炙甘草汤治疗重症心律失常经验

炙甘草汤为《伤寒论》治疗“伤寒脉结代、心动悸”之方。其病机为心阴阳两虚，其具有通阳复脉、滋阴养血功效。方中重用炙甘草补中益气，合人参、大枣补中气、滋化源，气足血生，为复脉之本；生地黄、麦冬、阿胶、麻仁养心阴、补心血，以冲血脉；更佐桂枝、生姜温通心阳。诸药合用，阴生阳长、阴阳并补。炙甘草汤温阳而不燥，补气而不壅，滋阴补血而不腻，阴阳相互配合，气血互相配合，能够补心复脉。^（1）“心动悸”指出了病位在心，是患者由心脏引起的主观不适症状，而不是局限于心悸的感觉。若仅将“脉结代”理解为脉象的不规整，并且由此认为本方证仅符合现代医学的房颤、早搏，就会局限了本方的应用范围。其实“心主血脉”“脉结代”应理解为心脏功能活动失常（包括心律失常）表现而不应再局限于脉律的规整与否，因此，只要善于辨证化裁，适用范围十分宽泛。

1 缓慢心律失常

1．1病毒性心机炎合并病态窦房结综合征

刘某，女，16岁。患者感冒后出现心悸、胸闷、乏力、四肢发凉，并在学校晕厥一次，住院后检查：动态心电图提示：窦性心动过缓，结性逸搏心率最长R—R间期达2.8秒，24小时心搏总数仅为6万余次。心肌酶谱增高。诊断为急性病毒性心肌炎；病态窦房结综合征。因拒绝安装起搏器而采用中西医结合药物治疗。在西药抗病毒、营养心肌治疗的基础上，结合中医辨证治疗，中医诊查示：乏力、四肢凉、面色恍白，舌淡、苔白为阳虚之象，且面白少华、心悸不宁为阴血亏少。治以回阳复脉、养血安神。方用：炙甘草15g 人参9g 桂枝9g 麦冬15 g 生地20 g 阿胶10 g 麻仁10 g 生姜9 g 大枣6枚 制附子15g（先煎）共服21剂，患者自觉症状明显改善，未再次出现晕厥，复查动态心电图：24小时总心搏数9万余次，24小时内大多为窦性心律，少部为结性心律，最长R—R间期1.5秒。病人好转出院，随诊半年未复发。

1．2 冠状动脉粥样硬化性心脏病 房室传导阻滞II度II型

李某，男 65岁。冠状动脉粥样硬化性心脏病病史5年。胸闷气短加重伴乏力。心电图提示：窦性心动过缓55次/分II度II型房室传导阻滞，完全性左束支传导阻滞。主诉胸闷气短而无心悸感觉。患者虽无心动悸感，然胸闷气短实属于患者由于心脏引起的主观不适症状，加之心律不规则之脉象，属炙甘草汤证；又见舌质暗，舌底脉络迂曲紫暗。房室及束支传导阻滞即为心脏脉络为痰瘀互助之结果。重用化痰活血。方用：：炙甘草18g 人参15 g 桂枝15 g 麦冬15 g生地30 g 阿胶10 g 麻仁10 g 生姜10 g 大枣10枚 半夏15 g 枳壳12 g 蒲黄10 g 红花10 g地龙10 g 全蝎6 g 共服10剂。患者自觉胸闷症状改善，仍气短、乏力，原方加黄芪10 g 继服10剂，复诊，自觉症状明显改善，复查心电图：窦性心律，72次/分完全性左束支传导阻滞，无II度II型房室传导阻滞的表现。

2 快速心律失常

2．1 阵发性室上性心动过速

田某，女 41岁。阵发性室上性心动过速病史7年，多次施以物理疗法、静脉注射维拉帕米、心律平等方法，治疗后仍有反复发作，且患者不接受射频消融治疗，近两年发作频繁，稍有劳累、情绪激动即发作，且心悸动明显，不能自止。多梦，脉搏快而弱，律齐，舌红、苔黄。予炙甘草汤加减。处方：炙甘草18 g人参10 g 桂枝1 g 0 麦冬15 g 生地20 g 阿胶10 g 麻仁10 g 生姜10 g 大枣10枚g 黄连10 g竹茹10 g 磁石20 g 门诊连服30剂，数月后来诊诉室上速未再发作，自觉良好。

2．2肺心病合并快速房颤。

姜某 男 70岁。肺源性心脏病史4年。咳嗽、下肢加重一周，伴心慌、口唇发绀收入院。入院时心电图示：快速房颤，心室律130次/分。主诉半年前，于外院诊治时尚未发现房颤。住院相关检查提示：肺纤维化、低氧血诊；听诊示双肺支气管哮鸣音。对症治疗3天，患者咳喘、浮肿均有所好转。但心悸症状未减，听诊仍为房颤律，心室律仍在120次/分左右。常用药物倍他乐克、胺碘酮对该患者均有禁忌。因低氧血症明显，洋地黄又易中毒。患者心动悸、脉结g代属炙甘草汤证无疑。处方：炙甘草18 g 人参15 g 桂枝15 g麦冬20 g生地20 g 阿胶10 g 麻仁10 g 生姜10 g 大枣10枚 炙附子15 g（先煎）茯苓10 g炒白术15 g红花10 g丹参15 g 服6剂。因伴见浮肿、咳嗽，乃阳虚水泛、上凌心肺。故加用炙附子15 g（先煎）茯苓10 g 炒白术15 g取法真武汤义；口唇紫绀为血瘀不行。故佐以红花10 g 丹参15 g ，上方服6剂 自觉心悸、咳喘明显好转，复查心电图：房颤律，心室率80次/分。

3 总结：炙甘草汤虽为心阴阳两虚而设，其方滋阴养血、通脉复阳、平补阴阳。然临床症状多变，心率或快或慢，症状寒热、虚实变化多端，故实际运用中多属变证，仍根据虚实缓急因病施治。然最主要在于深入理解炙甘草证“心动悸、脉结代”是对临床心血管疾病尤其是多种心律失常患者中医病症的高度概括有着实际而重要的意义。正如《伤寒论》所云：“但见一证，便是，不必悉具”，如临床举证所见：同为缓慢性心律失常，需安装起搏器，而患者或阳气衰微，或痰瘀阻络，一者治疗上回阳救急，一者化痰活血通络，辨加减法迥异，辨主方证则同，均获良效；又如所见快速心律失常，从西医的角度分析，二位患者有各自不同的发病原因，临床症状、心电图表现，但经中医辨主证可异病同治，俱用炙甘草汤，再辨热扰心神、阳虚水泛等不同兼证，而“随证治之”故收效显著。现在研究显示炙甘草汤能减慢大鼠右房结自律性活动，降低大鼠室颤的发生率，其作用机制与西药中钙通道阻滞剂相同，这就是炙甘草汤抗心律失常的作用机制。临床研究表明：炙甘草汤及其加减治疗频发房性及室性期前收缩、房颤、窦性心动过数、窦性心动过缓、病态窦房结综合征、冠心病心律失常、病毒性心肌炎伴发心律失常均取得了很好的疗效^（2）

（1） 王绵之，方剂学讲稿。北京：人民卫生出版社，2005，4，296。

（2） 郭继红，抗心律失常中西药与离子通道。北京：人民卫生出版社，2008，6，126。