行医手记17 进食障碍与Wernicke脑病-矛盾转化

在日常临床实践中，医生往往对不太重要的物质（如维生素）或现象（如中毒），较少去考虑；而恰恰这些看似不太重要的物质或现象，在某些情况下可能起着重要的作用，甚至影响患者的转归（次要矛盾可上升为主要矛盾，这就是对立统一规律中矛盾的转化）。例如：

一例48岁女性患者，因急性胰腺炎禁食40天，出现双眼斜视、凝视、口角歪斜、流口水、四肢肌肉僵直、腱反射减退、胡言乱语等精神症状，你首先考虑何种疾患？

一例28岁女性患者，因停经85天，恶心呕吐20天，加重伴意识不清1周及谵语，你首先考虑何种疾患？

一例50岁酗酒者，2个月前患者出现共济失调，自感行走不稳，易后倾，伴大小便障碍，你首先考虑何种疾患？

这些都是禁食后一种容易忽略的，B族维生素缺乏所致的脑病（Wernicke脑病），且维生素B₁治疗有显效。

一、Wernicke脑病

韦尼克脑病(Wernicke encephalopathy)是1881年Carl Wernicke首先发现的，它由维生素B₁(硫胺)缺乏引起的脑病，是一种急性的威胁生命的神经系统综合征，组成症状有意识障碍（如谵妄）、情感淡漠、迟钝、谵妄、眼肌瘫痪和凝视（第III对、第IV对颅神经核受损所致）、眼球震颤及平衡紊乱（前庭核受损）、共济失调（小脑皮质受损），和严重的顺行性及逆行性遗忘，有时发生虚构。

常见病因之一是与慢性酒中毒有关的硫胺素缺乏，如不立即采用替代疗法，患者很可能进展为科萨科夫（Korsakoff）精神病。临床上当存在慢性酒精中毒及其他一些存在进食障碍的原因，引起眼球运动异常，共济失调，意识障碍三联症时，常要考虑Wernicke脑病。

临床医生对Wernicke脑病应有足够的认识，Wernicke脑病主要是由于长期酗酒、营养不良、喂养不当及慢性消化道疾病等造成维生素B1的缺乏所致。治疗应及时给予维生素B1，病情常因此获得迅速好转。注意在未补充维生素B1之前禁用葡萄糖及皮质激素，因后二者可使丙酮酸氧化脱羧基减慢，导致硫胺缺乏状态，使病情急剧恶化。

二、病例介绍

（一）例1 女性，48岁，因急性胰腺炎40天带鼻胆管引流，由外院转入。在外院期间，一直未进食，伴有恶心、呕吐。鼻胆管引流每日引流胆汁约100～300ml，近日引流量已经明显减少。

入院检查: 体温、脉搏、呼吸、血压正常;血常规检查:白细胞4.4×10 ⁹ /L，血生化正常范围，血尿淀粉酶正常。B超:腹部未见积液、囊肿。CT:腹部未见胰腺周围积液，胰腺炎症缓解。

入院后透视发现鼻胆管引流管已经滑脱，位于十二指肠内，故无胆汁引流出，予以拔除。给予对症处理，静脉营养，但常感腹部不适，伴有恶心、呕吐，睡眠差，可进少量流质，但呕吐较频繁，呕吐为所进食物或胆汁;胃肠钡餐检查:造影剂顺利进入小肠，排除消化道梗阻后，给予胃复安30mg，静脉滴注，每日1次;冬眠灵20mg，肌肉注射，每日2次；使用5天后症状有所控制。

发病第49天，出现嗜睡，仍能唤醒，进少许流质。发病后40天再次复查CT、B超、胸片、生化检查、脑脊液检查、心电图检查均正常，血培养阴性，排除口腔、尿道、肠道霉菌感染。但患者出现双眼斜视、凝视、口角歪斜、流口水、四肢肌肉僵直、腱反射减退、胡言乱语，发病第59天，出现昏迷，病情恶化死亡。

本例患者禁食在20天以上，由于没有认识本病，未能及时作出正确的诊断，而延误了治疗，最终导致了患者的死亡。

（二）例2 男，40岁，因上腹部疼痛伴有恶心、呕吐18h入院。体格检查:血压、脉搏、体温正常，神志清楚，急性疼痛状，皮肤、巩膜不黄，心肺听诊正常，腹部平坦，上中腹部有压痛，无反跳痛，无肿块，肝脾肋下未及，肠鸣音存在，但稍弱。生化检查:血淀粉酶1200U/L，尿淀粉酶2000U/L，谷丙转氨酶106U/L，血清胆红素28mmol/L，血糖8.6mmol/L。B超提示:胰腺肿大，界限不清，无液性暗区。CT:胰腺体尾部肿大，胰腺周围有水肿、肾前筋膜增厚，提示急性胰腺炎改变。诊断:急性胰腺炎。

给予禁食、胃肠减压、胰酶抑制剂、抗生素应用、对症支持等措施。血淀粉酶逐渐下降至正常，但尿淀粉酶下降缓慢，7天后腹部症状缓解，给予流质饮食后，感上腹部不适，即再次禁食，3天后再次试进流质，又感腹部隐痛不适，随后给予静脉营养支持。复查B超:胰腺显示不清，腹腔无积液。CT:胰腺仍有水肿。血尿淀粉酶均正常。

入院第17天，开始进少量流质饮食。入院后第24天，开始出现恶心，伴有呕吐，次数有少到较为频繁，呕吐为少量胃内容物或“黄水”。并出现斜视，说胡话，颈部、四肢肌肉僵直现象，给予胃复安、镇静药物对症处理无效果。行CT检查:头颅正常，腹部未见积液等;生化检查正常。故考虑急性胰腺炎并发Wernicke脑病，即辅助给予大量维生素B 1 注射液，肌肉注射，每日300mg。一周后病情渐稳定，10天后症状消失。

三、诊治要点

1．易患个体出现脑部症状即应考虑本病的可能；临床上当存在慢性酒精中毒及其他一些存在进食障碍的原因，引起眼球运动异常，共济失调，意识障碍三联症时，常要考虑Wernicke脑病。

2．本病可根据典型的病史、症状、体征结合化验及MRI检查来明确诊断；当以上症状、检查结果不典型时，可给予包括维生素B 1 在内的药物试验性的治疗，若症状很快缓解，可明确诊断，多数不留后遗症。

3．注意Wernicke脑病治疗在未补充维生素B1之前禁用葡萄糖及皮质激素，因后二者可使丙酮酸氧化脱羧基减慢，导致硫胺缺乏状态，使病情急剧恶化。

4． 虽然Wernicke脑病是相当常见的诊断,但是时常还是会被漏诊或延误诊断,造成不幸的后果，故临床医生对Wernicke脑病应有足够的认识。

总之，维生素缺乏可引起大问题，而进食障碍及禁食又是临床上的常见现象，二者之间的联系，值得我们重视与思考。