三甲
夏雨
主任医师
江西省中西医结合医院
普外科
首发原发性肝癌破裂出血临床分析
4906人已读
夏 雨（江西省南昌市第二医院；江西南昌，330003）
[摘要] 目的 探讨首发原发性肝癌破裂出血的临床特点。方法 回顾性分析12例首发原发性肝癌破裂出血的临床特点及治疗结果。结果 12例患者出血前均无原发性肝癌的诊断；10例行手术治疗，手术方法有不规则肝切除（9例）及肝动脉结扎加网膜填塞缝扎术（1例），1例行TACE止血，1月后手术切除肿瘤，1例入院2小时死亡；其病死率为8.3%。1例为高分化肝细胞癌，10例为低分化肝细胞癌。结论 首发原发性肝癌破裂出血多见于肝细胞肝癌，其临床特点不典型，易导致误诊；肝癌破裂生命体征平稳者应争取急诊手术探查并争取行肝肿瘤切除术，如手术耐受差可先行介入止血治疗，再争取行I期或延期肝肿瘤切除术。
[关键词] 原发性肝癌；破裂；诊断；治疗
Clinical Analysis of Spontaneousely Ruptured With Hemorrhage in Primary Liver Carcinoma
Xiayu The second hospital of Nanchang city, Jiangxi 330003
[Abstract]Objective To summarize the clinic characteristic of spontaneous rupture of primary liver carcinoma．Methods The clinic characteristic and treatment of 12 patients with spontaneous rupture of primary liver carcinoma were analysed respectively．Result Among the 12 patients，9 of them were achieved by hepatectomy, 1 of them hepatic arterial ligation packing and suturing,1 of them underwent TACE and surgical removal tumour after 1 month,1 of them died,the hospital mortality rate were 8.3％(1/12)．Conclusion Spontaneous rupture of primary liver carcinoma is often seen in the hepatocellular carcinoma．Emergency surgical operation should be performed for patients with those whose life advertises is very steady; TACE would be suitable for those patients，who are unsuitable for emergent operation．
【Kev words】 Primary liver carcinoma; Rupture; Diagnosis; Treatment
肝癌结节破裂是原发性肝癌的严重并发症之一，其发生率约为3％~14.5％[1]，首发原发性肝癌结节破裂出血是指之前无临床症状，以肝癌结节破裂出血为首发症状者，主要发生于肝细胞性肝癌，其发病急，病势凶险，缺乏特征性临床症状和体征，治疗以手术切除肿瘤止血或介入栓塞止血为佳。现将我院2002—2007年收治的12例首发原发性肝癌破裂出血患者的临床资料及治疗情况分析报告如下。
1、临床资料
1.1一般情况：男9例，女3例。年龄28—72岁，平均年龄53．5岁。有乙型肝炎病史的10例，发病前均无肝癌诊断。临床表现突发性上腹部疼痛10例，占83.3％；腹胀8例，占66.7％；黄疽1例，占8.3％；头晕、心悸、血压下降者7例，占58.3％；腹部压痛11例，占91.7％；发病前有激烈运动（游泳、跑步、骑车、性交）或意外伤10例；全部患者腹腔穿刺抽出血样或浅红色血性腹腔积液，占100％；当日或次日查血清AFP＞400ng／L者9例，占75％。B超或CT检查均提示腹腔有积液，肝脏有占位病变，肿瘤病灶靠近肝脏表面或突出，局部肝包膜不完整，1例入院2小时死于失血休克；Child-pugh分级标准A级7例，B级的4例，C级1例。
1.2治疗方法：
1．2．1 非手术治疗2例，占16.7％。主要予输血、止血抗休克以及护肝、抗菌、营养支持对症治疗，有1例行了经皮穿刺股动脉插管至肝固有动脉化疗栓塞（TACE），化疗药物为5-Fu和丝裂霉素，栓塞剂为碘化油。
1．2．2 手术治疗10例，占83.3％，肿瘤直径大小3cm~8cm，右前叶5例，左内叶3例，左外叶1例，尾状叶1例。不规则肝切除术6例，含左半肝切除3例；肝动脉结扎加网膜填塞缝扎术1例。术中出血量200~600 ml，输血量0~800 ml。
2、结果
2．1 非手术治疗组
本组2例中1例因意外伤后4小时入院，经输血止血抗休克治疗于入院后2小时死亡，1例行TACE止血，栓塞后出血停止，经护肝、抗菌、营养支持对症治疗，肝功能恢复良好，并于1月后手术切除肿瘤。
2．2 手术治疗组
本组共10例中，5例术后发生肝功能异常，1例出现胸腔积液，经护肝等治疗后均痊愈或好转出院。无手术死亡病例。
3、讨论
肝癌通常没有特异的临床症状，即使有症状，也多为合并的肝炎、肝硬化所引起。可出现肝区疼痛、纳差、腹胀、头晕、乏力、腹块、发热、黄疽等。部分肝癌患者由于无任何肝癌症状，直至肝癌结节破裂出现急腹痛(内出血)才就诊，这类首发原发性肝癌破裂出血者更易误诊而失去救治时机。
3.1临床特点和发病机理：肝癌结节破裂出血是原发性肝癌的严重并发症，其病情发展快，病死率高。临床上，与诊断已明确的原发性肝癌破裂出血相比，首发肝癌结节破裂出血者大多体质较好，多以腹痛、腹胀急腹症或头晕、乏力等早期休克症状就诊；之前无肝区疼痛、纳差、腹胀、腹块、发热、腹水、黄疸等肝癌症状，更易误诊；突发腹痛前多有激烈运动或意外受伤经过，表现为突然腹痛，腹胀，出冷汗，脉搏加快，全腹有压痛。严重者出现休克，血压下降。
肝癌结节因肿瘤增大使肝包膜张力增加，在外力（即使力量不大）作用下或自发包膜破裂，依肿瘤包膜破裂口及出血的大小，突发腹痛至出现休克间常有长短不一的平稳期。肝癌结节破裂出血的发病机理主要与以下因素有关：肿瘤为肝细胞性肝癌，生长较快、瘤体中心坏死、液化，张力变大，坏死组织周围缺血、组织变脆，当瘤内压力突然升高时而引起破裂出血；在肿瘤生长过程中侵蚀和破坏周围血管；加之外力挤压，使瘤体内压力突然升高，包膜破裂[2]。
3．2 诊断
首发原发性肝癌结节破裂出血临床往往以腹痛或腹腔内出血为首要表现，有文献报告[3]其误诊率可高达30％~60％。及时、正确的诊断对本病的治疗效果甚至患者的生命的救治至关重要。需要与之鉴别的疾病主要有脾破裂、消化道穿孔、急性胰腺炎、宫外孕等急腹症。详细的询问病史、细致的体格检查对本病的诊断十分必要。对于那些既往有乙型肝炎病史，突发性上腹部剧烈疼痛，伴有头晕、心悸、少尿及血压下降等休克表现，查体有贫血外貌，腹膜刺激征、移动性浊音阳性的患者，应高度警惕肝癌结节破裂出血的可能，常规行腹腔穿刺，同时急诊行B超或CT检查，多数能作出正确的诊断。再结合血常规、肝功能的结果便能做出准确的诊断。本组12例患者腹穿及B超检查的阳性发生率达100％。
3．3 治疗
目前，在肝癌破裂出血治疗方法的选择上目前仍有争论。部分学者倾向于保守治疗，认为肝癌结节破裂出血者多属肝癌晚期表现，保守治疗极其重要，并能够降低院内死亡率。更多人则认为只要病情允许，应急诊行手术治疗，并尽可能行肝切除术，可以尽早切除肿瘤和消除破裂播散至腹腔的肿瘤细胞。肝癌结节破裂出血治疗的基本原则是：控制出血、抢救生命、去除病灶[2]。在治疗前应对三个方面作出判断以决定治疗方法[4]: (1)破裂的严重程度；(2)肿瘤的大小与范围；(3)肝功能情况与全身情况。一般情况下，包膜下破裂、伴有血压下降的肝癌结节大破裂，肿瘤多发不易完全切除和晚期病人、肝功能明显失代偿全身情况极差，重要脏器有严重病变者应保守治疗，卧床少动，肝区用多头带压紧，用止血剂或急诊行TAE治疗。对小破裂、肿瘤有切除可能者、全身和肝功能情况尚好者可手术止血并行肿瘤切除。
关于肝癌结节破裂出血的处理，文献有不少报道。多数认为，肝癌自发性破裂出血的外科治疗，总的手术止血率高；以肝动脉结扎和手术切除止血效果最佳，切除的1年生存率最高。其次是肝动脉化疗栓塞，填塞的效果最差[5]。
我们认为，对首发肝癌破裂出血者，因其体质较好、肝功能损害小、肝脏肿瘤的位置多位于肝表面，且病变主要局限于肝脏一叶，手术切除癌肿是安全且最有意义的最彻底的治疗方法。
参考文献
1.Liu GL Spontaneous repture of hepatocellular carcinomo Asia.J Surg.2001.24(1)：64-69．
2.皮执民，王心见。肝脏·门静脉高压手术学皮执民 杨林主编 北京：军事医学科学出版社 2003.12:192
3. Boyer JC．Zins M．Vilgrain V．et a1．Hemopenitonrum caused by spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma[J]J Radiol.1 995.76(2)：365．
4. 汤钊猷临床肝癌学 汤钊猷著 上海：上海科技教育出版社 2001.1:172
5.刘海 皮执民，周建平，等。56例肝癌自发破裂出血的外科治疗。中国肿瘤临床，1999，26：812
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