膝关节损伤运动（半月板、韧带）的诊治

膝关节半月板损伤 半月板损伤是外伤后膝关节持续疼痛的重要原因之一。年轻人的半月板损伤多有明显外伤史，老年患者的退变性损伤可以没有损伤史。半月板损伤后有膝关节肿痛和功能障碍，有关节交锁和弹响， 股四头肌萎缩，关节间隙有否压痛，半月板撕裂严重时过伸、过屈膝关节可诱发疼痛。X线照片对诊断半月板损伤帮助不大，但可排除骨性病变。MRI检查可初步诊断半月板损伤，进一部确诊要靠关节镜检查。 确诊或怀疑半月板损伤，需行关节镜检查和治疗。视半月板损伤的类型和程度，决定是行半月板缝合修复或半月板部分切除，现在一般不主张行半月板全切除。 半月板缝合的指征：年轻人的急性半月板损伤，靠近边缘的纵行撕裂，膝关节稳定性好，适合缝合。而半月板部分切除的原则是切除半月板破裂的内侧缘，保留半月板稳定的外周部分。 前交叉韧带损伤 前交叉韧带是保持膝关节稳定的重要结构，损伤后要及时手术重建，以免提早出现膝关节退行性变。前交叉韧带损伤以年轻人多见，有膝关节损伤史。急性期有膝关节肿胀、疼痛、积血和功能障碍，急性期症状好转后有膝关节疼痛，关节不稳，运动容易扭伤。若有膝关节交锁和弹响，可能合并半月板损伤。有部分单纯ACL损伤的患者，急性期经过治疗后症状可基本缓解，行走正常，行走时关节无痛，只是在运动时患肢不敢用力及容易扭伤膝关节，要注意不要漏诊。MRI检查可显示前叉韧带损伤，准确率可达90%。关节镜检查可在直视下确诊。 关节镜下前交叉韧带重建是稳定膝关节的主要方法。有创伤少，恢复快，疗效较好等优点。有膝关节不稳症状的患者，主张在伤后半年内重建，以免继发软骨损伤和半月板损伤。 常用的重建方法有自体骨-髌腱（中1/3）-骨复合体移植和自体四股半腱、股薄肌腱重建前交叉韧带，也可用异体肌腱和人工韧带重建前交叉韧带。 前叉韧带重建技术要求较高，胫骨隧道和股骨隧道均要定位准确，韧带固定要牢固，重建韧带强度要足够，康复锻炼要正确，才能取得良好疗效。 后交叉韧带损伤 后交叉韧带是防止胫骨后移的主要结构，与前交叉韧带一样，是保持膝关节稳定的重要结构。后交叉韧带比前交叉韧带更坚强，因此患者一般有较严重的外伤史。急性期有膝关节肿胀、疼痛、积血和功能障碍，急性期症状好转后有膝关节疼痛，关节不稳，容易扭伤。若有膝关节交锁和弹响，可能合并半月板损伤。有部分单纯PCL损伤的患者，急性期经过治疗后症状可基本缓解，行走正常，行走时关节无痛，但患者一般明显感觉膝关节不稳定，不能进行剧烈运动。局部检查时急性期有膝关节肿胀，腘窝有压痛和淤斑。慢性期则多数没有肿痛，但有大腿肌肉萎缩，关节不稳，屈膝90°时胫骨上段后坠是诊断后交叉韧带损伤的重要体征。 MRI检查可显示后叉韧带损伤的程度，鉴别是完全损伤或部分损伤。关节镜检查可在直视下确诊。 急性单纯后交叉韧带损伤，特别是部分损伤，可先考虑非手术治疗。用石膏固定在屈曲30°位3周，扶双拐部分负重行走，作股四头肌等长收缩练习；再用支具保护3周，允许在0°至60°活动，并作直腿抬高锻炼，增强股四头肌肌力以减少胫骨后坠。 损伤出现膝关节后向不稳时，需要行关节镜下后交叉韧带重建。合并后外侧结构损伤时，需要早期行后交叉韧带重建和后外侧结构重建。常用的重建方法有自体骨-髌腱（中1/3）-骨复合体移植和自体四股半腱、股薄肌腱重建后交叉韧带。也有用异体肌腱和人工韧带重建。由于有前叉韧带的阻挡，后叉韧带重建需要较高的手术技巧，进行胫骨隧道钻孔时易损伤腘窝血管神经，关节镜手术操作不熟练的医师要审慎考虑是否转上级医院治疗。 侧副韧带损伤 侧副韧带包括内侧副韧带和外侧副韧带，因膝外侧的髂胫束坚韧强大，单纯的外侧副韧带损伤较少见。内侧副韧带损伤相对多见。患者一般有明显外伤史，伤后出现膝关节内侧/外侧副韧带所在部位疼痛、淤斑。伸直0°及屈膝30°位外翻应力试验检查内侧关节间隙有不对称张开，提示内侧副韧带损伤；伸直0°及屈膝30°位内翻应力试验检查外侧关节间隙有不对称张开，提示外侧副韧带损伤。内侧副韧带损伤常常会合并前交叉韧带和内侧半月板损伤，外侧副韧带损伤常常会合并后交叉韧带和后外侧结构损伤，要注意检查，以免遗漏。 Ｘ线正位片可显示内或外侧关节间隙不对称张开。MRI检查可提示损伤部位和程度，有否合并其他韧带损伤。 单纯的侧副韧带部分撕裂采用保守治疗效果良好。用石膏或支具伸直位固定2~3周后，拆除固定非负重活动关节，6周后关节无明显疼痛，可逐渐负重行走。 单纯的内侧副韧带完全撕裂是否损伤后尽快缝合，仍有争论。有些医生认为要尽快缝合，也有医生认为保守治疗也效果良好。合并前叉韧带损伤可一期修复重建内侧副韧带和前交叉韧带，也可保守治疗内侧副韧带后，再重建前交叉韧带。 单纯的外侧副韧带完全撕裂很少见，多数合并后交叉韧带损伤和后外侧结构损伤，这时要一期重建后交叉韧带和后外侧结构。