心肾综合征与心肾衰竭——张训教授谈

本文提供两个不同的概念，心肾综合征与心肾衰竭。前者是指急性失代偿性或难治性心
力衰竭伴有GFR 降低，这种肾功能减退多数是功能性的。心肾衰竭是指同时或先后发生心力
衰竭和器质性肾衰竭，但尚能维持脆弱的平衡。实际上心肾综合征与心肾衰竭是一个疾病谱
的两极，反映疾病的严重程度，但在处理上完全不同。
心肾综合征
急性失代偿心力衰竭常伴有中或重度肾功能障碍，甚或肾衰竭。根据ADHERE 登记资料，
107920 例急性失代偿心力衰竭病人，几乎没有肾功能正常者，血肌酐＞2mg/dl 者占30％。
Ccr 最低者死亡率最高，住院后肾功能的恶化程度更能预示患者的预后。
心力衰竭时水钠潴留，但此时为什么肾脏继续重吸收水和钠，肾脏接受了什么信号？
Schrier 提出了有效循环血容量降低假说。无论是高排（周围血管阻力增加）或低排血量心
力衰竭，均导致动脉循环血容量不足。结果刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）、自
主神经系统、血管加压素（AVP）释放增多。
虽然动脉血容量不足时抑制AVP 释放并刺激利钠肽分泌，但对抗水钠潴留地效果甚微。
RAAS 阻断剂ACEI 和ARB 是治疗心力衰竭的一线药物。许多研究（CONSENSUS，SOLVD）
已证实ACEI 治疗心力衰竭有效，并可改善心肌梗死后左心室收缩功能障碍，逆转左室肥厚。
早期、足量、长期的原则同样适用于治疗心力衰竭，并应与醛固酮抑制剂合用，但需注意防
止高钾血症。
最近研究发现不仅ACEI 有醛固酮逃逸现象，ARB 也同样发生。Schjoedt 等报告63 例高
血压1 型糖尿病和糖尿病肾病病人应用氯沙坦一年后部分病人发生醛固酮逃逸。
RALES 研究表明，ACEI 加安体舒通可使心力衰竭死亡率降低30％。EPHESUS 研究证实，
心肌梗死后心力衰竭患者应用醛固酮特异受体拮抗剂eplerenone，全因死亡率降低16％。
醛固酮拮抗剂的肾保护作用也有益于降低心血管死亡率。
近年来特别关注袢利尿剂活化RAAS 和自主神经系统加重心力衰竭的副作用。袢利尿剂
＞80mg 时全因死亡率增高。
美国克利夫兰医院报告，肌酐清除率越低死亡率越高，住院后肾功能恶化程度更能预示
患者预后。Gotlieb 等对1002 例心肾综合征病人，血肌酐升高0.3mg/dl 者预示死亡的敏感
度为81％，特意度为62％。ADHERE 资料经分类与回归分析后得出，以BUN 43mg/dl、肌酐
2.75mg/dl、收缩压115mmHg 为截断点区分高危和低危病人，极高危和高危病人住院死亡率
分别为20％和13％，中间和低危病人分别为6％和2％。高危和低危的比值比（OR）为12.9。
心肾衰竭
近年来高血压、糖尿病、冠心病的患病率明显增长，由此导致的慢性肾脏病、心血管疾
病和干预并发的造影剂肾病是心、肾科医生面临的重大课题。据统计，西方高血压、高脂血
症和糖尿病并发肾功能障碍者，每百万人口中高达35 万人。
心肾衰竭多由突发的心血管事件或肾毒性药物（造影剂等）或细胞外液丢失打破了原
有的平衡，在慢性肾脏病和慢性心脏病基础上发生急性肾损伤和急性心力衰竭。出现少尿或
无尿，肺水肿，低血钠，高血钾以及严重的心律失常威胁病人生命。
心肾衰竭并发的肺水肿文献中称为泛滥性肺水肿（flood pulmonary edema），因合并有毛细
血管漏、低蛋白血症使肺水肿更严重。我们在短时间内输入大量白蛋白同时用血液滤过脱水
成功地救治了一名此类患者。胺碘酮有引起低钾地报告，值得注意