门静脉12mm，肝动脉7mm，胆总管7.6mm均显示清晰通畅。2周后出院。术后3月出现黄疸，肝功能异常，HBV-DNA阳性，诊断乙型肝炎复发。术后4月死于肝功能衰竭。术前术后 AFP 、ALT及TBIL的变化和新赛斯平浓度见表2。
表2：
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术前 |
术后15d |
术后25d |
术后40d |
术后90d |
术后100d |
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AFP(ng /ml) |
97.9 |
49.6 |
34.18 |
24.7 |
56.23 |
48.9 |
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ALT (U/L) |
108.0 |
273 |
28.8 |
27.1 |
256.1 |
331.2 |
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TBIL(umol/L) |
16.1 |
53.6 |
10.8 |
11.2 |
265.7 |
460.7 |
|
新赛斯平浓度(ng/ml) |
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407.5 |
345.5 |
301.5 |
298.1 |
345.4 |
讨论：
目前，巨大原发性肝癌尚无特别有效的治疗方法。临床多采用TACE、氩氦刀以及免疫药物等治疗，随着肝移植手术的大量开展及其在患者心中的影响，许多大肝癌患者选择肝移植治疗方法，且目前国内外对肝癌是否适宜肝移植治疗仍存在争议。因此，近阶段肝移植患者中不乏晚期患者。
在肝移植的早期，肝癌是肝移植的主要适应证，所选择的往往是无法手术切除的晚期肝癌病人。认为肝癌大多是多中心发生，且多伴有肝硬化，肝移植切除了整个病肝，既根治性切除了肝癌，又解决了肝硬化继续演变为肝癌的问题。虽然肝癌病人肝移植术后早期效果良好，然而，肝癌肝移植远期疗效不好，尤其是在免疫抑制状态下，肿瘤的复发可能性大为增加。由于术后处于免疫抑制状态，60%的病人在术后半年肿瘤就复发。综合欧洲7个肝移植中心的资料，发现肝癌病人肝移植术后2年存活率只有9%~18%。Pittsburgh的资料表明，肝癌病人肝移植术后的存活率与肿瘤直径明显相关，如果肿瘤直径小于5cm，其l、3和5年存活率分别为77%、68%和68%，而肿瘤直径大于5cm时，其1、3和5年的存活率分别为51%、25%和25%[1]。现在一般认为肿瘤直径小于5cm且合并严重肝硬化的病人是手术适应证。
在选择肝移植受体时，必须根据原发疾病的自然病程、常规治疗效果和预后、以及目前对这个疾病作肝移植可望取得的结果来综合权衡[2]。从本组3例肝移植疗效看，1例肝移植前已发生肝癌破裂出血，肝移植后因凝血功能障碍休克死亡，2例肝移植存活者，精神状态良好，早期AFP下降，ALT及TBIL正常，可见巨大原发性肝癌行肝移植后患者术后，早期生活质量可以提高，但并不能延长患者的生存期，故巨大原发性肝癌应慎行肝移植。
参考文献
1、Ismail T, Angrisani L, Gunson BK et al. Primary hepatic malignancy: The role of liver transplantation. Br J Surg.1990,77 : 983
2、吴建卫。临床肝移植。第二军医大学出版社，1998：16
作者单位：[1] 江西省南昌市第二医院.330003
[2] 江苏省人民医院
作者简介:夏雨,男,硕士,副主任医师。研究方向:肝肿瘤治疗
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