华中科技大学同济医学院附属协和医院 副院长

姚尚龙：努力提高我国产科麻醉安全性

IMPROVEMENT OF THE SAFE OBSTETRIC ANESTHESIA

关键字：产科麻醉安全性2013-03-04 15:21

产科麻醉是当代麻醉学的重要组成部分，由于产科麻醉关系到母体和胎儿两个生命的安全，风险相对较大。作为麻醉科医师，除了要掌握麻醉方面的专业知识和技能外，还应该掌握孕妇妊娠期的生理改变、病理变化以及麻醉方法和药物对母体、胎儿的影响等各方面的知识，积极预防，果断处理，尽最大所能保障母婴的安全。

一、产科麻醉面临新的问题和挑战

随着社会的进步和发展，产科麻醉安全性面临新的问题和挑战[1]。主要表现在以下几个方面：

1. 产妇年龄逐年升高

据美国和加拿大的人口统计数据[2]，产妇的平均年龄已经由1969年的23.6岁，升高到1999年的29岁。根据我国近年的人口统计资料[3]，我国的产妇初育年龄已经由1970年的22.8岁推迟到2007年的26.6岁，其中2000～2007年，30岁及以上累计生育率占总和生育率的比重上升了一倍，由15%增至30%。随着产妇的年龄不断增高，患高血压和冠脉疾病的几率越来越大，临床麻醉医师应高度关注围手术期高龄产妇心肌缺血、心肌梗死、心律失常的发生和处理。英国妇女儿童健康咨询委员会的一份调查显示：在2006～2008年期间，产妇中因为心脏疾病死亡的比例占总产妇死亡数的15%[4]，其中大部分为高龄产妇。高龄产妇中死胎、早产的比率也不断升高。由此可见，麻醉医师面临着许多新的问题和风险。

2. 产妇的肥胖问题

肥胖已经成为产妇死亡的一个独立风险因素。根据英国妇女儿童健康咨询委员会的数据显示[4]，最近两年死亡的产妇中，有一半与肥胖相关。肥胖会引起产妇高血压、糖尿病、分娩期胎儿呼吸窘迫。同时肥胖也会导致麻醉穿刺困难，增加临床麻醉工作的难度。这也对传统观念提出挑战：比如怎样选择合适的麻醉药量，熟练掌握超声在困难硬膜外穿刺中的应用，以及特殊情况下全麻的选择和管理等。

3. 合并先天性心脏病产妇麻醉处理

由于医学的发展，以前很多患有先天性疾病不适合妊娠的妇女，现在都能受孕妊娠。这给临床麻醉工作增加了难度和挑战。对于这类产妇，我们一定要警惕产妇的心脏功能和胎盘的血流量，这就需要我们做到良好的镇痛，防止血压的剧烈波动。一般情况下首选硬膜外麻醉，但是对于这类特殊的产妇，例如血流动力学不稳定，预期会大出血的患者，全麻可能是更合适的选择[5]。

4. 多胎产妇麻醉的处理

由于试管婴儿的增加，怀有双胞胎、甚至多胞胎的产妇也越来越多[1]。多胞胎实施剖腹产的几率极高，在即将分娩时，由于胎儿处于活跃状态而相互拥挤，容易造成胎盘紧缩和脐带缠绕，严重时会对胎儿生命构成威胁，也令母亲极度痛苦，所以绝大部分多胞胎产妇会选择剖腹产。多胎妊娠常发生仰卧性低血压，常合并妊娠高血压综合征（简称妊高征）和贫血，早产、产后出血发生率较高。早产儿的血脑屏障发育不全，药物容易通过并作用中枢神经系统。因此，临床上常选用硬膜外麻醉，对母儿安全。使产妇保持20～30度左侧卧位，预防仰卧位低血压发生。

5. 分娩镇痛的麻醉处理

多种麻醉方法都可用于分娩镇痛，包括肌肉或静脉给予阿片类镇痛药物，吸入N2O等，但这些方法各有优缺点，或镇痛不完善，或对产妇和胎儿有潜在的副作用。目前，椎管内阻滞是应用最为广泛、最为安全有效的分娩镇痛方法。在人力资源（如麻醉科医师和护理人员）充足的情况下，椎管内置管可以作为分娩镇痛的首选方法。需要强调的是椎管内麻醉应个体化，并根据麻醉危险因素、产科危险因素、产妇的意愿、产程的进展和医疗条件来选择。无痛分娩为广大育龄妇女带来了福音，但是无痛分娩中的安全性却不容小觑。原则上是在椎管内阻滞或镇痛开始之前，必须建立静脉通道，并且在整个椎管内麻醉或镇痛过程中保持静脉通道的通畅。同时，各种急救器械和药品应该处于备用状态。在保证产妇镇痛满意的前提下，使用最低浓度的局麻药和最少量的麻醉性镇痛药。

6. 妇科微创手术麻醉

微创外科学是1983年英国泌尿外科医生Wickhanm首次提出（Mimimally Invasive Surgery）并命名，妇科领域的微创腹腔镜手术最早始于20世纪60、70年代，德国Semm教授进行了一系列妇科腔镜手术并延续至今[6]。随着妇科手术的发展，微创手术的应用特别是腹腔镜会越来越普及。腹腔镜手术时麻醉所遇到的主要问题有人工气腹和特殊体位对患者的病理生理造成的干扰，常使麻醉处理复杂化，特别是并发症的问题，如气栓、体液超负荷与稀释性低钠血症（如TURP综合征），有时甚至是致命的。对于该类手术，我们麻醉医生一定要重视其对呼吸和循环的影响，术中密切监测患者的生命体征，避免悲剧的发生。

二、危重病产妇的麻醉处理

在英国2006～2008年的产妇死亡病例中[4]，危重病产妇、特别是因为妊高征和羊水栓塞的死亡患者最多，危重病产妇的临床处理——特别是规范化处理的意义非常重大。根据我国具体国情和循证医学数据，参照国外既往资料，我们制定了中国的产科麻醉临床指南（2008年）[7]，希望能对我国围产期手术安全，降低产妇死亡率产生积极作用。

1. 前置胎盘和胎盘早剥手术麻醉处理

前置胎盘早期临床表现为无痛性的阴道流血。胎盘早剥指胎盘处于正常位置，但由于各种诱发因素（如妊高征、先兆子痫等）而部分或全部从子宫剥离。胎盘早剥时，剥离处的坏死组织、胎盘绒毛和蜕膜组织可大量释放组织凝血活酶并进入母体循环，从而激活凝血系统导致弥散性血管内凝血（Disseminated Intravascular Coagulation，DIC）。由于前置胎盘和胎盘早剥的孕产妇易发生失血性休克、DIC等并发症，因此此类患者麻醉前应注意评估循环功能状态和贫血程度。除检查血常规、尿常规、生物化学检查外，应重视血小板计数、纤维蛋白原定量、凝血酶原时间和凝血酶原激活时间检查，并做DIC过筛试验。警惕DIC和急性肾功能衰竭的发生，并予以防治。

麻醉选择应依病情轻重，胎心情况等综合考虑。凡母体有活动性出血，低血容量休克，有明确的凝血功能异常或DIC，全身麻醉是较安全的选择。如果胎儿情况较差要求尽快手术，也可选择全身麻醉。如果母体、胎儿情况尚好，则可选用椎管内阻滞。大出血产妇应开放两条以上静脉或行深静脉穿刺置入单腔或双腔导管，监测中心静脉压。记录尿量，预防急性肾功能衰竭，并做出对应处理。防治DIC胎盘早剥易诱发DIC。围麻醉期应严密监测，积极预防处理。对怀疑有DIC倾向的产妇，在完善相关检查的同时，可预防性地给予小剂量肝素，并输入红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆以及冷沉淀物等。

2. 妊高征产妇的麻醉处理

妊娠高血压综合征是妊娠期特有的疾病，其中较为严重的是先兆子痫和子痫。麻醉选择的原则应根据患者相关脏器受损的情况而定，综合考虑妊高征的病理生理改变及母婴安全，对无凝血异常、无DIC、无休克和昏迷的产妇应首选连续硬膜外阻滞。而对休克、DIC、昏迷、抽搐、凝血功能异常者，禁忌行硬膜外腔阻滞，可考虑选择全身麻醉。

在麻醉处理上应注意以下几点：（1）麻醉前往往存在不同程度脱水、低钠血症和低血容量。（2）患者术前已采用镇静解痉及降压治疗，应注意这些药物的副作用和对麻醉的影响。如硫酸镁在镇静解痉的同时，如果血药浓度过高，会产生呼吸抑制甚至心跳停止；利血平可使内源性儿茶酚胺消耗，低血压时对升压药不敏感等等。（3）有凝血功能异常的患者，禁忌实行硬膜外腔阻滞。（4）麻醉力求平稳，减轻应激反应。术中将血压维持在合理水平，充分供氧，抽搐发作时可用镁剂治疗，但应监测血镁浓度。

3. 术中羊水栓塞的处理

剖宫产最严重的并发症就是羊水栓塞，其发生率虽然不高，但一旦发生，死亡率极高。羊水栓塞的病理生理特点主要为过敏性休克、急性呼吸循环衰竭、急性弥散性血管内凝血（DIC）等。羊水栓塞发病迅猛，常来不及做多种实验室检查患者已经死亡，必须熟悉发病诱因和前驱症状。

在围手术期中，临床麻醉医师对于羊水栓塞一定要做到及早诊断，及早治疗。控制呼吸、充分给氧；抗过敏，出现过敏性休克应该应用大剂量皮质激素，常选用氢化可的松等；解除肺动脉高压，可给予氨茶碱、罂粟碱、阿托品、酚妥拉明等；抗休克，包括扩充血容量、纠正酸中毒、适当给予血管活性药物等；防治DIC，尽早使用小剂量肝素，并在给肝素的基础上输新鲜血，并补充纤维蛋白原、血小板悬液及新鲜冰冻血浆等；预防心力衰竭，可用快速洋地黄制剂如西地兰，同时适当使用利尿剂。我们麻醉医师有处理危重病情得天独厚的优势，相信羊水栓塞是可以预防，并且可以积极治疗的。

4. 危重病产妇中的法律问题。

在危重产妇的麻醉处理中，我们常常会碰到一些棘手的法律问题，比如家属不同意签字等，有时候不得不采取非常规措施等。2007年，在北京某医院，产妇李某昏迷，其丈夫肖某却拒绝签字手术，最终导致一尸两命的悲剧震惊全国。医师的职业道德告诉我们，生命权高于所有细枝末节的法律规范。但是现有法律对患者自主选择优先权和生命权孰轻孰重问题并没有细致明确的规定。这就需要我们麻醉医师在处理相关患者时，一定要学会保护自己。在美国或英国，当患者家属以不合理的理由拒绝对患者进行治疗时，医师可以向法院请求裁定，或经管理医疗事务的地方主管机关同意后，为患者实施正当的医疗行为[8]。希望随着我国法律制度的完善，能填补这方面法律条文的空白，为我们广大医务工作者合理行使医疗行为提供法律保障。

三、国外产科麻醉研究进展

由于产科麻醉面临的风险性，美国产科麻醉协会在2010年的年终述评中，将安全性作为主要议题，安全性将是未来产科麻醉的主要关注点[9]。近年来，随着麻醉研究工作的进展，产科麻醉的安全性得到进一步的保障。主要表现在以下几个方面：

1. 超声辅助穿刺技术在产科椎管内麻醉中的应用

超声定位下的外周神经阻滞技术在国外已经逐步成熟和广泛应用于临床。将超声用于妇产科的椎管内麻醉也已经逐步开展。在最近公布的对照研究中[10-11]，超声辅助下的硬膜外穿刺技术较传统的手法定位能更显著地提高穿刺成功率和麻醉效果。该技术特别适用于肥胖、脊柱侧弯等困难穿刺患者。这将为妇产科椎管内麻醉穿刺安全性带来新的飞跃。

2. 硬脊膜穿刺技术（Dural Puncture Epidural, DPE）

与腰硬联合麻醉相比较，DPE采用更细的穿刺针，对机体的损伤更小，起效更快。而且不增加术后头痛发生率[12]。虽然对于该技术还有一定争议，但是它的优势将为产科麻醉带来新的突破。

3. 产科椎管内麻醉中升压药的使用

椎管内麻醉最常见的并发症就是低血压。我们传统使用的升压药是麻黄碱。在ASA2007年的产科指南中已经明确了去氧肾上腺素在产科麻醉中的使用[13]。最近的一项随机双盲临床研究显示，去氧肾上腺素较麻黄碱能更好地升高血压，改善胎儿的酸碱平衡，更适合用于产科麻醉[14]。在产科麻醉中升压药的使用可能需要进一步的商榷。

4. 产科围手术期中抗生素的使用

英国妇女儿童健康咨询委员会的数据显示：因为感染死亡的产妇患者由2003～2005年的0.85／10,000升高至2006～2008年间1.15／10,000[4]。感染已经成为产妇死亡中最直接的因素。因此最近几年，围手术期中的预防性抗生素的使用和时机越来越受到重视。在最近的一项回顾性队列研究中，切皮前预防性使用抗生素能将术后感染率从以前的6.4%降到2.5%[15]。这对我国产科围手术期感染的预防具有一定的借鉴意义。

四、循证求源，建立中国自己的产科麻醉制度

我国的产科麻醉医师，应根据中国具体的国情，循证求源，建立中国自己的合乎国情的产科麻醉制度，降低产科麻醉的死亡率。为产妇提供更加安全和人性化的服务，这是广大妇产科麻醉医师的首要任务。迄今为止，国内关于麻醉领域的循证医学内容相对于其他医学领域来说仍然不多。而在妇产科麻醉领域内，产科特殊性和并发症使产科麻醉的难度和风险明显增加，依靠传统医学的理论及少数医师的经验可能难以圆满完成麻醉治疗任务。而中国和国外医疗现状又有很大区别，这就需要我们结合特有国情，根据循证医学的原理寻找最新最佳的证据指导临床工作。循证医学是终身自我教育和提高的过程。一方面，麻醉医师应使用最新、最佳的证据指导临床实践；另一方面，麻醉医师应该在实践中按循证医学理论开展临床科研工作，进而为循证医学提供高质量的证据。同时，我们应加强妇产科麻醉的专科培训，只有经过严格专科培训的麻醉医师在处理复杂特殊病情时才能做到不慌不乱，冷静果断。只有建立符合国情、合理规范的产科麻醉制度，才能真正提高我国产科麻醉水平，切实保障患者的安全。